1、霍乱专题教育霍乱专题教育 前 言 霍乱是由霍乱弧菌引起的烈性肠道 传染病。临床表现轻重不一，典型患者有剧烈吐泻、脱水、代谢性酸中毒、失水性休克及急性肾功能衰竭。霍乱专题教育2 病 原 学 霍乱弧菌（Vibrio cholera)属于弧菌科弧菌属，G，无芽胞和荚膜，长约1.52.5m，宽0.30.4 m，尾端有鞭毛，运动极为活泼，在硷性环境下易生长。霍乱专题教育3 古典生物型 凝集弧菌 （O I群，O1）爱尔托生物型 致病菌种 不凝集弧菌 弧菌属 （OII-VI群，O2-O139群）弧菌科 （100多种）不致病菌种 副溶血弧菌（5个属）霍乱专题教育4 菌体抗原有A、B、C三种成份，根据含菌体抗原
2、的不同又可分为三种血清型，即稻叶型（AC）、小川型（AB）和彦 岛型（ABC）。古典型菌在外环境中存活能力有限，埃尔托型抵抗能力较强。霍乱专题教育5 流 行 病 学（一）传染源 O I群主要以人为宿主，患者和带菌者（潜伏期、恢复期和健康带菌者）是霍乱的传染源。（二）传播途径 主要通过水、食物、生活密切接触和苍蝇媒介传播。（三）人群易感性 人不分年龄、性别和种族，对本病均易感。霍乱专题教育6（四）流行特征 1、地区分布：古典型恒河三角洲 埃尔托生物型印尼的苏拉威西岛 2、季节分布：热带地区全年发病 我国511月，高峰710月。3、流行方式：暴发、迁延散发 埃尔托型霍乱具有来势猛、传播快、波及面广
3、、持续时间长和远距离传播等特点。霍乱专题教育7 发病机制与病理 肠毒素（CT）是霍乱弧菌致病的主要物质。B亚单位 A2 A1 霍乱毒素结构示意图 霍乱专题教育8 霍乱弧菌 胃（当菌量大、胃酸减少或 缺乏时）小肠，在硷性肠液中迅速生长 繁殖 粘附到小肠粘膜上皮细胞上，产生肠毒素 B亚单位与细胞受体（GM1）结合，A亚单位进入细胞 腺苷酸环化酶（AC）激活 ATP cAMP 刺激隐窝细胞分泌氯化物和水，抑制绒毛对钠的重吸收 剧烈吐泻 脱水、代酸、循环衰竭、肾功衰竭。霍乱专题教育9 （二）病理变化 主要为严重脱水所致。表现皮肤干燥、紫绀，皮肤组织极度干瘪，内脏呈深红色，无光泽，体积缩小，肠腔内充满“
4、米泔水”样液体，胆囊内充满粘稠胆汁。内脏细胞可见出血、变性等变化。霍乱专题教育10 临床表现 本病感染者多，发病者少。两型霍乱症状及经过基本相同,仅埃尔托型轻症较多。潜伏期一般1-3天，短者数小时，长者达5-6天。临床上可分为四种类型 （一）无症状隐性感染 指在流行期间密切接触者，感染后无任何症状，仅呈排菌状况，也称接触带菌者，是最危险的传染源。（二）非典型（轻型）感染 感染后症状不明显，腹泻每日5次左右，呈黄色稀水样便，也可呈糊状或蛋花样便，少数患者伴有腹痛，无明显呕吐，病程短，3-5天恢复。霍乱专题教育11（三）典型感染 可分为三期 1、泻吐期 突发剧烈腹泻，继之呕吐，少数先吐后泻。多无腹
5、痛，也无里急后重。便次频频甚至难以计数。初为黄色稀水便，迅速转“米泔水”样或无色透明水样，少数重症可呈现洗肉水样便。呕吐为喷射性、连续性，典型呕吐物也为“米泔水”样或清水样。一般无发热或仅低热。本期共持续数小时或1-2天进入脱水期。霍乱专题教育122、脱水期 轻者皮肤、口舌干燥，眼窝稍陷，无神志改变；重度脱水可表现“霍乱面容”眼眶下陷、两颊深凹、口唇干燥、神志淡漠甚至不清。伴全身皮肤寒冷、弹性消失、手指干瘪、发绀，腹如舟状。钠盐大量丢失肌肉痛性痉挛；钾盐大量丢失肌张力下降，反射消失，臌肠，心律不齐等；重症患者可出现循环衰竭脉搏细速、血压下降、心音低弱、呼吸浅促；急性肾衰尿少，无尿，尿毒症，酸中
6、毒等。霍乱专题教育13霍乱专题教育14 3、反应恢复期 脱水纠正后，大多数患者症状消失，逐渐恢复。部分病人，因残存毒素吸收，又出现发热反应，体温3839C，持续13天自行消退。（四）暴发型或干型霍乱 极少数病人尚未出现吐泻症状即发生循环衰竭而死亡，称为暴发型或干型霍乱霍乱专题教育15 各型霍乱患者的临床表现 临床表现 轻 型 中 型 重 型 脱 水（体重）5以下 510 10以上 精神状态 尚 好 呆滞或不安 极度烦躁或静卧不动 声音嘶哑 无 轻 度 音哑失声难以对话 皮 肤 稍干，弹性略差 干燥，乏弹性，弹性消失，抓起后久 易抓起 不恢复 发 绀 无 存在 明显 口 唇 稍干 干燥 极度干燥
7、 眼窝、囟门凹陷 稍陷 明显下陷 深凹，目闭不紧 指纹皱缩 不皱 皱瘪 干瘪 腓肠肌痉挛 无 痉挛 明显痉挛 脉 博 正常 细速 微弱而速或无脉 血压（收缩压）正常 1310KPa 10KPa以下或测不到 尿 量 稍减少 很少，500ml24小时 少尿或无尿 血浆比重 1.025-1.030 1.030-1.040 1.040以上霍乱专题教育16 诊断和鉴别诊断（一）诊断依据 1、流行病学资料 发病前1周曾在疫区活动，并与本病患者及其排泄污染物接触。2、临床表现 3、实验室检查（1）血液学检查 血液浓缩，RBC、Hb增高，WBC可达1560109/L，中性和大单核细胞增多，血清钠、钾下降，并发
8、肾衰者BUN、Cr升高。（2）粪常规 部分病例可见粘液，镜检有少许白细胞。霍乱专题教育17（3）细菌学检查 直接镜检和制动试验 取新鲜粪便或呕吐物，悬滴直接镜检或染色镜检。直接镜检时可进行行制动试验；涂片染色 免疫荧光菌球法 交将标本或增菌标本直接种于含霍乱荧光抗体的蛋白胨水中。PCR检测 单一PCR或多重PCR。培养 鉴定和分型霍乱专题教育18 悬滴标本，制动试验 镜 检 涂片检查 免疫荧光菌球试验 标 本（粪便）直接培养 增菌培养（碱胨水）（6-8h）分离培养（庆大霉素琼脂）玻片凝集阳性 凝集菌落或可疑菌落 初步报告 鉴定 纯培养（普通琼脂）鉴定分型 确诊报告 直接凝集试验 血清学检查 荧
9、光抗体检查，荧光菌球试验 酶联免疫吸附试验（ELISA）霍乱专题教育20（二）诊断标准 具有下列三项之一者可诊断为本病：1、凡有腹泻症状，粪便培养霍乱弧菌培养阳性者；2、霍乱流行期间的疫区内，凡有霍乱典型症状，培养阴性，但血清抗体效价增高4倍以上；3、在病原检查中，首次粪便培养阳性前后5天内，有腹 泻症状者均可诊断为轻型霍乱。（三）疑似诊断标准1、凡有典型症状的首发病例，在病原学检查尚未肯定前，应作疑似患者处理；2、流行期间有明显接触史，并发生泻吐症状而无其它原因可查者。霍乱专题教育21（四）鉴别诊断 本病属毒素介导性腹泻，须与其它病原体引起的肠毒素性、侵袭性及细胞毒性急性感染性腹泻相鉴别。如
10、急性菌痢、大肠杆菌性肠炎、空肠弯曲菌肠炎、细菌性食物中毒和病毒性胃肠炎等。这些病常有不洁饮食史或集体发病史。临床常先吐后泻，伴剧烈腹痛，可有里急后重；大便多为黄水样或粘液样便，脓血便，发热中毒症状较重，循环衰竭少见。霍乱专题教育22 治 疗 治疗原则 严格隔离，迅速补充水及电解质，纠正酸中毒，辅以抗菌治疗和对症治疗。（一）一般处理 严密隔离至症状消失6天，粪便培养连续3次阴性为止。流食为主，剧烈吐泻者禁食，恢复期逐渐增加饮食；重症患者注意保暖、给氧、鉴测生命体征。霍乱专题教育23（二）补液疗法 1、原则：早期、快速、足量；先盐后糖、先快后慢、纠酸补钙、见尿补钾。2、静脉补液 多采用“541”液
11、（每升液体中含NaCl 5.0;NaHCO3 4.0和KCl 1.0）；也可采用2：1液（2份生理盐水，1份1.4%NaHCO3或1/6M乳酸钠）。输液量及速度根据病人失水程度、血压、脉搏、尿量和血球压积等确定。病情严重者最初每分钟入液量可达50-100ml，24小时总入量在轻、中、重型病人分别为3000-4000、4000-8000、8000-12000ml。小儿补液量按年龄、体重计算，一般轻、中度脱水以100-180ml/kg/24 小时计。快速输液中应防止心功能不全和肺水肿。霍乱专题教育24 常用液体与霍乱大便电解质含量（mol/L)对照 Na+K+Cl HCO 霍乱大便 128 6 9
12、0 48 541液 134 13 99 48 2：1液 154 103 51 霍乱专题教育25霍乱专题教育263、口服补液 适用于轻中度脱水病人；重症先静脉再口服补入，口服液配方：每升水含葡萄糖20g、NaCl 3.5 g,NaHCO3 2.5g，KCl 1.5g。方法：开始4-6小时，每小时750ml；25kg 儿童每小时予250ml；依泻吐量增减，一般每排出1份大便可给予1.5份口服液。霍乱专题教育27（三）病原治疗 首选四环素，疗程3-5天，四环素耐药者可予强力霉素、氟喹喏酮类、黄连素、红霉素、磺胺类及呋喃唑酮类药等。（四）抗分泌治疗 本病属于毒素性腹泻，可以选用下列阻断毒素的药物进行治
13、疗：1、氯丙嗪 能抑制上皮细胞腺苷环化酶的活性，1-4mg/kg体重，口服或肌注。2、黄连素 有抑制霍乱弧菌和霍乱肠毒素的作用，成人0.3g，每日3次。霍乱专题教育28 3、GM1-活性炭 根据GM1能全部与肠腔内游离的霍乱弧菌肠毒素结合，从而阻止肠毒素与其受体结合的原理，应用 GM1活性炭制剂，口服0.2/次，每2小时1次，可明显减轻腹泻。（四）对症治疗 剧烈吐泻阿托品、灭吐灵、针灸等。肌肉痉挛热敷、按摩、针刺等，及时补充钠盐和钙剂。循环衰竭扩容、纠酸、吸氧，酌用升压药。心衰、肾衰和肺水肿按常规处理。霍乱专题教育29（五）出院标准 临床症状消失6天，粪便隔日培养连续3次阴性可解除隔离出院；若无病原培养条件，须隔离患者至临床症状消失15天方可出院。对疑似病例应作疑似霍乱报告、隔离及消毒。粪便培养每日1次，连查3次阴性，且血清学检查2次阴性者，可否定诊断，并作更正报告。霍乱专题教育30 预 防 霍乱为甲类传染病，须健全组织，强化卫生管理，早期发现传染源。控制传染源 建立肠道门诊，流行期对可疑人员严格检疫。切断传播途径 “三管五改”，消灭苍蝇等。提高人群免疫力 全菌苗和新型疫苗（口服减毒活疫苗、类毒素菌苗、B亚单位全死菌苗、重组菌苗和合成肽苗等）。霍乱专题教育31 思考题 1、典型霍乱的诊断依据是什么？2、简述霍乱的治疗原则和主要治 疗措施。霍乱专题教育32
