1、胃十指肠外科稿胃十指肠外科稿正常的胃正常的胃(大体大体)2胃十指肠外科稿3胃十指肠外科稿胃分部胃分部4胃十指肠外科稿5胃十指肠外科稿正常的胃幽门部正常的胃幽门部(大体大体)6胃十指肠外科稿胃的动脉胃的动脉7胃十指肠外科稿8胃十指肠外科稿胃的淋巴引流胃的淋巴引流9胃十指肠外科稿10胃十指肠外科稿11胃十指肠外科稿12胃十指肠外科稿胃的生理胃的生理胃的功能胃的功能:近端胃近端胃(U+M):接纳、储存、分泌胃酸接纳、储存、分泌胃酸远端胃远端胃(L胃窦胃窦):分泌碱性胃液，磨碎分泌碱性胃液，磨碎(2mm)、搅拌、初步消化搅拌、初步消化胃的运动胃的运动:近端胃近端胃(U+M):紧张性收缩紧张性收缩(慢缩
2、慢缩)远端胃远端胃(L胃窦胃窦):蠕动蠕动胃排空胃排空:混合食物混合食物46h，受近端胃慢缩程度、受近端胃慢缩程度、远端胃蠕动强度及幽门括约肌活动调节。远端胃蠕动强度及幽门括约肌活动调节。神经调节神经调节:副交感和交感副交感和交感13胃十指肠外科稿胃的分泌胃的分泌胃底、胃体腺胃底、胃体腺:主细胞、壁细胞、粘液细胞成。主细胞、壁细胞、粘液细胞成。胃窦腺胃窦腺:粘液细胞、粘液细胞、G细胞、细胞、D细胞。细胞。壁细胞壁细胞HCl和抗贫血因子和抗贫血因子主细胞主细胞胃蛋白酶原胃蛋白酶原和凝乳酶原和凝乳酶原粘液细胞粘液细胞碱性粘液碱性粘液G细胞细胞胃泌素胃泌素/促胃液素促胃液素D细胞细胞生长抑素生长抑素
3、肥大细胞肥大细胞组胺组胺嗜银细胞及内分泌细胞嗜银细胞及内分泌细胞多肽、组胺、五羟多肽、组胺、五羟色胺色胺(5-HT)14胃十指肠外科稿胃的分泌胃的分泌自然分泌自然分泌(消化间期分泌消化间期分泌):基础胃液基础胃液刺激性分泌刺激性分泌(消化期分泌消化期分泌)头相、胃相、肠相头相、胃相、肠相头相头相:味、嗅、视觉刺激味、嗅、视觉刺激迷走兴奋迷走兴奋壁、主、壁、主、粘液、粘液、G细胞细胞胃相胃相:食物扩张、化学刺激造成胃壁内胆碱反食物扩张、化学刺激造成胃壁内胆碱反射射(胃泌素介导胃泌素介导)促胃液素促胃液素肠相肠相:小肠膨胀、化学刺激小肠膨胀、化学刺激胃泌素、胆囊收胃泌素、胆囊收缩素缩素(CCK)、
4、促胰液素、肠抑胃肽、促胰液素、肠抑胃肽交感兴奋、生长抑素、脂肪、胃窦交感兴奋、生长抑素、脂肪、胃窦pH2.5、高渗液高渗液抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌。15胃十指肠外科稿十二指肠的解剖生理十二指肠的解剖生理 C字形，字形，25cm，分四部分四部:上部、降部、水平部、升部上部、降部、水平部、升部 接受接受:食糜、胆汁、胰液食糜、胆汁、胰液 十二指肠粘膜十二指肠粘膜Brunner腺腺碱性十二指肠液碱性十二指肠液(含消化酶含消化酶:蛋白酶、脂肪酶、乳糖酶、蛋白酶、脂肪酶、乳糖酶、)十二指肠粘膜十二指肠粘膜胃泌素、抑胃肽、促胰液素、胃泌素、抑胃肽、促胰液素、胆囊收缩素胆囊收缩素(CCK刺激胰酶分泌、胆囊收
5、缩、刺激胰酶分泌、胆囊收缩、胰岛素及胰高糖素释放胰岛素及胰高糖素释放进一步抑制胃酸分进一步抑制胃酸分泌泌)16胃十指肠外科稿17胃十指肠外科稿胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡的外科治疗的外科治疗Gastroduodenal ulcer18胃十指肠外科稿概述概述 胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡(Gastroduodenal ulcer)统称消化性溃疡统称消化性溃疡(peptic ulcer)多发男性青壮年多发男性青壮年多发十二指肠球部，少数胃幽门、小弯多发十二指肠球部，少数胃幽门、小弯十二指肠溃疡与胃溃疡之比为十二指肠溃疡与胃溃疡之比为34:1胃溃疡胃溃疡5%癌变癌变19胃十指肠外科稿病因、病理病因、
6、病理病因病因:幽门螺杆菌幽门螺杆菌(helicobacter pylori,HP)。无胃酸就无溃疡。胃酸无胃酸就无溃疡。胃酸“自家消化自家消化”。胃粘膜屏障受损胃粘膜屏障受损:非甾体类抗炎药、酒精等。非甾体类抗炎药、酒精等。“溃疡素质溃疡素质”:“多愁善感多愁善感”者、精神紧张、者、精神紧张、0型血。型血。病理病理:单发，胃十二指肠壁圆形、椭圆形缺损，单发，胃十二指肠壁圆形、椭圆形缺损，直径直径2cm，深达肌层。深达肌层。并发并发:急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。20胃十指肠外科稿临床表现临床表现节律性、周期性上腹部疼痛。节律性、周期性上腹部疼痛。十二指肠溃
7、疡十二指肠溃疡:餐后餐后3-4小时延迟痛、饥饿痛或夜间痛，灼、钝痛小时延迟痛、饥饿痛或夜间痛，灼、钝痛抗酸药能止痛，进食后缓解抗酸药能止痛，进食后缓解周期性发作特点，好发秋冬。脐右上方压痛周期性发作特点，好发秋冬。脐右上方压痛胃溃疡胃溃疡:节律性不如胃溃疡节律性不如胃溃疡餐后餐后1-2h疼痛，持续疼痛，持续1-2h，进食不缓解，甚至加重。进食不缓解，甚至加重。抗酸药疗效不明。易复发、并发大出血、急性穿孔抗酸药疗效不明。易复发、并发大出血、急性穿孔脐剑正中或偏左压痛。脐剑正中或偏左压痛。胃溃疡、胃溃疡恶变和溃疡型胃癌区分困难胃溃疡、胃溃疡恶变和溃疡型胃癌区分困难21胃十指肠外科稿胃角部溃疡胃角部
8、溃疡(H1期期)22胃十指肠外科稿胃角部溃疡胃角部溃疡(A1期期)23胃十指肠外科稿胃窦部溃疡胃窦部溃疡(S2期期)经治疗后形成条索状瘢痕经治疗后形成条索状瘢痕24胃十指肠外科稿外科治疗适应证外科治疗适应证 内科治疗无效内科治疗无效急性穿孔急性穿孔急性大出血急性大出血瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻胃溃疡恶变胃溃疡恶变巨大溃疡巨大溃疡(2.5cm)穿透性溃疡穿透性溃疡复合溃疡复合溃疡球后溃疡球后溃疡曾有大出血或穿孔的复发性溃疡。曾有大出血或穿孔的复发性溃疡。25胃十指肠外科稿胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡的并发症的并发症 26胃十指肠外科稿一一.胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔急性穿孔急
9、性穿孔(acute perforation)为常见急腹症。为常见急腹症。十二指肠溃疡穿孔与胃溃疡穿孔的比例为十二指肠溃疡穿孔与胃溃疡穿孔的比例为15:1。胃小弯、球部前壁胃小弯、球部前壁溃疡病史溃疡病史化学性腹膜炎化学性腹膜炎细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎突发性、剧烈性、持续性、转移性突发性、剧烈性、持续性、转移性腹式呼吸消失、板状腹、肝浊音界缩小或消腹式呼吸消失、板状腹、肝浊音界缩小或消失、失、80%膈下游离气体影膈下游离气体影与急性胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎鉴别与急性胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎鉴别 27胃十指肠外科稿28胃十指肠外科稿病因病理病因病理 活动期溃疡向深部侵蚀，穿破浆膜。活动期溃疡向深部侵蚀
10、，穿破浆膜。穿孔部位穿孔部位:幽门附近的胃或十二指肠前壁幽门附近的胃或十二指肠前壁(90%十二指肠溃疡在球部前壁；胃溃疡十二指肠溃疡在球部前壁；胃溃疡60%在胃在胃小弯，小弯，40%在胃窦在胃窦)。后壁溃疡侵蚀浆膜层前。后壁溃疡侵蚀浆膜层前与邻近器官粘连，形成慢性穿透性溃疡。与邻近器官粘连，形成慢性穿透性溃疡。溃疡急性穿孔后，强刺激性的胃十二指肠液溃疡急性穿孔后，强刺激性的胃十二指肠液流入腹腔，刺激腹膜引起化学性腹膜炎。出流入腹腔，刺激腹膜引起化学性腹膜炎。出现剧烈腹痛、腹腔渗液。现剧烈腹痛、腹腔渗液。68小时后，转为小时后，转为细菌性腹膜炎，以大肠杆菌多见，可休克。细菌性腹膜炎，以大肠杆菌多
11、见，可休克。29胃十指肠外科稿临床表现临床表现 70-80有溃疡病史。穿孔前常有暴饮暴食、情绪激有溃疡病史。穿孔前常有暴饮暴食、情绪激动或过度疲劳等诱因。动或过度疲劳等诱因。腹痛腹痛休克休克恶心、呕吐恶心、呕吐腹部触痛腹部触痛腹肌紧张腹肌紧张 腹腔游离气体腹腔游离气体X线线:8090%病人膈下可见半月形的游离气体影。病人膈下可见半月形的游离气体影。其他其他:发热、脉快、白细胞增加等。腹膜大量渗出，发热、脉快、白细胞增加等。腹膜大量渗出，腹腔积液超过腹腔积液超过500毫升时，移浊阳性。毫升时，移浊阳性。突然剧烈腹痛呈刀割或烧灼样痛，疼痛很快扩突然剧烈腹痛呈刀割或烧灼样痛，疼痛很快扩散至全腹部。因
12、消化液沿升结肠旁向下流，引散至全腹部。因消化液沿升结肠旁向下流，引起右下腹部疼痛。刺激横膈可放散到肩部。起右下腹部疼痛。刺激横膈可放散到肩部。主要是腹膜受刺激后引起的神经性休主要是腹膜受刺激后引起的神经性休克，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻克，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹时，病人可再次出现中毒性休克。痹时，病人可再次出现中毒性休克。早期为反射性，并不剧烈，呕吐早期为反射性，并不剧烈，呕吐胃内容物，晚期为麻痹性胃内容物，晚期为麻痹性,呕吐加呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。重，同时有腹胀，便秘等症状。穿孔早期触痛可能局限于上腹部或穿孔早期触痛可能局限于上腹部或偏右上腹，有时右下腹触痛也明显，偏右
13、上腹，有时右下腹触痛也明显，很像急性阑尾炎。但不久触痛可布很像急性阑尾炎。但不久触痛可布及整个腹部。腹壁的反跳痛阳性。及整个腹部。腹壁的反跳痛阳性。腹肌明显紧张强直如腹肌明显紧张强直如“木板样木板样”，腹肌强直在初期最明显，晚期腹膜腹肌强直在初期最明显，晚期腹膜炎形成后，强直程度反有所减轻。炎形成后，强直程度反有所减轻。腹腔有游离气体是诊断溃疡穿孔的腹腔有游离气体是诊断溃疡穿孔的有力证据。约有有力证据。约有7575病人中发现肝病人中发现肝浊音区缩小或消失。浊音区缩小或消失。30胃十指肠外科稿气腹征气腹征右侧膈下游离气体，右侧膈下游离气体，呈新月形透亮区，上呈新月形透亮区，上方线条影为膈肌，下方
14、线条影为膈肌，下方为肝脏影。方为肝脏影。注意与左膈对比。注意与左膈对比。31胃十指肠外科稿诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 有溃疡病史，突感上腹剧烈而持续疼痛，遍有溃疡病史，突感上腹剧烈而持续疼痛，遍及全腹，同时轻度休克，应考虑有穿孔的可及全腹，同时轻度休克，应考虑有穿孔的可能。检查发现腹壁压痛，反跳痛、肌紧张等能。检查发现腹壁压痛，反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征，肝浊音区缩小或消失，腹膜刺激征，肝浊音区缩小或消失，X线证实线证实腹腔内有游离气体，诊断确定。腹穿抽出脓腹腔内有游离气体，诊断确定。腹穿抽出脓液，诊断更肯定。液，诊断更肯定。需与下列疾病相鉴别需与下列疾病相鉴别:急性阑尾炎急性阑尾炎急性胰腺
15、炎急性胰腺炎 急性胆囊炎急性胆囊炎溃疡穿孔内容物沿右结肠旁沟流注右下溃疡穿孔内容物沿右结肠旁沟流注右下腹，可与阑尾炎粗混淆。但急性阑尾炎腹，可与阑尾炎粗混淆。但急性阑尾炎一般症状没有溃疡穿孔严重。起病时多一般症状没有溃疡穿孔严重。起病时多为转移性右下腹疼痛，可为阵发性逐渐为转移性右下腹疼痛，可为阵发性逐渐加重，常不伴有休克症状，也没有气腹。加重，常不伴有休克症状，也没有气腹。突发上腹剧烈疼痛，伴呕吐，有腹膜炎突发上腹剧烈疼痛，伴呕吐，有腹膜炎症状，但疼痛偏左上腹，向腰部放散。症状，但疼痛偏左上腹，向腰部放散。早期腹膜刺激征不明显。病前多有高脂早期腹膜刺激征不明显。病前多有高脂餐史。检查无气腹征
16、。血清淀粉酶升高。餐史。检查无气腹征。血清淀粉酶升高。超声超声8585以上可发现胰腺肿大增厚。以上可发现胰腺肿大增厚。一般既往有胆道系疾病史。疼痛多局限一般既往有胆道系疾病史。疼痛多局限于右上腹部，向右肩背部放散。右上腹于右上腹部，向右肩背部放散。右上腹多能触及肿大的胆囊，超声可发现胆囊多能触及肿大的胆囊，超声可发现胆囊肿大或胆囊内有结石。肿大或胆囊内有结石。32胃十指肠外科稿治疗治疗 非手术非手术:适用于空腹穿孔，症状轻，腹膜炎较局限；病人一适用于空腹穿孔，症状轻，腹膜炎较局限；病人一般情况好，无严重感染及休克者；无出血、幽梗、般情况好，无严重感染及休克者；无出血、幽梗、恶变等并发症。禁食，
17、胃肠减压，抗生素，输液维恶变等并发症。禁食，胃肠减压，抗生素，输液维持水电平衡。非手术持水电平衡。非手术6-8小时无效应手术。小时无效应手术。手术手术:单纯穿孔缝合术单纯穿孔缝合术:穿孔时间在穿孔时间在8h以上以上，感染严重，不，感染严重，不能耐受彻底手术。能耐受彻底手术。胃大部切除术胃大部切除术:穿孔时间在穿孔时间在8h以内以内，腹腔污染较轻，腹腔污染较轻，有幽梗或出血史，一般情况好。可行胃大部切除术。有幽梗或出血史，一般情况好。可行胃大部切除术。十二指肠溃疡穿孔十二指肠溃疡穿孔:一般情况好，可迷切加胃窦切除，一般情况好，可迷切加胃窦切除，或穿孔缝合迷切加胃空肠吻合，或缝合穿孔后作高或穿孔缝
18、合迷切加胃空肠吻合，或缝合穿孔后作高选迷切。选迷切。33胃十指肠外科稿34胃十指肠外科稿病例思考病例思考患者男性，患者男性，50岁。因突然剧烈腹痛急诊入院。患者于岁。因突然剧烈腹痛急诊入院。患者于入院前入院前4小时，因饮酒后突然发生上腹部刀割样疼痛，小时，因饮酒后突然发生上腹部刀割样疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部为甚。自述有多年胃并很快波及全腹，但仍以上腹部为甚。自述有多年胃病史，但进食或服药后可缓解，曾出现柏油样黑便数病史，但进食或服药后可缓解，曾出现柏油样黑便数次，近日来经常有次，近日来经常有“心窝痛心窝痛”。体检。体检:急性痛苦病容，急性痛苦病容，Bp11/7Kpa,脉搏细数。腹式呼
19、吸减弱，腹肌强直如脉搏细数。腹式呼吸减弱，腹肌强直如“木板样木板样”，并有压痛和反跳痛，但以上腹部显著，并有压痛和反跳痛，但以上腹部显著，肝浊音消失，移浊阳性，肠鸣音减弱，肝浊音消失，移浊阳性，肠鸣音减弱，X线膈下有半线膈下有半月形游离气体。入院后进行手术，术中见腹腔内约有月形游离气体。入院后进行手术，术中见腹腔内约有1000ml混有食物残渣的混浊脓液。术后第混有食物残渣的混浊脓液。术后第5天体温升天体温升高，呈弛张热型，持续高，呈弛张热型，持续4天，患者感觉下腹坠胀不适，天，患者感觉下腹坠胀不适，里急后重，粪便带有粘液，并有尿频及排尿困难。里急后重，粪便带有粘液，并有尿频及排尿困难。问问:术
20、前诊断？什么术式？术后问题及处理？术前诊断？什么术式？术后问题及处理？35胃十指肠外科稿二二.胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血胃左、右动脉分支胃左、右动脉分支胰十二指肠上动脉胰十二指肠上动脉胃十二指肠动脉胃十二指肠动脉与与HP关系密切关系密切失血速度失血速度1ml/min大呕血或柏油样便大呕血或柏油样便急诊纤维胃镜明确诊断和治疗急诊纤维胃镜明确诊断和治疗大多数可经非手术治疗止血大多数可经非手术治疗止血包括溃疡在内的胃大部切除术、缝扎溃疡、包括溃疡在内的胃大部切除术、缝扎溃疡、结扎上下缘动脉结扎上下缘动脉 36胃十指肠外科稿病因病理、临床表现病因病理、临床表现病因病理病因病理溃疡侵蚀基底
21、血管。溃疡侵蚀基底血管。一般位于胃小弯或十二指肠球部后壁。一般位于胃小弯或十二指肠球部后壁。临床表现临床表现多数患者在出血前有溃疡病史。多数患者在出血前有溃疡病史。柏油样便与呕血柏油样便与呕血:突然大呕血，多为胃溃疡出血，而突然大呕血，多为胃溃疡出血，而仅有柏油样便多为十二指肠溃疡出血。仅有柏油样便多为十二指肠溃疡出血。休克休克:失血失血800毫升以上，可出现明显休克现象。毫升以上，可出现明显休克现象。贫血贫血:血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积均下降。血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积均下降。其他症状其他症状:可同时伴有溃疡穿孔。可同时伴有溃疡穿孔。37胃十指肠外科稿诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断
22、 有典型溃疡病史者，发生呕血或柏油样便。有典型溃疡病史者，发生呕血或柏油样便。胃镜及选择性动脉造影确定出血部位。胃镜及选择性动脉造影确定出血部位。溃疡病大出血应和各种上消化道出血疾病如溃疡病大出血应和各种上消化道出血疾病如门静脉高压症并发大出血、急性胆道出血，门静脉高压症并发大出血、急性胆道出血，胃癌出血相鉴别胃癌出血相鉴别(表表)。38胃十指肠外科稿表表 各种上消化道出血的鉴别各种上消化道出血的鉴别 出血原因出血原因 临临 床床 症症 状状特特 殊殊 检检 查查出出 血血 特特 点点胃十二指胃十二指肠出血肠出血有慢性溃疡史，近期可有慢性溃疡史，近期可有加重；溃疡处压痛有加重；溃疡处压痛（）（
23、）胃镜检查，可发胃镜检查，可发现溃疡及出血灶现溃疡及出血灶多有黑便为主，胃液内多有黑便为主，胃液内混有小血块、呕鲜血者混有小血块、呕鲜血者少，多少量或中量出血少，多少量或中量出血门静脉高门静脉高压、食管压、食管或胃底静或胃底静脉破裂出脉破裂出血血有血吸虫病或接触史、有血吸虫病或接触史、慢性肝炎史；肝脾肿大慢性肝炎史；肝脾肿大史；腹壁静脉怒张；皮史；腹壁静脉怒张；皮肤有蜘蛛痣、巩膜黄染肤有蜘蛛痣、巩膜黄染全血、尤其是血全血、尤其是血小板及白细胞计小板及白细胞计数减少，钡餐检数减少，钡餐检查可见食管胃底查可见食管胃底静脉曲张静脉曲张多以呕血为主，往往量多以呕血为主，往往量大，为新鲜全血或血块，大，
24、为新鲜全血或血块，便血多在呕血之后便血多在呕血之后胃癌出血胃癌出血 在胃病史，可有消瘦贫在胃病史，可有消瘦贫血，胃痛多为胀痛，或血，胃痛多为胀痛，或刺痛，少数上腹部可触刺痛，少数上腹部可触及肿块及肿块钡餐检查或胃镜钡餐检查或胃镜检查可发现胃癌检查可发现胃癌呕血多为黑褐或黑红胃呕血多为黑褐或黑红胃液，多为小量出血液，多为小量出血胆道出血胆道出血 可有胆道感染、胆道蝈可有胆道感染、胆道蝈虫史，寒战发热：周期虫史，寒战发热：周期性出血性出血,出血时可伴胆绞出血时可伴胆绞痛，或黄疸，接着出现痛，或黄疸，接着出现冷汗、心慌，以后出现冷汗、心慌，以后出现黑便为主，呕血不多，黑便为主，呕血不多，或无或无肝脏
25、常有肿大，肝脏常有肿大，胆囊可能触得，胆囊可能触得，右上腹常有压痛；右上腹常有压痛；B B型超声示胆囊型超声示胆囊肿大；出血期十肿大；出血期十二指肠镜检查可二指肠镜检查可能有阳性发现能有阳性发现多为黑便为主，呕血亦多为黑便为主，呕血亦以黑血或黑血块多见，以黑血或黑血块多见，多能自止，有周期性特多能自止，有周期性特点，一个周期约点，一个周期约10 10 2020天。天。39胃十指肠外科稿治疗治疗 非手术治疗非手术治疗:卧床、吸氧、输血补液，晶胶比卧床、吸氧、输血补液，晶胶比3:1，失，失血血20%应输右旋糖酐，出血较大可输浓缩红细胞或全应输右旋糖酐，出血较大可输浓缩红细胞或全血，保持血细胞比容大
26、于血，保持血细胞比容大于30%。冷生理盐水洗胃，。冷生理盐水洗胃，H2拮抗剂、质子泵抑制剂奥美拉唑、生长抑素奥曲肽。拮抗剂、质子泵抑制剂奥美拉唑、生长抑素奥曲肽。急诊胃镜止血。急诊胃镜止血。手术适应症手术适应症:急性大出血，短期休克。在急性大出血，短期休克。在68h内输血内输血8001000ml才能维持血压。不久前曾发生类似的大才能维持血压。不久前曾发生类似的大出血者。正在内科住院治疗中发生大出血者。年龄在出血者。正在内科住院治疗中发生大出血者。年龄在60岁以上伴有动脉硬化者。大出血合并穿孔或幽门梗岁以上伴有动脉硬化者。大出血合并穿孔或幽门梗阻。力争阻。力争48h内手术。内手术。手术治疗手术治
27、疗:胃大部切术，有困难应旷置。贯穿缝扎，贯胃大部切术，有困难应旷置。贯穿缝扎，贯穿结扎溃疡底部出血动脉及其主干。贯穿结扎溃疡出穿结扎溃疡底部出血动脉及其主干。贯穿结扎溃疡出血后血后，再行迷走切断加胃窦切除或幽门成形术。再行迷走切断加胃窦切除或幽门成形术。40胃十指肠外科稿病例思考病例思考男男,56岁岁,农民。主诉农民。主诉:呕血伴黑大便呕血伴黑大便14小时。现病史小时。现病史:患者于昨日下午在山上患者于昨日下午在山上砍柴，砍柴，6点左右背点左右背200多公斤柴回家，晚上多公斤柴回家，晚上8点左右进餐点左右进餐2个玉米馍，以后休个玉米馍，以后休息就寝，大约在半夜息就寝，大约在半夜2点钟时，患者突
28、然感到腹部隐痛，即去解大便，到今点钟时，患者突然感到腹部隐痛，即去解大便，到今日早晨共解大便日早晨共解大便4次；呈黑大便次；呈黑大便,总量约总量约600ml左右，今日早晨病人呕吐左右，今日早晨病人呕吐2次，次，呈黑色血水，量约呈黑色血水，量约200ml，患者感到头晕，乏力，口干，于今日下午患者感到头晕，乏力，口干，于今日下午5点急点急诊收入我院。既往史诊收入我院。既往史:患者有患者有30年反复上腹隐痛史年反复上腹隐痛史,每次发作时均有反酸，每次发作时均有反酸，嗳气等症状，服阿托品和小苏打可暂缓解，未做过胃肠钡餐透视和胆囊造嗳气等症状，服阿托品和小苏打可暂缓解，未做过胃肠钡餐透视和胆囊造影检查，
29、否认有肝炎病史。检查影检查，否认有肝炎病史。检查:T36,P9O次次/分分,R20次次/分，分，BP13.3/7.98kPa，急性病容，烦躁不安，精神萎糜，神志清楚。检查合作，急性病容，烦躁不安，精神萎糜，神志清楚。检查合作，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结不肿大，头颅、五官无异常，嘴唇干燥。皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结不肿大，头颅、五官无异常，嘴唇干燥。颈软、气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张，胸廓对称，胸壁静脉不颈软、气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张，胸廓对称，胸壁静脉不怒张，右侧锁骨中线第怒张，右侧锁骨中线第6肋间隙叩浊，心肺肋间隙叩浊，心肺(一一)。腹平坦，肝脾未扪及，全。腹平坦
30、，肝脾未扪及，全腹软，上腹有压痛感，但无反跳痛和肌紧张，叩诊无移动性浊音，肠鸣正腹软，上腹有压痛感，但无反跳痛和肌紧张，叩诊无移动性浊音，肠鸣正常。四肢、脊柱正常，余未查。化验常。四肢、脊柱正常，余未查。化验:HB90g/L,WBC8.8109/L,中性粒细中性粒细胞胞5800106/L，淋巴细胞淋巴细胞3000106/L。1.本病的诊断是什么本病的诊断是什么?请写出诊断依据。请写出诊断依据。2.拟定治疗方案。拟定治疗方案。41胃十指肠外科稿三三.胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 多见于十二指肠溃疡。多见于十二指肠溃疡。病因病因:痉挛性梗阻痉挛性梗阻:幽门括约肌反射性痉
31、挛。幽门括约肌反射性痉挛。炎症水肿性梗阻炎症水肿性梗阻:溃疡本身炎症水肿。溃疡本身炎症水肿。瘢痕性梗阻瘢痕性梗阻:溃疡愈后瘢痕挛缩。溃疡愈后瘢痕挛缩。前二种是暂时性，后者是永久性，必须手术。前二种是暂时性，后者是永久性，必须手术。病理病理:梗阻初期，胃蠕动加强，胃壁肌肉代偿肥厚。梗阻初期，胃蠕动加强，胃壁肌肉代偿肥厚。晚期代偿减退，胃蠕动减弱，胃壁松弛。而扩晚期代偿减退，胃蠕动减弱，胃壁松弛。而扩张。胃潴留而呕吐致低钾低氯性碱中毒。张。胃潴留而呕吐致低钾低氯性碱中毒。42胃十指肠外科稿临床表现临床表现 上腹不适上腹不适:进食后不适、饱胀、收缩痛、嗳气进食后不适、饱胀、收缩痛、嗳气带酸臭味。带酸
32、臭味。呕吐呕吐:下午或晚上吐，呕吐量大，呕吐物含宿下午或晚上吐，呕吐量大，呕吐物含宿食，有酸臭味，不含胆汁。呕吐后感觉舒适，食，有酸臭味，不含胆汁。呕吐后感觉舒适，病人常诱吐。病人常诱吐。胃蠕动波胃蠕动波:上腹可见胃型，蠕动波起自左肋弓上腹可见胃型，蠕动波起自左肋弓下，行向右腹，甚至向相反方向蠕动。下，行向右腹，甚至向相反方向蠕动。震水音震水音:用手叩击上腹时，可闻及水震荡声。用手叩击上腹时，可闻及水震荡声。其他其他:尿少、便秘、脱水、消瘦，恶液质。尿少、便秘、脱水、消瘦，恶液质。钡剂难以通过幽门，钡剂下沉出现气、液、钡剂难以通过幽门，钡剂下沉出现气、液、钡三层。钡三层。43胃十指肠外科稿诊断
33、和鉴别诊断诊断和鉴别诊断长期溃疡病史和典型的呕吐，长期溃疡病史和典型的呕吐，24小时仍有钡剂确诊。小时仍有钡剂确诊。需要与下列疾病相鉴别需要与下列疾病相鉴别:溃疡所致幽门痉挛和水肿溃疡所致幽门痉挛和水肿:有溃疡疼痛症状，梗阻为有溃疡疼痛症状，梗阻为间歇性，呕吐虽剧烈，但无胃扩张，呕吐物不含宿间歇性，呕吐虽剧烈，但无胃扩张，呕吐物不含宿食。内科治疗可减轻。食。内科治疗可减轻。胃癌所致幽门梗阻胃癌所致幽门梗阻:病程较短，胃扩张较轻，胃蠕动病程较短，胃扩张较轻，胃蠕动波少见。晚期上腹可触及包块。波少见。晚期上腹可触及包块。X线钡餐可见胃窦线钡餐可见胃窦部充盈缺损，胃镜取活检能确诊。部充盈缺损，胃镜取
34、活检能确诊。十二指肠球部以下的梗阻性病变十二指肠球部以下的梗阻性病变:十二指肠肿瘤、环十二指肠肿瘤、环状胰腺、十二指淤滞症均可引起十二指肠梗阻，伴状胰腺、十二指淤滞症均可引起十二指肠梗阻，伴呕吐，胃扩张和潴留，但其呕吐物多含有胆汁。呕吐，胃扩张和潴留，但其呕吐物多含有胆汁。X线钡餐或内窥可确定硬阻性质和部位。线钡餐或内窥可确定硬阻性质和部位。44胃十指肠外科稿治治 疗疗 可疑者行盐水负荷实验可疑者行盐水负荷实验:空腹下胃管，注生理盐水空腹下胃管，注生理盐水700ml，30分钟后回吸超分钟后回吸超过过350ml提示幽梗。经提示幽梗。经1周减压、营养制酸后再行周减压、营养制酸后再行实验，如无改善应
35、手术。实验，如无改善应手术。瘢痕性幽门梗阻是外科手术治疗的绝对适应症。瘢痕性幽门梗阻是外科手术治疗的绝对适应症。手术的目的是解除梗阻。手术的目的是解除梗阻。常用方法常用方法:胃空肠吻合术加迷走神经切断术。胃空肠吻合术加迷走神经切断术。胃大部切除术最常用。胃大部切除术最常用。术前要作好充分准备。术前术前要作好充分准备。术前3天行胃肠减压，每天用天行胃肠减压，每天用温盐水洗胃，减少胃组织水肿。输血、输液及改善温盐水洗胃，减少胃组织水肿。输血、输液及改善营养，纠正水电解质紊乱。营养，纠正水电解质紊乱。45胃十指肠外科稿作业作业男，男，35岁，司机。主诉岁，司机。主诉:腹痛腹痛4小时。病史小时。病史:
36、4小时前，小时前，患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，伴恶心，呕吐胃容物伴恶心，呕吐胃容物2次，无咖啡色液或鲜血，在当次，无咖啡色液或鲜血，在当地诊所就诊，给颠茄合剂口服，腹痛不缓解，故速来地诊所就诊，给颠茄合剂口服，腹痛不缓解，故速来本院就诊，近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛，伴返本院就诊，近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛，伴返酸嗳气。检查酸嗳气。检查:T38,P90次次/分分,BP13.3/9.31KPa，发育发育正常，营养中等，神清，检查合作，表情痛苦，平卧正常，营养中等，神清，检查合作，表情痛苦，平卧不愿翻动体位。头颈无异常，双肺
37、呼吸音清楚，心率不愿翻动体位。头颈无异常，双肺呼吸音清楚，心率90次次/分，腹式呼吸弱，满腹压痛、反跳痛、肌紧张，分，腹式呼吸弱，满腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右下腹为甚，以右下腹为甚，肝浊音界缩小，肠鸣音消失。肝浊音界缩小，肠鸣音消失。1.为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查?2.写出本病的诊断及诊断依据。写出本病的诊断及诊断依据。3.若需做手术，请写出术前准备要点。若需做手术，请写出术前准备要点。46胃十指肠外科稿外科治疗溃疡病的理论根据和地位外科治疗溃疡病的理论根据和地位 切除溃疡本身切除溃疡本身。切除溃疡好发部位。切除溃疡好发部位。切除大部
38、胃体，减少壁细胞、主细胞。切除大部胃体，减少壁细胞、主细胞。切除胃窦部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。切除胃窦部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。术后碱性肠液返流入胃中和胃酸。术后碱性肠液返流入胃中和胃酸。缩短食物在胃内停留时间，减少胃粘膜刺激。缩短食物在胃内停留时间，减少胃粘膜刺激。胃迷走切断，基础胃酸分泌减少胃迷走切断，基础胃酸分泌减少8090，消，消除了神经性胃酸分泌。除了神经性胃酸分泌。胃迷走切断，游离酸完全消失，消除了胃泌素胃迷走切断，游离酸完全消失，消除了胃泌素分泌，从而减少体液性胃酸分泌。分泌，从而减少体液性胃酸分泌。47胃十指肠外科稿外科治疗溃疡的手术方法外科治疗溃疡的手术方法 胃空肠吻
39、合术胃空肠吻合术仅用于仅用于:瘢痕性幽门梗阻、年老体弱；瘢痕性幽门梗阻、年老体弱；迷切辅助；无胃大部切除的条件。迷切辅助；无胃大部切除的条件。48胃十指肠外科稿胃大部切除术胃大部切除术 切除范围切除范围:胃的远侧的胃的远侧的2/33/4。病灶本身可旷置。病灶本身可旷置。49胃十指肠外科稿毕罗毕罗(Billroth)氏氏式式1881年。年。多用于胃溃疡。多用于胃溃疡。50胃十指肠外科稿Billroth I 式胃大部切除术方法的变迁式胃大部切除术方法的变迁 51胃十指肠外科稿毕罗毕罗(Billroth)氏氏式式 1885年。年。优点优点:胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切胃切除多少不因吻
40、合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少。除较多。溃疡复发的机会较少。适用适用:各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。缺点缺点:手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多。较多，引起并发症的可能性较多。52胃十指肠外科稿MoynihanPolya53胃十指肠外科稿Billroth 式胃空肠吻合的不同方法式胃空肠吻合的不同方法 胃胃-空肠空肠Roux-en-Y吻合吻合 54胃十指肠外科稿55胃十指肠外科稿胃大部切除术的共同原则：胃大部切除术的共同原则：胃切除范围胃切除
41、范围:2/33/4，60%。溃疡可切除或旷置溃疡可切除或旷置(Bancroft-Plank)吻合口大小吻合口大小:一般一般3-4cm约二横指。约二横指。近端空肠的长度近端空肠的长度:原则上近端空肠越短越好。原则上近端空肠越短越好。结肠前术式结肠前术式810cm，结肠后术式，结肠后术式68cm。吻合口与横结肠的关系吻合口与横结肠的关系:胃空肠吻合口位于结胃空肠吻合口位于结肠前或结肠后，可按术者习惯。肠前或结肠后，可按术者习惯。近端空肠与胃大小弯的关系近端空肠与胃大小弯的关系:按术者习惯。按术者习惯。56胃十指肠外科稿胃迷走神经切断术胃迷走神经切断术迷走神经干切断术迷走神经干切断术(truncal
42、 vagotomy,TV)选择性迷走神经切断术选择性迷走神经切断术(selective vagotomy,SV)高选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术(highly selective vagotomy,HSV)57胃十指肠外科稿迷走神经干切断术迷走神经干切断术在食管裂孔水平，将左右迷走干分离并切除在食管裂孔水平，将左右迷走干分离并切除56cm。缺点缺点:管理肝、胆、胰、肠的分支切断，造成器官管理肝、胆、胰、肠的分支切断，造成器官功能紊乱。胃张力及蠕动减退，胃内容物潴留。功能紊乱。胃张力及蠕动减退，胃内容物潴留。顽固性腹泻，可能和食物长期潴留，引起肠炎有关。顽固性腹泻，可能和食物长期潴留
43、，引起肠炎有关。58胃十指肠外科稿选择性迷走神经切断术选择性迷走神经切断术 将胃左迷走分离出肝支后切断，胃右迷走分离出腹腔将胃左迷走分离出肝支后切断，胃右迷走分离出腹腔支后，加以切断。支后，加以切断。解决胃潴留，需加胃引流术解决胃潴留，需加胃引流术:幽门成形术。胃窦幽门成形术。胃窦部或半胃切除胃空肠吻合。胃空肠吻合。部或半胃切除胃空肠吻合。胃空肠吻合。59胃十指肠外科稿高选择性胃迷走神经切断术高选择性胃迷走神经切断术 仅切断胃近端支配胃体、胃底的壁细胞的迷走仅切断胃近端支配胃体、胃底的壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经，也称为胃壁神经，而保留胃窦部的迷走神经，也称为胃壁细胞迷走神经切断术
44、或近端胃迷走神经切断术。细胞迷走神经切断术或近端胃迷走神经切断术。保留鸦爪支。保留鸦爪支。优点优点:消除了神经性胃酸分泌。保留胃窦部的消除了神经性胃酸分泌。保留胃窦部的张力和蠕动，不需附加引流术。保留了幽门括张力和蠕动，不需附加引流术。保留了幽门括约肌的功能。保留了胃的正常容积。手术较胃约肌的功能。保留了胃的正常容积。手术较胃大部切除术简单安全。大部切除术简单安全。分离胃小弯，造成胃小弯缺血、坏死和穿孔。分离胃小弯，造成胃小弯缺血、坏死和穿孔。60胃十指肠外科稿高选迷切示意图高选迷切示意图 61胃十指肠外科稿溃疡外科治疗的并发症溃疡外科治疗的并发症术后胃出血术后胃出血十二指肠残端破裂十二指肠残
45、端破裂胃吻合口破裂或瘘胃吻合口破裂或瘘术后呕吐术后呕吐残胃蠕动无力或胃排空延迟残胃蠕动无力或胃排空延迟术后梗阻术后梗阻晚期晚期:倾倒综合症倾倒综合症:早期、晚期早期、晚期碱性返流性胃炎、吻合口溃疡碱性返流性胃炎、吻合口溃疡营养并发症、残胃癌营养并发症、残胃癌62胃十指肠外科稿1.术后胃出血术后胃出血术后术后24小时，胃管抽出暗红或咖啡色胃液。小时，胃管抽出暗红或咖啡色胃液。术中残留胃内的血液、胃肠吻合创伤面少量术中残留胃内的血液、胃肠吻合创伤面少量渗血、切端或吻合口小血管未结扎或缝合不渗血、切端或吻合口小血管未结扎或缝合不够紧密、胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠够紧密、胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二
46、指肠溃疡止血不彻底等原因所致溃疡止血不彻底等原因所致呕血、黑便、严重者出血性休克呕血、黑便、严重者出血性休克出血也可是继发的，多因结扎或缝合过紧，出血也可是继发的，多因结扎或缝合过紧，组织坏死，结扎线脱落所致。组织坏死，结扎线脱落所致。胃镜或血管造影明确诊断。胃镜或血管造影明确诊断。禁食、止血、栓塞动脉、输血、再手术止血。禁食、止血、栓塞动脉、输血、再手术止血。63胃十指肠外科稿2.残胃蠕动无力或胃排空延迟残胃蠕动无力或胃排空延迟原因原因:胆汁肠液返流入胃干扰残胃功能；胆汁肠液返流入胃干扰残胃功能；输出段麻痹，功能紊乱；输出段麻痹，功能紊乱；与变态反应有关。与变态反应有关。表现表现:术后术后7
47、-10天，进流质数日改进半流质或不易消化的天，进流质数日改进半流质或不易消化的食物后突发上腹饱胀、钝痛，继而呕吐食物和胆汁。食物后突发上腹饱胀、钝痛，继而呕吐食物和胆汁。处理处理:禁食、胃肠减压、肠外营养，禁食、胃肠减压、肠外营养，胃动力药胃动力药:吗丁林、灭吐灵。吗丁林、灭吐灵。64胃十指肠外科稿3.胃肠吻合口破裂或瘘胃肠吻合口破裂或瘘术后术后57天天由于缝合张力过大、组织血供不足，局部组由于缝合张力过大、组织血供不足，局部组织水肿或低蛋白血症等愈合不良所致。织水肿或低蛋白血症等愈合不良所致。早期腹膜炎。晚期局部形成脓肿或腹外瘘。早期腹膜炎。晚期局部形成脓肿或腹外瘘。早期手术修补。术后胃肠减
48、压，加强支持。早期手术修补。术后胃肠减压，加强支持。晚期形成脓肿或瘘晚期形成脓肿或瘘:引流胃肠减压支持。引流胃肠减压支持。若经久不愈者，须再次胃切除术。若经久不愈者，须再次胃切除术。65胃十指肠外科稿4.十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂 毕罗毕罗式最严重的并发症，死亡率约式最严重的并发症，死亡率约1015。原因原因:十二指肠残端处理不当、愈合不良。输入段梗十二指肠残端处理不当、愈合不良。输入段梗阻，肠腔内压力增高而致残端破裂。阻，肠腔内压力增高而致残端破裂。表现表现:术后术后36天。右上腹突发剧痛，明显腹膜刺激天。右上腹突发剧痛，明显腹膜刺激征。腹穿抽出胆汁样液体。征。腹穿抽出胆汁样液体。预防
49、预防:残端缝合不满意者，可预作十二指肠造瘘。溃残端缝合不满意者，可预作十二指肠造瘘。溃疡病灶切除困难可旷置。避免吻合口输入段排空不畅。疡病灶切除困难可旷置。避免吻合口输入段排空不畅。处理处理:手术修补困难，应立即十二指肠造瘘与腹腔引手术修补困难，应立即十二指肠造瘘与腹腔引流术。保护引流管周围皮肤流术。保护引流管周围皮肤(氧化锌软膏氧化锌软膏)。肠内外营。肠内外营养维持水、电解质平衡。抗菌素防治腹腔感染。因输养维持水、电解质平衡。抗菌素防治腹腔感染。因输入段梗阻所致，可行输入、输出空肠侧侧吻合。入段梗阻所致，可行输入、输出空肠侧侧吻合。66胃十指肠外科稿十二指肠残端破裂内外引流十二指肠残端破裂内
50、外引流 1.十二指肠残端造口十二指肠残端造口2.腹腔双腔引流管负腹腔双腔引流管负压吸引压吸引3.鼻胃减压管放于十鼻胃减压管放于十二指肠内持续吸引二指肠内持续吸引4.鼻肠管放于空肠输鼻肠管放于空肠输出袢内供给营养出袢内供给营养5.空肠造口供给营养空肠造口供给营养 67胃十指肠外科稿5.术后梗阻术后梗阻吻合口梗阻吻合口梗阻表现表现:进食后上腹胀痛、呕吐食物，不含胆汁。进食后上腹胀痛、呕吐食物，不含胆汁。原因原因:手术时吻合口过小，吻合口胃肠壁内翻手术时吻合口过小，吻合口胃肠壁内翻过多，吻合口炎症水肿，毕过多，吻合口炎症水肿，毕后输出段逆行后输出段逆行套叠堵塞吻合口所致。套叠堵塞吻合口所致。X线造影
