1、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤普通外科普通外科 胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤1胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（gastric mucosa-gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphomaassociated lymphoid tissue lymphoma ）是一种少见的胃恶性肿瘤，约占恶性肿瘤的是一种少见的胃恶性肿瘤，约占恶性肿瘤的1%-5%1%-5%组织学类型主要是非霍奇金淋巴瘤组织学类型主要是非霍奇金淋巴瘤，少数为霍奇金淋巴瘤，少数为霍奇金淋巴瘤 该病理类型由该病理类型由Peter Isaacson P
2、eter Isaacson 于于1 9 8 3 1 9 8 3 年首次提年首次提出出占胃淋巴瘤的三分之一占胃淋巴瘤的三分之一 ，胃非霍奇金淋巴瘤的，胃非霍奇金淋巴瘤的8%8%，胃，胃肿瘤的肿瘤的3%3%左右左右概概 述述胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤2起源于结外黏膜组织免疫系统起源于结外黏膜组织免疫系统病理类型：多为低度恶性非霍奇金淋巴病理类型：多为低度恶性非霍奇金淋巴瘤瘤病变表现为呈局限性病变表现为呈局限性MALTMALT淋巴瘤多起源于淋巴瘤多起源于黏膜、分泌导管有黏膜、分泌导管有关的内胚叶组织，如消化道、肺、眼等，关的内胚叶组织，如消化道、肺、眼等，70%70%发病于胃发病于胃胃黏膜相关淋巴组织
3、淋巴瘤3病理特点病理特点瘤细胞类似淋巴滤泡中心细胞，称中心细胞样细胞瘤细胞类似淋巴滤泡中心细胞，称中心细胞样细胞瘤细胞可侵入腺体上皮之间，破坏腺体瘤细胞可侵入腺体上皮之间，破坏腺体背景淋巴细胞有浆细胞分化背景淋巴细胞有浆细胞分化有反应性滤泡残存有反应性滤泡残存瘤细胞向生发中心浸润，破坏滤泡中心结构瘤细胞向生发中心浸润，破坏滤泡中心结构生长方式及扩散呈浸润性生长，并在胃内广泛扩散生长方式及扩散呈浸润性生长，并在胃内广泛扩散M A LT M A LT 淋巴瘤细胞具有亲上皮性淋巴瘤细胞具有亲上皮性,可血行转移可血行转移回黏膜上皮回黏膜上皮胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤4病理特点病理特点即可概括为：中心细胞
4、样即可概括为：中心细胞样(CCL)(CCL)细胞，淋细胞，淋巴上皮损害巴上皮损害(LEL)(LEL)，浆细胞样分化，浆细胞样分化 ，滤，滤泡殖民化泡殖民化(FC)(FC)、返家（、返家（homing backhoming back）胃胃M A LT M A LT 淋巴瘤淋巴瘤4 0%4 0%以上发生在胃窦以上发生在胃窦部部在内镜下通常表现为扁平状隆起在内镜下通常表现为扁平状隆起,可以可以出现一个或多个溃疡出现一个或多个溃疡,生长比较缓慢生长比较缓慢胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤5流行病学流行病学国外：年发病率国外：年发病率5.95.97.1/105 7.1/105 国内：国内：9292年前仅个案报告
5、，近年前仅个案报告，近1010年年逾逾560560例例 胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤6病因病因基础疾病：慢性胃炎、胃溃疡等基础疾病：慢性胃炎、胃溃疡等胃胃MALTMALT淋巴瘤与淋巴瘤与HpHp感染密切相关感染密切相关超过超过9090的胃的胃MALTMALT淋巴瘤患者可以检测淋巴瘤患者可以检测HpHp感染感染实验也证实实验也证实HpHp感染可导致胃感染可导致胃MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤根除根除HpHp可使早期胃可使早期胃MALTMALT淋巴瘤消退淋巴瘤消退胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤7发病机制假说发病机制假说HpHp感染导致免疫反应，导致感染导致免疫反应，导致T T辅助细胞诱导辅助细胞诱导B B细胞
6、增殖，异常细胞增殖，异常B B细胞增殖出现单克隆的低度恶性淋巴瘤细胞，合并染色体细胞增殖出现单克隆的低度恶性淋巴瘤细胞，合并染色体异位的异位的b b细胞可独立增殖，抑癌基因缺失导致高度恶性增殖细胞可独立增殖，抑癌基因缺失导致高度恶性增殖胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤8临床特点临床特点临床表现：起病隐匿，症状非特异性，临床表现：起病隐匿，症状非特异性，晚期与胃癌鉴别困难晚期与胃癌鉴别困难发病年龄：老年人多见，女多于男，发发病年龄：老年人多见，女多于男，发病年龄高峰为病年龄高峰为6 0-7 0 6 0-7 0 岁岁胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤9诊断诊断X X线钡餐：粘膜皱裂粗大而无狭窄，病线钡餐：粘膜皱裂粗
7、大而无狭窄，病变多发、多灶及跨区域、跨幽门多见变多发、多灶及跨区域、跨幽门多见内镜检查内镜检查 ：以胃窦部多见，病变虽多：以胃窦部多见，病变虽多形性、多灶性、跨区域但胃蠕动功能形性、多灶性、跨区域但胃蠕动功能尚存尚存内镜超声（内镜超声（EUSEUS）：对胃壁各层浸润深）：对胃壁各层浸润深度和胃周淋巴结受累的敏感性、准确度和胃周淋巴结受累的敏感性、准确性优于性优于CTCT胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤10超声胃镜诊断价值超声胃镜诊断价值超声胃镜是诊断消化道淋巴瘤最佳方式之一超声胃镜是诊断消化道淋巴瘤最佳方式之一常规胃镜检查可正常或仅有糜烂表现，活检可常规胃镜检查可正常或仅有糜烂表现，活检可出现假阴性出
8、现假阴性超声胃镜可发现胃黏膜五层结构消失，代之以超声胃镜可发现胃黏膜五层结构消失，代之以不规则由肿瘤细胞浸润所致的低回声区不规则由肿瘤细胞浸润所致的低回声区超声胃镜可了解胃周淋巴结的转移情况超声胃镜可了解胃周淋巴结的转移情况超声胃镜诊断敏感性为超声胃镜诊断敏感性为9 0%9 0%以上，分期诊断以上，分期诊断正确率为正确率为8 8%8 8%对周围淋巴转移诊断正确性为对周围淋巴转移诊断正确性为8 5%8 5%胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤11分子免疫学诊断分子免疫学诊断起源于起源于B B细胞，细胞，B B 抗原阳性抗原阳性:CD19,CD20:CD19,CD20、CD35 CD35、C D 7 9 a
9、C D 7 9 a 阳性阳性4 8%4 8%可出现特征性染色体异位可出现特征性染色体异位t(11;t(11;18)(q21;q21)18)(q21;q21)，染色体移位形成，染色体移位形成API2API2基基因及因及mltmlt基因的融合基因基因的融合基因少数出现染色体异位少数出现染色体异位t(1;14)(p22;q32)t(1;14)(p22;q32)等等胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤12改良改良Ann ArborAnn Arbor分期分期 EE期期(肿瘤局限于胃，无淋巴结受侵肿瘤局限于胃，无淋巴结受侵)E1 E1期期 肿瘤局限于黏膜和或黏膜下层肿瘤局限于黏膜和或黏膜下层 E2 E2期期 肿瘤穿透
10、黏膜下层，侵犯了固有肿瘤穿透黏膜下层，侵犯了固有肌层肌层 EE期期(肿瘤侵犯胃，伴淋巴结受侵肿瘤侵犯胃，伴淋巴结受侵)E1 E1期期 区域淋巴结受侵区域淋巴结受侵 E2 E2期期 淋巴结受侵范围超过区域淋巴结淋巴结受侵范围超过区域淋巴结 E(E(肿瘤局限于胃，伴膈肌两侧淋巴结受侵肿瘤局限于胃，伴膈肌两侧淋巴结受侵)E E期期(弥漫或播散性胃肠道外器官受侵弥漫或播散性胃肠道外器官受侵)胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤13治疗治疗根治根治HpHp感染感染 胃胃MALTMALT淋巴瘤与淋巴瘤与HpHp的关系密切，仅根除的关系密切，仅根除HpHp的治疗可使的治疗可使多数早期患者病变完全消退多数早期患者病变完全
11、消退 推荐的一线三联药物：质子泵抑制剂、克拉霉素和阿推荐的一线三联药物：质子泵抑制剂、克拉霉素和阿莫西林或者甲硝唑莫西林或者甲硝唑放射治疗放射治疗 对于对于HpHp根治无效或者不适用抗根治无效或者不适用抗HpHp治疗的患者治疗的患者,此时应考虑放疗此时应考虑放疗 放疗在胃放疗在胃M A LT M A LT 淋巴瘤的治疗中具有十分重要的作淋巴瘤的治疗中具有十分重要的作用用 有效的照射野应包括全胃以及胃周淋巴结；如果食管有效的照射野应包括全胃以及胃周淋巴结；如果食管下端或者十二指肠也受到侵犯，放射野应该相应的扩大，下端或者十二指肠也受到侵犯，放射野应该相应的扩大，治疗剂量通常为治疗剂量通常为30G
12、y30Gy左右左右胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤14治疗治疗化疗化疗 早期胃早期胃M A LTM A LT淋巴瘤病灶比较局限淋巴瘤病灶比较局限,多属于低度恶性，多不采用单纯化疗；多属于低度恶性，多不采用单纯化疗；通常化疗术后的一种辅助治疗或者联合通常化疗术后的一种辅助治疗或者联合其他治疗方法共同应用其他治疗方法共同应用 主要用药：环磷酰胺主要用药：环磷酰胺,苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥,克拉屈滨等克拉屈滨等胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤15治疗治疗外科治疗外科治疗 以往多数学者认为行手术切除是必要以往多数学者认为行手术切除是必要的，外科治疗一直作为治愈胃原发性淋的，外科治疗一直作为治愈胃原发性淋巴瘤的主要手段巴瘤
13、的主要手段 手术切除：可直接切除肿瘤、更易手术切除：可直接切除肿瘤、更易于分级分期、指导下一步的治疗和判断于分级分期、指导下一步的治疗和判断预后、预防放化疗引起的并发症、通过预后、预防放化疗引起的并发症、通过肿瘤的切除提高存活率肿瘤的切除提高存活率胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤16治疗治疗目前观点认为抗目前观点认为抗HpyloriHpylori疗法在目前又疗法在目前又被认为是被认为是HpHp阳性的胃原发性淋巴瘤的首阳性的胃原发性淋巴瘤的首选疗法选疗法胃胃M A L T M A L T 淋巴瘤病变呈弥漫性以及多淋巴瘤病变呈弥漫性以及多灶性，常常需要全胃切除或者手术后放灶性，常常需要全胃切除或者手术后放
14、疗，所以手术切除胃疗，所以手术切除胃M A L T M A L T 淋巴瘤中淋巴瘤中的地位目前需要重新评估的地位目前需要重新评估胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤17治疗治疗HpHp阴性的胃阴性的胃MALTMALT淋巴瘤治疗淋巴瘤治疗 5%-10%5%-10%的患者无的患者无HpHp感染感染 研究发现无研究发现无HpHp感染患者发生感染患者发生t(11;t(11;18)(q21;q21)18)(q21;q21)，可形成融合转录产物，可形成融合转录产物API2-MALT1API2-MALT1，这些人群对抗生素治疗，这些人群对抗生素治疗是抵抗的，对于缺乏是抵抗的，对于缺乏HpHp感染依据或者抗感染依据或者抗
15、生素失败的患者，放疗是一种较好的选生素失败的患者，放疗是一种较好的选择择胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤18原发性胃淋巴瘤的治疗原发性胃淋巴瘤的治疗胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤19随访及预后随访及预后至少每年至少每年1 1次内镜多点活检，次内镜多点活检，HpHp检测，必要时检测，必要时超声内镜检查。超声内镜检查。分子生物学改变虽然滞后，也有一定的指导意分子生物学改变虽然滞后，也有一定的指导意义义胃胃MALTMALT淋巴瘤属予低度恶性，多局限于黏膜淋巴瘤属予低度恶性，多局限于黏膜层或黏膜下层，进展缓慢，可长期局限于胃，层或黏膜下层，进展缓慢，可长期局限于胃，且对化疗和放疗高度敏感，故预后良好且对化疗和放疗高度敏感，故预后良好预后主要与肿瘤分期、预后主要与肿瘤分期、HpHp状态及分子生物学状态及分子生物学检查结果检查结果胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤20谢谢谢谢胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤21
