1、胃镜初学体会 -顾益1特殊病例常识操作2D-down大旋钮向上推方向调节为向下U up 大旋钮向下推方向调节为向上Rright小旋钮向上推方向调节为向右L left 小旋钮向下推方向调节为向左左图D、R的位置是镜前端自然弯曲的状态3吸引轻按为注气重按为冲洗镜面4右旋镜身，方向调节为向右，反之，则向左在胃镜操作过程中，我们较少运用到小旋钮的操作，当镜身前端弯曲的情况下，我们可以通过旋转镜身来达到左右调节的目的。当镜身前端处于垂直的状态，旋转镜身，并不能调节左右方向，这时，视野表现为顺时针或者逆时针的旋转。整个胃镜操作过程中，一般来说只有在食管中，镜身前端处于垂直的状态。胃镜旋转镜身 一般通过旋转
2、操作部完成。我们所看到的视野，永远是以镜头为中心。5持镜6 正确的持境方法与良好的手感很重要。一般我们将左手置于胸前，左手持内镜的操作部，保持操作部直立状态，以虎口及腕部的力量撑住内镜，仅以左手无名指及小指持握内镜操作部，不要抓持过紧，抓持过紧会影响操作的灵活性；以左手的拇指和中指及无名指调节大小旋钮，两指配合保持旋钮的稳定性，以防止图像晃动而影响观察。右手持软管部，控制内镜的进退，同时可以辅助旋转镜身，当左手旋转操作部时，右手不可握持过紧，过紧的情况，相当于镜身被右手固定，旋转的力量无法传达到镜端导致镜身前端无法旋转。个人认为：操作部与主机连接的部分，我们通常放于左手内侧，可起到固定的作用;
3、当放在外侧的时候，我们能够更灵活的调节到小旋钮。供参考。7 熟悉了这些常识，当带教老师让我们第一次进境的时候，首先尽量让自己的心情平静下来，这个时候不用想着第一次操作能够完成整个胃镜的操作。实际上，在我们第一次进境能够较为顺利的进喉，已经是不小的胜利。在进境之前，我们仍有不少事情：1.熟悉当前病人的病史，很简单也很重要。2.使病人处于一个正确的体位，尤其是头、颈位置关系。不正确的姿势会给你进喉带来困难。3.接下来，我们还是要说那些不断重复确必须的话。“有没有假牙”、“皮带松开”、“嘴张开，咬紧牙垫”，“镜子插进喉的过程是最难受的，你一定要坚持、配合下”、“口水都顺着留到这个弯盘里面，不要咽进去
4、”、“眼睛睁开，看着前面，用8 鼻子呼吸”。尽管如此，仍然会有相当一部分的人反应敏感，我们可以经常看到这种人，他或者她从走进内镜室就在不停的作呕。这个时候我们的神经也变得敏感起来：“哇，这人让我做的话，心里真没底啊，还是让带教老师来做。”对于我们这样的初学者，这确实是个不错的选择。4.好了，这些事情做完，我们可以拿起胃镜了。正确的持境方法很重要。进喉的方法每个人会有所不同。这个也是我们遇到的第一道难关，也许我们在已经能够相对熟练地完成一例胃镜操作时，你还是不确定你下一次能否顺利进喉。9 首先我们来看段视频10熟悉一下上消化道的解剖结构11熟悉上消化道的解剖关系之后，于初学者来说，没有必要在初学
5、胃镜的阶段去考虑镜身的扭转与实际解剖位置之间联系。而是不断强化这样的概念：视野下所见各解剖结构之间的相对位置关系，不同形态的黏膜代表不同的部位。因为我们在胃镜操作过程中方向调节也是以我们视野所见为标准。以左侧卧位为例：实际解剖位置方向与视野下所见是相反的。并且病人变换体位之后，上述对比位置关系也相应产生变化。12我们以左侧梨状隐窝为进镜方向，但是并不是真正的进入梨状窝，只是内镜稍向杓状会厌襞的左侧缘倾斜即可(指向杓状会厌襞中的小角软骨与楔状软骨之间的楔结节)，内镜前端部最终抵住的部位是楔结节，然后稍稍右旋的同时推进内镜就可以很容易的进入食管。下面是进喉次序：13会咽会咽气管气管左梨状窝左梨状窝
6、大旋钮向下打（镜身前端弯大约至大旋钮向下打（镜身前端弯大约至9090），大约抵达会厌。然后大旋钮），大约抵达会厌。然后大旋钮向上打（取直），绕过会厌。向上打（取直），绕过会厌。通常进入左侧梨状窝稍偏右，轻轻抵住，通常进入左侧梨状窝稍偏右，轻轻抵住，稍右旋境身，滑入食管。稍右旋境身，滑入食管。切不可使用暴力进喉！误入气管尽快退出内镜！14 进入食管后，只要对方向的调整有一定的能力便能顺利到达贲门。进境的过程中尽量使镜头方向处于正中方向，以便更好地观察及采集高质量图片。在镜头在晃动的时候是很难采集到清晰图像的。镜头贴壁，光线被挡，视野黯淡镜头贴壁，光线被挡，视野黯淡努力拍出这样的图片努力拍出这样的
7、图片血管纹理血管纹理齿状线齿状线白色颗粒样白色颗粒样增生增生15 过贲门，过胃体，进入胃窦。如进喉一般，在胃底打转会是一个难关。对于我们这样的新手，一般来说，在胃体被注气打开的情况下，明显更容易发现胃体腔，到达胃窦，避免在胃底打转，减少操作时间。我们可以在内镜通过食管的过程中持续注气，这样我们会发现在通过贲门后看到整个胃体都已经被打开，接下来的操作会简单很多。然而过量注气对于病人来说是一种增加痛苦的操作，这个时候病人会腹胀、恶心，反应更加剧烈。所有说我们在能够少注气的情况下便能到达胃窦的话，那么请尽量少注气。16寻腔进境：进境的同时左旋，进入胃体。胃体已经被注气打开，我们很容易看到胃体腔。胃体
8、没有的打开的情况：内镜左旋过贲门后，腔一般在视野右上方。这个时候我们右旋、大旋钮向下，可以看到胃腔；或者看到黏液湖，顺着黏液湖走。黏液湖的方向往往与胃体腔一致。在黏液湖量较多的情况，视野会很差。这个时候我们就在黏液湖中穿过，会发现：“咦，已经到胃窦了”17幽门紧闭幽门紧闭开闭正常开闭正常各异的幽门，对于我们新手来说，难度差别很大。18 进入胃窦，万里长征完成了一半。遇到牛角胃时，幽门、胃窦和胃体几乎在同一直线，进境容易。然而胃下垂的患者，胃往往呈现鱼钩状，这时我们经常遇到这样的情况：看到胃窦却找不到幽门。可以尝试这样的操作方法：大旋钮向下，同时推入内镜（推境可能稍带有阻力，继续推境），很快幽门
9、便暴露出来。我们称这样的幽门“长在天花板上”（进镜时有可能会看到幽门逐渐远离视野，但是继续进镜就可以进入幽门）通过幽门，进入十二指肠球部，这是第三道坎。1.对于持续开放的幽门及胃窦的蠕动相对平静的情况，进境简单。2.若是幽门关闭或又病人反应剧烈，幽门晃动明显，进幽门，对于我们这样新手来说绝对是高难活。19 下面的方法可供参考：要领：跟住幽门 1.可以让病人尽可能的平静呼吸，尤其当内镜抵在幽门口时，即使病人头部轻微的晃动，都能明显的传达到镜端，引起晃动。2.将幽门口摆视野中央，逐渐贴近，轻轻触碰幽门前区黏膜，这样镜端的晃动会缓解许多。3.别忘了我们还是新手，当我们已经将镜端贴近紧闭的幽门口时，经
10、常会有偏差。这个时候我们要清楚的知道：当前幽门口与镜端的相对位置关系即偏差的方向。例如：我们估计幽门口在视野的右方可能还要偏上些的位置。那我们可以慢慢地右旋，慢慢的往下打些大旋钮。好的，我看到幽门口在视野了，但是幽门口还是紧闭，无法进入球部。不要紧，努力将幽门口维持在我们的视野中，推镜，慢慢地，可以看到幽门口张开。（刺激其植物神经使其以为有食物到来而舒张幽门，幽门口自然张开)20 4.在等待幽门口开放的过程中，由于病人胃蠕动、恶心等反应，视野会有晃动。这是我们要及时的做到镜端跟着晃动的方向走。5.突破紧闭的幽门，进入球部，我们悬着的心放了下来。注意：在突破幽门的瞬间，会有“落空感”，镜端会快速
11、进入球部，我们要“刹住车”，防止镜身与球部黏膜的擦伤。作为初学者：遇到难度较大的幽门，往往要反复尝试。这时我们需要把所有的注意力放到这上面来。21 上角上角进入球部的瞬间，常常会有“落空感”，镜端会顶到球部黏膜，视野表现为一片红。这时，稍注气+退境，可以将视野暴露至图所示。接着采集图像，观察球部各个方向的黏膜。球部是溃疡好发部位之一。尤其看到球部黏膜水肿、充血的情况下，高度怀疑球部溃疡的存在。我们要仔细寻找溃疡。如果说这个时候自己对镜子的把握能力还有所欠缺，可以让上级医生接手，绝对不要勉强进境。进入降部的方法：1.到达上角位置。2.右旋镜身（通常需要旋转将近90）+大旋钮向下（将近打到底），之
12、后通常需要再将镜身右旋，即进入降部。这只是大体的操作方法。细节需要慢慢体会。禁止未达球部上角便开始尝试进入降部，易导致穿孔！22环形皱襞环形皱襞纵行皱襞纵行皱襞乳头乳头一般来说，到达降部后，我们开始退境观察。最远可达空场上端。乳头位置往往在侧面，不易观察。一般用十二指肠镜观察乳头。在胃镜下可以用活检钳推动(蓝色箭头所示)，暴露正面观肠壁黏膜不同于胃黏膜，薄是其特点。我们尽量避免在球部活检，以防穿孔等意外发生。必须要活检时，取尽量小的组织，避免所取组织过深过大。进入降部的过程，一般我们能看到黏膜滑动，提示即将进入降部。禁止在视野黏膜固定不动或者阻力逐渐变大的情况下强行尝试进入降部！请退镜，重新找
13、到上角位置，再次进境。23退境：球部可以在进入降部之后退镜观察。观察要避免盲区。通常要能够将镜头停留在幽门口的位置，以便更好的观察球壁各个方向及采集高质量的图像。但是这个时候，稍有不慎镜端就会脱出，还得二次进镜。对于球腔水肿、变形、狭窄、溃疡的患者，尽量减少反复进境的次数，避免损伤、穿孔的发生24观察胃窦：退境至胃窦、胃体交界的部位，可观察全貌。调节大小旋钮、左右旋操作部，观察四壁。小弯小弯-up-up后壁后壁-右旋右旋前壁前壁-左旋左旋大弯大弯-downdown幽门前区幽门前区25观察胃角：1.先打气，将胃体充开。充气不良的胃体腔较难实现反转观察。2.在幽门前区或大旋钮向下打直至打到底（反转
14、）同时送镜观察胃角。或是在胃窦体交界反转观察，通常不需要送镜。3.呈牛角胃时，胃角不明显；反转难以观察胃角，可尝试正镜观察。反转反转正镜观察正镜观察倒镜即反转观察倒镜即反转观察26胃底、贲门观察（充气不良的情况）：在观察完胃角后，镜端在小弯侧，往往无法直接提拉胃镜。这时左旋镜身直至暴露腔。寻腔提拉胃镜，此过程中多数要穿过胃底、胃体黏液湖。当视野进入黏液湖时，缓慢提拉胃镜，直至穿过黏液湖，暴露胃底。稍退境，暴露镜身（作为参照物），采集图像。右旋镜身，观察贲门、胃底穹窿部。27注意点：倒镜观察需提拉胃镜，左旋绕过胃角，幅度往往很大（一般要旋至大弯侧或是操作部放平）。在黏液湖中，尽管视野不清，但是可
15、以放心大胆提拉。拉出黏液湖时，一般已经到达胃底。病人反应剧烈时，胃体腔气体被呕出，胃体打开不良，要寻腔进镜，避免无视野强行提拉胃镜，导致黏膜损伤。每个人胃体长度不一，缓慢提拉胃镜，一但过分提拉误进食管（看到偏白色黏膜），迅速推镜退出食管。这种情况在病人有反应剧烈、贲门口松弛、食管裂孔疝等情况容易发生。万一发生嵌顿，请上级医师接手。勿强行进退、旋转内镜。胃底黏液湖大量并影响采集图像时，可吸引黏液。“右旋”一般比“左旋”更易观察胃底、镜身、胃底穹窿部及采集 图像。28吸引：吸引孔道在我们视野的下方，吸引时可将视野放在黏液湖上方。最好使镜身平行于液面，即视野中一半是黏液湖一半是胃腔（即能够看到液气平
16、面）；黏液较稠、血性液体吸引时，同时按注水、注气按钮，可以防止孔道堵塞，也可以避免胃体腔内气体过量吸出。尤其当视野下方出现红色视野，多半已经吸引到黏膜，尽量避免长时间吸引黏膜引起损伤。另可采用点吸的方法。29黄色瘤黄色瘤大弯侧大弯侧小弯侧小弯侧后壁后壁前壁前壁小弯侧小弯侧大弯侧大弯侧后壁后壁前壁前壁反转观察时，视野下方为小弯侧，上方为大弯侧，左侧为后壁，右侧为前壁，但是在倒镜的过程中往往伴有内镜的旋转，因此四壁的方向会跟着旋转而改变。旋转操作部仍然不够到位时，可以右手辅助旋转。观察完胃底后，推境+旋转可以在倒镜的状态观察胃体，尤其是小弯侧的观察比正镜观察更有优势。30胃体胃体胃角胃角胃窦胃窦胃
17、体胃体胃角胃角胃窦胃窦通常观察完胃体，继续推境至窦体交界部分，稍松开大旋钮+稍右旋转操作部，可直接进入胃窦。遇到牛角胃，因为胃体和胃窦之间几乎成一直线，没有形成较大的角度，这时候通常需要将大旋钮完全松开+稍退境暴露腔，再进入胃窦。牛角胃的情况倒镜观察也较困难。31活检:活检技术好坏往往能显示操作者的水平高低。多练习。尽量在许可的情况下练习定点活检。尽量避免在血管丰富处活检。如：食管、贲门、胃底、毛细血管扩张处、深溃疡面，以及十二指肠（肠壁很薄，易穿孔）、凝血障碍患者，如服用阿司匹林等。如怀疑肿瘤的病灶，尽量提高阳性率。在胃体内，胃窦大弯侧处于最高点。活检时我们由低到高逐点取，如：胃角溃疡按1、
18、2、3、4逐点取。假如在先取4位置后，4位置出血，血液覆盖溃疡面，影响接下来的活检。取“交界处”活检。如取溃疡面易导致出血及取到组织为坏死物32退境：由胃窦退出至胃体的过程，视野经常会被胃角挡住，需要大旋钮down，即向下调方向。将视野放在中央，边退边观察四壁。皱襞之间也可能藏有病变，充气充分打开胃体皱襞，可以清楚观察但会增加病人不适。观察完胃体退入食管前将胃体气体吸出，以免引起患者不适。不当的过量注气，气体进入小肠，引起患者长时间的腹胀不适。特别留意观察贲门口、食管上端这些进境时不易观察到的部位食管上段黏膜檫伤、尤其是咽喉部的损伤，初学者经常会遇到，予适当处理。33完成一例胃镜检查后，仍需要
19、尽可能早的熟练大小旋钮的使用、方向的调节。我们可以在空闲的时候借来胃镜接上主机进行练习。总结、体会，请教老师、改进。34特殊病例351.克罗恩病伴十二指肠降部狭窄溃疡球部见数个火山口样溃疡。降部肠腔狭窄、假息肉形成以及卵石征，可选用内镜下放置支架治疗36 克罗恩病在整个胃肠道的任何部位均可发生，但好发于末端回肠和右半结肠。以腹痛、腹泻、肠梗阻为主要症状，且有发热、营养障碍等肠外表现。病程多迁延，常有反复，不易根治。病因尚未明，可能为多种致病因素的综合作用，与免疫异常、感染和遗传因素似较有关 40%以上病例有程度不等的肠梗阻，且可反复发生。372.降部憩室降部巨大憩室形成38消化道憩室是胃肠道壁
20、局部向外膨出形成囊状的突出。可以发生于胃肠道的任何部位，其中以十二指肠降部最为多见，其次为食管和小肠。根据憩室壁的结构不同，分为真性和假性两种。真性憩室为胃肠壁的粘膜、肌层和浆膜均膨出，而假性憩室只有粘膜和浆膜膨出。393.胃底间质瘤胃底巨大间质瘤表面溃疡形成40胃肠间质瘤的定义为主要发生于消化管道含有梭形细胞、非普通型上皮样细胞或含有两种细胞并显示CD117活性的间叶细胞瘤。医治的方法,首选是手术切除,切除后，肿瘤复发的几率非常大，长的也快。这种肿瘤对放、化疗均不敏感 414.贲门口占位（Ca？）伴梗阻胃体增生性质待定（Ca?淋巴瘤？）皮革胃？贲门口隆起浸润性病灶，贲门狭窄，内镜通过困难胃底
21、黏膜粗糙、颗粒感，糜烂42胃体四壁僵硬、卵石样增生，质硬（病理示低级别上皮内肿瘤）43醋酸染色黏膜粗糙不平，颗粒样增生醋酸染色后，对比明显445.蛔虫钻入十二指肠乳头（圈套器取出）45该病例取自网络，网友意见：一般活体的蛔虫，一部分在胆道的，不建议用圈套器之类的硬拉，万一，断了，处理就比较麻烦。我个人建议，先给患者喝50毫升的米醋，使虫体自动退出胆道，再用圈套器取出比较安全。或者，当虫体不在蠕动的时候，才采取取出比较合理。一是避免损伤乳头及胆道，二是避免断后，残端在胆道引起炎症。（至于，什么时候取，可以在B超的监控下，看它的活动度）466.西瓜胃（胃窦毛细血管扩张症）患者主要症状：反复黑便，进
22、行性贫血。可用氩离子凝固术治疗胃窦毛细血管扩张症 47胃窦血管扩张症：胃窦血管扩张症：1984年由Jabbari 首次报道，内镜表现为扩张的血管呈红色条纹状沿黏膜皱襞顶部向幽门集中，即条状胃窦血管扩张因其外观类似西瓜皮上的条纹，故也称西瓜胃。同年，Lee 等报道了点状胃窦血管扩张内镜表现为扩张的血管是大小一致的红点，弥漫性分布于胃窦部。临床主要表现为长期消化道隐性出血，大便潜血试验持续阳性，失血量多者每天可达100200ml，可伴有黑便和呕血，病程可长达数年至数十年。由于长期消化道失血，患者均有严重的缺铁性贫血，血红蛋白低于70g/L 者相当多见。内镜治疗或外科胃窦切除为主要治疗手段。48补充
23、：1.如何观察球降交接部？十二指肠降段的操作就是一个矛盾运动就是“欲进则退，欲退先进”，说的详细一点就是，我们进入十二指肠降段的时候，是UP加上右旋后退镜身来实现的，镜身在取直的过程中伸向远方，进入降段的远端，这时候我们的镜子是有一定的后拉的力量的，十二指肠降段的近端也在一定程度上被向后勾拉；这时候如果想要看得很清楚的退出来十二指肠的降段，你就先必须将镜身与十二指肠降段之间所形成的这个弹性的力量消除掉，在没有这样的外力的情况下你才有可能自如的、按照自己的意愿退出来，而不会突然间弹到球部或者是胃窦部，方法就是在观察到十二指肠降段最远端后，在想要向后退镜子的时候先向前稍微送一点镜子送的距离不要太大
24、，感觉到自己的手上没有外力的时候，就可以边调整旋钮使腔位于正中，一边慢慢的向后退镜子，就会很容易的看清楚十二指肠降部的情况下退镜了492.盲区及易遗漏的部位三个不容易观察到的部位：食管入口、贲门、球降交界；三个容易被挡住的部位：大弯皱襞间、粘液湖下面、胃底小弯镜身后；三个容易漏诊的部位：十二指肠降段内侧壁、底体交界后壁、胃体后壁。关于粘膜交界的问题：两种不同的粘膜的交界部位是早癌的好发部位，需要特别注意，这些部位依次有：齿状线胃底贲门腺与食管交界的地方，也是胃粘膜的柱状上皮和食管的鳞状上皮的交界部位；胃体小弯靠近胃角处胃窦腺与胃底贲门腺交界的地方,这里也是溃疡的好发部位，随着年龄的增大此分界线会逐渐上移；幽门部胃窦腺与十二指肠腺交界地方。50谢 谢！不足之处，敬请指正51
