1、便秘便秘:全球的观点全球的观点 2011年年11月月世界胃肠组织全球指南世界胃肠组织全球指南World Gastroenterology OrganisationGlobal Guardian of Digestive Health.Serving the World.历史、规模历史、规模1935超过50000名个人会员1935年由比利时外科医师Georges Brohe成立 110个国家胃肠病学会2007110500002007年改名WGO适用于全球的角度适用于全球的角度撰写撰写英文英文中文中文法文法文西班牙文西班牙文葡萄牙文葡萄牙文俄文俄文多种语言版本指南多种语言版本指南相关指南相关指南
2、急性腹泻 结直肠癌筛查 便秘-级联化流程(更新)内镜消毒(更新)食管静脉曲张 发展中国家幽门螺旋菌感染(更新)乙型肝炎 肝细胞癌:全球观点 炎症性肠病:全球观点 肠易激综合征:全球观点 肥胖 内镜室的放射防护 无症状胆石症 乳糜泻 憩室性疾病 吞咽困难 吸收不良 急性病毒性肝炎的处理 类圆形虫病的处理 针刺伤和意外血暴露 骨质疏松 益生菌和益生元WGO在全球设立了多个培训中心在全球设立了多个培训中心世界胃肠组织全球指南 便秘便秘:全球的观点全球的观点 2010年 11月杜颖 译 戴宁 审校 浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化科（310016）便秘是一种世界性的常见病和慢性病 在大多数患者中，并不
3、威胁生命或导致衰弱 在初级医疗中通过经济有效的方法可以控制症状 本指南关注于成年患者，并不特别讨论儿童或者特殊的患者群体（比如有脊柱损伤的患者）级联化流程级联化流程 一种资源敏感的方法一种资源敏感的方法 金标准的方法仅在某些国家和地区可行，在这些国家和地区中，所有诊断和治疗各种类型便秘的方法均可及。级联化流程：一组用于处理疾病和风险的分等级的诊断、治疗和处理选择，分级的依据是可及的资源。西方人群便秘流行病学西方人群便秘流行病学v基于各种不同的因素基于各种不同的因素诊断定义、人口统计学因素、人群取样诊断定义、人口统计学因素、人群取样调调查统计得出数据查统计得出数据 1%20%20%50%A.西方
4、人群便秘发病率低值B.西方人群便秘发病率高值C.居住于社区的老年人D.居住于医疗机构的老年人便秘的危险因素便秘的危险因素体力运动和高纤维膳食可能是保护性的，以下的因素可能增加便秘的风险(相互之间的联系可能并非病因性的)：年龄（但是便秘并非正常衰老的生理结局）年龄（但是便秘并非正常衰老的生理结局）抑郁抑郁 不运动不运动 低卡路里的摄入低卡路里的摄入 低收入和低教育水平低收入和低教育水平 服用药物的数量服用药物的数量（独立的副作用）独立的副作用）身体或性虐待身体或性虐待 女性女性在女性中，自诉便秘的患病率较高在女性中，自诉便秘的患病率较高 可能的病因和便秘相关的疾病可能的病因和便秘相关的疾病 结直
5、肠肿瘤 憩室 狭窄 肿瘤或其他外压性疾病 严重的直肠膨出 巨结肠 术后异常 肛裂 慢性肾病 脱水 糖尿病 重金属中毒 高钙血症 高镁血症 甲状旁腺功能亢进 低钾血症 低镁血症 甲状腺功能减退 多发性内分泌肿瘤II 卟啉病 尿毒症 肠易激综合征 脓肿 肛裂 瘘管 痔 肛提肌综合征 巨结肠 痉挛性肛门直肠痛 直肠脱垂 直肠膨出 肠扭转机械梗阻机械梗阻内分泌内分泌/代谢性疾病代谢性疾病胃肠道疾病和胃肠道疾病和 局局部疼痛性疾病部疼痛性疾病可能的病因和便秘相关的疾病可能的病因和便秘相关的疾病 自主神经病 脑血管疾病 认知损害/痴呆 抑郁 多发性硬化 帕金森病 脊髓疾病神经性疾病神经性疾病/神经病神经病
6、 淀粉样变性 皮肌炎 硬皮病 系统性硬化肌肉疾病肌肉疾病 节食 脱水 低纤维 厌食，痴呆，抑郁膳食膳食 心脏疾病 退行性关节病 不活动其它其它 与便秘相关的药物与便秘相关的药物 抗抑郁药 抗癫痫药 抗组胺药 抗帕金森药 抗精神病药 解痉药 钙通道阻滞剂 利尿药 单胺氧化酶抑制剂 阿片类药 拟交感神经药 三环类抗抑郁药处方药处方药 抗酸药(包含铝，镁)止泻药 钙和铁补充剂 非甾体类消炎药非处方药非处方药定义定义功能性便秘通常的定义是以持续性排便困难或排便有不尽感和/或排便次数减少(每 3-4 天 1 次或更少)为特征的疾病，没有报警症状或继发病因功能性便秘功能性便秘存在问题存在问题医学定义的不同
7、和陈述症状的差异使得提供可信流行病学数据很困难功能性便秘定义及相关存在的问题功能性便秘定义及相关存在的问题功能性便秘的病理生理学功能性便秘的病理生理学病理生理亚型病理生理亚型主要特点，无报警症状或继发病因主要特点，无报警症状或继发病因1.慢传输型便秘(STC)结肠无力 结肠过度活动 2.排便障碍 3.便秘型肠易激综合征(IBS)结肠粪便慢传输的原因：结肠活动的减弱 不协调结肠运动的增强 结肠传输可能是正常或者延缓的，但是将粪便排出直肠是不足的/困难的 腹痛，腹胀，排便习惯的改变 可能与1或 2同时存在 2个数字、个数字、1个重点个重点英国 2006 年一年全科医生开出的通便药处方超过一千三百万
8、美国每年因便秘就诊的人次就高达七百万对消化专科医生而言，重点是要识别可能获益于专科诊断和治疗的患者，从而更有效地使用医疗资源700万万1300万万重点重点便秘诊断的统一标准便秘诊断的统一标准 罗马罗马III标准标准一般标准 在6个月内至少有3个月有症状 至少四分之一的排便符合特定标准 炎症性肠病(IBD)诊断依据不足 无排便，或极少有稀便 特定标准：符合两项或更多 排便费力感 干球状便或硬便 排便不尽感 肛门直肠堵塞感或梗阻感 手法或手指辅助排便 每周排便少于3次患者评估患者评估 粪便性状。对于评估结肠传输功能而言，它是一个比排便频率更好的指标 患者对便秘症状的描述 现在和既往通便药的使用；频
9、率和剂量 目前的情况，病史，近期的手术，精神疾病 患者的生活方式，膳食纤维和水的摄入量 使用栓剂或灌肠，或其他药物（处方药或非处方药）体格检查 如果存在适应证：血化验生化全套，全血细胞计数，钙，葡萄糖和甲状腺功能Bristol 粪便形态分型粪便形态分型1 型型 2 型型 3 型型 4 型型 5 型型 6 型型 7 型型 分散的硬便，似坚果（分散的硬便，似坚果（很难排出）很难排出）腊肠形但是块状腊肠形但是块状 像腊肠，表面有裂缝像腊肠，表面有裂缝 像腊肠或蛇，光滑和柔软像腊肠或蛇，光滑和柔软 软团状，有清晰的边缘（软团状，有清晰的边缘（容易排出容易排出）松散状，边缘不规则，稀糊便松散状，边缘不规
10、则，稀糊便 水样，没有固状物（完全液态）水样，没有固状物（完全液态）便秘的报警症状便秘的报警症状报警症状和情况 大便粗细的改变 大便潜血阳性 缺铁性贫血 梗阻性症状 患者 50 岁，既往未行直肠癌筛查 近期开始的便秘 直肠出血 直肠脱垂 体重减轻 推荐检查：结肠镜结肠镜筛选检查的适应证筛选检查的适应证对有 严重慢性便秘严重慢性便秘或者报警症状报警症状的患者，有指征进行实验室、影像学或内镜以及功能检查结肠传输试验结肠传输试验 结肠传输试验主要用于结肠传输性运动缓慢所致便秘的研究及协助制定治疗方案。方法：受试者自检查前3天起禁服泻剂及其他影响肠功能的药物及食物的基础上，于自然排便后进行。检查当日早
11、餐后服含有20粒不透x线的标志物胶囊1颗，于服标志物后第72h、120h摄腹部平片。诊断标准：临床上多将72h排出标记物80及以上者(剩余数4粒)列为正常。肛门直肠测压肛门直肠测压 肛门直肠测压技术是通过测压的方法，了解、量化和评估肛管、直肠自制排便的功能。方法：嘱受试者左侧屈膝卧位，将前端附有刺激球囊的测压导管通过肛门插入直肠内10cm，向外缓慢牵拉至近侧压力传感器距肛缘6cm处，停 210min使受试者充分放松，测定直肠基础压力，并逐步测定肛门括约肌功能、直肠感觉功能和直肠排空功能。气囊逼出试验气囊逼出试验 球囊逼出试验是对直肠排便功能的一项辅助检查，临床多用其鉴别是出口处梗阻，还是排便失
12、禁。对判断盆底肌、外括约肌反常收缩及直肠感觉功能下降有重要的参考意义。方法：将球囊导管浸水润滑后插入受试者直肠壶腹部，向球囊内分次注入37温水50ml、100ml、150ml、200ml，注水时间10s。嘱其做排便动作将球囊逼出，同时用秒表记时至排出时间。注水量50ml，球囊逼出时间5 mi n者为阳性。慢性便秘的生理检查比较慢性便秘的生理检查比较 检测试验检测试验优点优点缺点缺点 评价评价 使用不透射线的标记物进行结肠传输试验评估是否存在结肠传输过慢,正常或过快;不昂贵,而且广泛可及方法不一致,有效性被质疑可根据病理生理亚型对患者进行分类肛门直肠测压识别排便障碍,直肠低敏感性,直肠高敏感性,
13、顺应性受损,Hirschsprung病 缺乏标准化可用于明确Hirschsprung病,排便障碍,和直肠低敏感性或高敏感性的诊断 气囊排出试验简单,不昂贵,床边评估患者排出模拟粪便的能力,明确排便障碍 缺乏标准化正常气囊排出试验无法排除协同障碍;应该结合其他的肛门直肠测试检测传输功能检测传输功能5天标记物潴留试验天标记物潴留试验 5天标记物潴留试验是一种衡量结肠传输的简单方法。一次性摄入标记物，然后在120小时后拍摄腹部平片计数潴留的标记物。如果大于20%的标记物潴留在结肠，提示传输延缓。标记物聚集在远端提示排便障碍。基于临床评估的便秘类型基于临床评估的便秘类型 便秘类型便秘类型典型表现典型表
14、现正常传输型便秘(便秘型 IBS)患者病史，体格检查无病理发现 腹痛和腹胀 排便不尽感 慢传输型便秘 结肠慢传输 正常的盆底功能 排便障碍 延长的/过度的排便费力 解软便时仍有排便困难 患者使用会阴/阴道压力辅助排便 手法辅助排便 高括约肌基础压力（肛门直肠测压）特发性/器质性/继发性便秘 已知的药物副作用，药物诱发 已被证实的机械梗阻 代谢性障碍 异常的血化验结果 重症和难治性便秘检查的级联化流程重症和难治性便秘检查的级联化流程充足的资源充足的资源有限的资源有限的资源1.病史和全身体格检查 2.肛门直肠检查，1周排便习惯日记卡 3.使用不透射线标记物的传输试验 4.气囊排出试验中等的资源中等
15、的资源1.病史和全身的体格检查 2.肛门直肠检查，1周排便习惯日记卡 3.使用不透射线标记物的传输试验 4.气囊排出试验或排便造影1.病史和全身的体格检查 2.肛门直肠检查，1周排便习惯日记卡 3.使用不透射线标记物的传输试验 4.排便造影或磁共振直肠排粪造影 5.肛门直肠测压 6.括约肌肌电图(EMG)33便秘的常规处理便秘的常规处理 纤维素，镁乳剂 添加乳果糖/PEG 添加比沙可啶/匹可硫酸钠 按需调整药物 标准的血化验和结肠解剖结构评估，排除器质性病因；处理导致便秘的潜在疾病 大多数患者的临床评估正常/阴性，可能符合便秘型 IBS的诊断标准。这些病人可能获益于纤维素和/或渗透性泻药的治疗
16、 使用不透射线标记物检查明确 STC 使用肛门直肠测压和气囊排出试验排除排便障碍 使用排粪造影评估解剖异常 纤维素，镁乳剂，比沙可啶/匹可硫酸钠 普芦卡必利，鲁比前列酮 如果没有改善，添加乳果糖/PEG 在难治性便秘中，一些经过严格挑选的患者可能获益于手术 IBS，肠易激综合征；PEG，聚乙二醇；STC，慢传输型便秘一一二二三三四四六六五五Step 1Step 2Step 3刺激性泻药，灌肠药和促动力药物添加渗透性泻药，新药鲁比前列酮和普卡必利生活方式和膳食的改变，推荐逐渐增加纤维素和水分的摄入便秘的对症治疗便秘的对症治疗膳食和补充剂膳食和补充剂 每天摄入膳食纤维每天摄入膳食纤维 25g 每天
17、至少喝水每天至少喝水 1.5-2.0 L目前没有证据支持膳食和生活方式的改善对老年人便秘有效对于有结肠扩张的患者，应避免使用纤维素补充剂药物治疗药物治疗促动力药物(比如，5-HT 受体激动剂普芦卡必利)可用于便秘型IBS排便障碍对标准的口服通便药治疗反应较差。如果在便秘中排便障碍起重要作用，则可以考虑生物反馈治疗和盆底肌训练膳食疗法失败，可使用聚乙二醇(使用17gPEG泻药，共14天)或鲁比前列酮(24mg，每日2次)提高慢性便秘患者的排便功能简单的通便药物，比如镁乳剂，番泻叶，比沙可啶和粪便软化剂都是治疗便秘的合理选择药物药物WGO指南指南:常用的便秘药物推荐水平及证据等级常用的便秘药物推荐
18、水平及证据等级 常用治疗方案常用治疗方案推荐水平和证据等级推荐水平和证据等级膨松剂欧车前级 B级甲基纤维素级 C级 麦麸级 C级渗透性泻药聚乙二醇级 A级乳果糖级 B级刺激性泻药比沙可啶级 B级番泻叶级 C级其它普芦卡必利级 A级鲁比前列酮级 A级生物反馈治疗级 A级Linaclotide级 B级严重的结肠无力手术级 B级*由目前的便秘指南评审组改编世界胃肠组织全球指南 便秘:全球的观点手术手术如果慢传输型便秘的治疗一直失败，那么经仔细挑选、充分评估和知情的患者可能获益于全结肠切除和回直肠吻合全结肠切除特殊的适应症必须在一个专科的有经验的三级医疗中心确立。特别是在有排便障碍的患者中，可能会出现
19、令人失望的结果，比如手术和反复便秘可导致大便失禁 仅有极少数的患者可获益于(可逆的)治疗便秘的结肠造瘘术慢性便秘治疗的级联化流程慢性便秘治疗的级联化流程下列级联化治疗方案适用于无报警症状而且不存在排便障碍的慢性便秘患者。主要的症状是粪便干结和/或排便次数减少。慢性便秘治疗的级联化流程慢性便秘治疗的级联化流程膳食的建议(纤维素和水分)纤维素补充剂镁乳剂(氢氧化镁溶液)短时使用刺激性泻药(比沙可啶优于番泻叶)第第1级级有限的资源有限的资源慢性便秘治疗的级联化流程慢性便秘治疗的级联化流程膳食的建议(纤维素和水分)纤维素补充剂，欧车前镁乳剂，乳果糖，聚乙二醇短时使用刺激性泻药第第2级级中等的资源中等的
20、资源慢性便秘治疗的级联化流程慢性便秘治疗的级联化流程膳食的建议(纤维素和水分)欧车前或乳果糖促动力药物(普芦卡必利)刺激性泻药(比沙可啶或匹可硫酸钠)第第3级级充足的资源充足的资源聚乙二醇或鲁比前列酮排便障碍治疗的级联化流程排便障碍治疗的级联化流程下列级联化治疗方案适用于无报警症状但是怀疑有排便障碍的慢性便秘患者。主要的症状是延长的排便费力，排便不尽感，粪便细，排便梗阻感，或者粪便干结的便秘治疗失败。排便障碍治疗的级联化流程排便障碍治疗的级联化流程膳食和行为习惯的建议*慢性便秘的治疗第第1级级有限的资源有限的资源*纤维素，水分，定时的排便训练排便障碍治疗的级联化流程排便障碍治疗的级联化流程膳食和行为习惯的建议*慢性便秘的治疗生物反馈疗法第第2级级中等的资源中等的资源*纤维素，水分，定时的排便训练排便障碍治疗的级联化流程排便障碍治疗的级联化流程膳食和行为习惯的建议*慢性便秘的治疗 生物反馈疗法手术评估第第3级级充足的资源充足的资源*纤维素，水分，定时的排便训练
