1、护理教学查房护理教学查房1概要概要 病例汇报 相关知识简析 检查及检验结果 治疗要点 护理问题及护理措施 护理健康宣教2病情介绍病情介绍患者王树林，男，65岁。主因车祸伤后头部、胸部、腹部及骨盆区疼痛6小时，于2016年10月22日23：00收入重症医学科一病区。3病情介绍病情介绍家属诉患者伤后昏迷，苏醒后无恶心、呕吐，无胸闷、呼吸困难，无尿便失禁，急呼兴隆县医院120往诊接回。査CT示1.脑池、脑沟增宽。2.右侧第4、5、6、7、8肋骨及左侧第5、6、7肋骨皮质皱曲。3.左侧骶髂关节分离，耻骨联合分离，左侧髂腰肌、盆壁软组织、盆底软组织、会阴部软组织肿胀。4病情介绍病情介绍考虑患者病情严重而
2、转入我院，急诊给予平卧位，骨盆兜固定，双膝关节床单固定，完善输血前检查(血常规、血型AB型Rh阴性)，以“骨盆骨折”收入重症医学科一病区。神清，躁动，査体：T：36.5 C P：114次/分 R：34次/分 BP：106/64mmHg，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，腹平坦。5病情介绍病情介绍入院诊断为：1.骨盆骨折耻骨联合分离左骶髂关节脱位2.会阴部软组织伤双侧阴囊血肿3.闭合性腹部损伤腹腔积液6病情介绍病情介绍2016-10-23 01：50患者烦躁，SPO2为88%，给予行床旁气管插管，呼吸机辅助呼吸。2016-11-02 12:10在全麻下行左骶髂关节螺钉固定、外固定架固定术。2016
3、-11-04 08：00神清，自动睁眼，麻醉清醒，呼吸循环功能稳定，给予拔除气管插管，面罩雾化吸氧。2016-11-04 20：30呼吸急促，SPO2为91%，给予左侧胸腔闭式引流术，应用无创通气。7病情介绍病情介绍2016-11-7 08：00停无创通气。2016-11-10 09:00 患者病情趋于稳定，转至骨一科。8病情介绍病情介绍患者既往高血压、帕金森及脑梗死病史。血压最高150/100mmHg，口服尼群地平控制血压至130/80mmHg；帕金森病史20余年；一年前患有脑梗死。9相关知识相关知识 骨盆骨折：骨盆骨折：暴力致局部疼痛、肿胀，会阴、腹股沟、腰部出现皮下瘀斑，下肢活动和翻身受
4、限，发生在骶骨，尾骨，髋骨，耻骨，坐骨等部位的骨折10相关知识相关知识病因：病因：多为直接暴力，挤压暴力，高空坠落暴力所致11相关知识相关知识 分类：分类：骨盆边缘撕脱性骨折骶尾骨骨折骨盆环单处骨折骨盆环双处骨折伴有骨盆变形12相关知识相关知识 临床表现：临床表现：1.疼痛剧烈，在搬动或翻身时加重 。伴有局部肿胀，会阴瘀斑 2.局部肿胀压痛畸形及骨盆反常活动 3.下肢短缩畸形 4.功能障碍 5.感觉运动障碍13相关知识相关知识 并发症：并发症：1.腹膜后血肿2.低血容量性休克3.膀胱损伤、直肠损伤4.神经损伤5.腹腔脏器损伤14检验结果检验结果10.242711.24511白细胞计数（*109
5、/L）8.97.216.31110.913.5血红蛋白（g/L）9493124110110131钾（mmol/L）3.613.584.283.773.8乳酸（mmol/L）10.91 PH7.4597.4737.417.4147.428Paco2（mmHg）29.599.337.937.931.5凝血酶原时间（秒）1313.313全血碱剩余（mmol/L）-0.80.50.30.6-1.9-2.4实际碳酸氢根（mmol/L）21.62324.224.52419.815影像学检查影像学检查16影像学检查影像学检查17 CT报告报告 术前CT：1、考虑双肺炎性病变2、双侧胸腔少量积液3、考虑盆腔内
6、及耻骨联合区挫伤伴血肿形成4、腹腔及盆腔积液5、左侧骶髂关节、双侧耻骨联合区分离骨折6、双侧部分肋骨形态欠规则18治疗要点治疗要点 术前 术后19术前术前 重症监护，平卧位，高流量吸氧，骨盆及膝关节床单固定，胸带固定 留置中心静脉置管及桡动脉置管，留置胃管、尿管，给予胃肠减压20术前术前 纠正休克：输入红细胞，血浆，蛋白，术前共输入红细胞26单位，血浆1000ml，蛋白160g。纠正凝血障碍：输入冷沉淀20单位 气管插管，应用呼吸机 维持循环：应用去甲肾上腺素21术前术前镇静镇痛：瑞芬太尼2mg持续泵入，右美托米定400ug持续泵入，丙泊酚0.6持续泵入，间断应用冬眠合剂抗炎：头孢呋辛1.5日
7、三次静脉滴注，入院后三天改为哌拉西林他坐巴坦3.375日四次静脉滴注22术前术前 抑酸：泮托拉唑40mg日二次静脉滴注 化痰：氨溴索30mg日二静脉滴注 保肝：异甘草酸镁200mg日一次静脉滴注，多烯磷脂胆碱694.5mg静脉滴注，还原性谷胱甘肽1.8日一次静注23术后术后 镇静镇痛：瑞芬太尼2mg持续泵入，右美托米定400ug持续泵入，丙泊酚0.6持续泵入 抗炎：哌拉西林他坐巴坦3.375日四次静脉滴注，替考拉宁200mg日一次静脉滴注24术后术后 抑酸：泮托拉唑40mg日二次静脉滴注 化痰：氨溴索15mg日二次静注 保肝：异甘草酸镁200mg日一次静脉滴注，丁二磺酸腺苷蛋氨酸1.0日一次静
8、脉滴注，门冬氨酸鸟氨酸10日一次静脉滴注25术后术后 预防下肢静脉血栓：气压治疗日四次 营养神经：鼠神经生长因子30ug日一次肌注，甲钴胺0.5mg日三次口服，维生素B1 10mg日三次口服 抗凝：术后48小时应用低分子肝素4100单位日一次皮下注射及阿司匹林0.1日一次口服26术后 肠内高营养治疗：术后 一天 胸腔闭式引流：术后第二天 应用无创通气：术后第二天27护理观察护理观察 1、全身情况：神志、生命体征、尿量、皮肤黏膜贫血迹象、皮肤弹性等，必要时监测中心静脉压。2、腹部情况：内出血及麻痹性肠梗阻 3、排尿情况：尿色及有无排尿障碍 4、肛门情况：有无肛门疼痛、出血、有无触痛 5、神经损伤
9、观察 6、牵引治疗期间必须观察牵引效果、病人体位、皮肤情况，预防牵引并发症；长期卧床病人还应加强基础护理，警惕卧床并发症28护理评估护理评估 有发生失血性休克的危险 有组织灌流不足的危险 清理呼吸道无效 疼痛 营养失衡29护理评估护理评估 躯体移动障碍 生活自理缺陷 睡眠形态紊乱 潜在并发症：后腹膜血肿，膀胱及尿道损伤，神经损伤，直肠损伤30护理评估护理评估 知识缺乏 有感染的危险伤口感染、泌尿系感染、肺部感染 有废用综合征的危险31护理评估护理评估 有深静脉血栓的危险 有皮肤完整性受损的危险 焦虑 便秘32护理措施护理措施有发生失血性休克的可能：有发生失血性休克的可能：密切观察生命体征，听取
10、病人主诉，建立静脉通路补充有效循环血量，控制出血 严密监测病人的血压及尿量33护理措施护理措施有组织灌注不足的危险：有组织灌注不足的危险：观察生命体征,神志，尿量，时发现和处理血容量不足 及时按医嘱补液输血 及时止血和处理腹腔内脏器官损伤 注意观察四肢末梢血运34护理措施护理措施清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：及时清理呼吸道分泌物，必要时气管插管35护理措施护理措施气管插管护理：气管插管护理：妥善固定 充分湿化 保持通畅 气囊压力检测 预防感染36护理措施护理措施潜在并发症：潜在并发症：后腹膜血肿 膀胱及尿道损伤 神经损伤 直肠损伤37护理措施护理措施疼痛：疼痛：合理应用镇痛药物镇痛非药物止痛
11、措施，分散注意力 心理护理，尊重并接受病人对疼痛的反应建立良好的护患关系。协助病人取舒适的体位减轻病人的疼痛，为病人创造适宜的环境，避免太嘈杂或寂静。38护理措施护理措施营养失衡：营养失衡：早期禁食水，合理补液 稳定后鼻饲饮食，检测胃潴留 经口进食后，为病人创造良好的就餐环境 鼓励家属提供可口的不油腻的高钙的高营养高蛋白易于咀嚼的食物 进食各种新鲜蔬菜、水果以补充维生素39护理措施护理措施躯体移动障碍：躯体移动障碍：协助病人洗漱进食排泄及个人卫生活动 移动病人躯体时，动作稳准轻，以免加重肢体损伤 告诉病人疾病康复过程，使病人心中有数，增强自理信心，并逐渐增加自理能力 指导和鼓励病人做力所能及的
12、自理活动 指导并协助患者进行功能锻炼40护理措施护理措施生活自理缺陷：生活自理缺陷：协助病人做好生活护理 了解病人生活习惯，尽可能满足日常生活所需41护理措施护理措施睡眠形态紊乱：睡眠形态紊乱：解除紧张的情绪，安抚患者 营造安逸舒适的睡眠环境，促进患者入睡 减轻患者疼痛等不适感42护理措施护理措施知识缺乏：知识缺乏：向病人及家属介绍疾病的相关知识及术前术后的注意事项 经常与患者交流，增加患者对疾病的认知 指导患者进行相应的功能锻炼43护理措施护理措施有感染的危险：有感染的危险：放置引流管，保持引流通畅，防止引流管受压反折扭曲等，减少积血和坏死组织残留。引流液及时倾倒，每日更换引流袋必须无菌操作
13、，防止逆流感染 密切观察患者伤口敷料情况，及时更换 遵医嘱术前术后使用抗生素 医务人员手卫生 预防泌尿系感染，每天两次会阴擦洗 保持室内空气新鲜44护理措施护理措施有废用综合征的危险：有废用综合征的危险：健康教育：说明功能锻炼的重要性。促进舒适：及时阵痛，避免因为疼痛而惧怕锻炼正确指导患者逐渐进行功能锻炼，预防足下垂、膝关节屈曲、挛缩畸形 经常和患者沟通，了解患者的锻炼恢复程度，争取最大限度的恢复现有肢体功能的信心。45护理措施护理措施有深静脉血栓的危险：有深静脉血栓的危险：密切观察生命体征和末梢血晕变化，重视患者主诉，如下肢疼痛肿胀，有紧束感及早发现。根据医嘱使用抗凝药物 给与肌肉按摩，应用
14、气压治疗 术后即可进行股四头肌收缩及踝关节屈伸等功能锻炼 发生深静脉血栓后及时处理，必要时遵医嘱给与溶栓药物46护理措施护理措施有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：病情允许给予定时翻身，避免局部长期受压 翻身避免拖拉等动作，防止皮肤擦伤，避免局部刺激，保持床单元平整清洁干燥 使用压力缓解工具：气垫床、水带、气圈47护理措施护理措施焦虑：焦虑：做好入院宣教 与患者及家属沟通好 做好心理护理48健康教育健康教育一、入院宣教二、ICU患者教育的特殊形式内容三、ICU患者的非语言护理四、专科护理的宣教五、患者病情稳定转科前的健康教育49健康宣教健康宣教 ICU是收治各类重症及多功能系统衰竭
15、患者的转科，以严密的临床监护、分析手段对患者实施集中的加强治疗和护理，从而达到挽救濒死患者，使重症患者转危为安，病情趋于正常稳定的临床效果。50健康宣教健康宣教ICU患者入院时一般属于急性期、病情危重，所以入院介绍教育应安排在初步诊疗后或初步抢救后进行，重点对患者及家属介绍医院及病区的环境，新的人际关系以及有关制度。51健康教育方式健康教育方式 ICU患者教育有别于一般健康教育，教育对象是特殊的群体(病情重、年龄、知识层次各异等)。故教学方法应符合ICU住院病人的需要、期望，在整个教育过程中穿插多种方式进行，以便提高效果。52健康教育方式健康教育方式一、口头讲解：是最基本也是最主要的教育方式，
16、针对患者的病情，讲解疾病过程症状处理、用药、危险因素处理、使用各种监测仪器的目的、注意事项、术前术后的指导、恢复期的锻炼、出院后的不良行为习惯纠正。随着病情发展程度有计划实施，结合日常护理活动进行，如晨夜间、治疗护理时、巡视病房与病人交流时，均可针对执行。53健康教育方式健康教育方式二、提问回答：重视教育信息沟通的双向性。一方面鼓励病人提出问题，由护士予以解答。另一方面选择已讲过的内容进行提问或相互进行讨论，从而加深对讲解内容的认识及理解，从中可评价出患者接受教育后的掌握程度、效果。54健康教育方式健康教育方式对于不能进行语言交流的患者，如气管插管、接受呼吸机辅助治疗等病人，神志清楚，手可以活
17、动的，通过患者的表情、手势、体动、口型可判断他们所要表达的意图，在纸或手上写简单的文字也可以交流。55健康教育方式健康教育方式三、示教模仿：由护士实际进行示范操作等形式进行示教，如：术后卧位、翻身、咳嗽、排痰、手语、早期床上功能训练等。然后让病人演示操作方法，模仿训练。在病人训练时加以纠正和指导，直至掌握为止56健康教育方式健康教育方式四、文字图册阅读：对于有一定文化程度的病人，采取健康教育小册子、宣传卡片、图文像册等书面形式，将教育内容交给患者自己阅读，对于需进行书面教育的患者，护士应给予必要的解释，使患者正确理解标准教育的内容，此方式教育内容全面，又可节省时间，是健康指导的一种好方式。57
18、专科健康教育专科健康教育一、特殊仪器：呼吸机、监护仪、注射泵、气压治疗仪 二、相关管路指导:气管插管、深静脉、动脉、胃管、尿管、胸腔闭式引流管、套管针三、特殊药物指导四、饮食指导五、功能锻炼58功能锻炼功能锻炼扩胸锻炼：骨盆骨折患者长期卧床，肺活量减少，肺呼吸功能障碍，易发生坠积性肺炎。故要指导患者每日行上肢扩胸运动，鼓励患者深呼吸咳嗽咳痰，定时给患者翻身叩背，可有效避免肺部感染。59功能锻炼功能锻炼肠功能训练：对于采用腹带进行包裹式治疗的较轻患者，应指导其进行腹式深呼吸，并做提肛运动，用手在腹部脐周围进行环行按摩，以促进肠蠕动，同时鼓励患者多饮水，多食富含纤维素的蔬菜水果。60功能锻炼功能锻
19、炼排尿排便指导：骨盆骨折急性期时疼痛较明显，患者多不敢排尿排便，放置便盆较困难，可使用护理垫。稳定性骨折每次放便盆时，应指导家属将床头稍摇高，将臀部平托再放置便盆，可减轻患者排便排尿疼痛，且患者易接受。61功能锻炼功能锻炼 下肢功能锻炼：骨盆及下肢制动时，可行踝部锻炼，防止足下垂。疼痛好转1周后，指导患者进行股四头肌锻炼;4一6周拍片若骨盆骨折愈合则行膝关节锻炼；8-12周后行直腿抬高练习；去掉骨盆兜牵引后，可坐起，拄拐站立或行走。62转科前宣教转科前宣教尊敬的*病员同志：您好，在您住院期间，由于您和您的家人与医务人员的共同努力，您的病情已经稳定，我们向您介绍一些健康知识，作为您转科（出院）后指导和参考。63转科前宣教转科前宣教1保持情绪稳定，正确面对疾病带来的不适。2生活有规律，注意劳逸结合，转出（出院）后仍需治疗休息一段时问，根据身体情况进行。适当锻炼，以不感到疲劳为宜。64转科前宣教转科前宣教3.调节饮食结构，促进康复，选择高营养消化维生素丰富的饮食。4.戒烟酒，忌辛辣油腻食物。5.注意防寒保暖，预防呼吸道感染，多做深呼吸，积极咳嗽。65转科前宣教转科前宣教6.所患疾病的保健和功能锻炼。7.坚持治疗，定期复查，如病情变化，及时来医院就医。66讨论讨论1.严重骨盆骨折患者，入院后的急救有哪些注意点？2.长期镇静患者，镇静不佳，该如何应对？6768
