1、霍乱专题讲座l霍乱(cholera)是由霍乱弧菌所致的烈性肠道传染病。发病急，传播快，是亚州、非州大部分地区腹泻的主要原因，属国际检疫传染病。在我国传染病防治法中列为甲类传染病。典型病例发病急骤，以剧烈的腹泻、呕吐、脱水及肌肉痉挛、循环衰竭伴严重电解质紊乱与酸碱失衡或急性肾功能衰竭等为临床特征，一般以轻症多见，带菌者亦较多，但重症及典型患者其病死率极高。霍乱专题讲座23l霍乱弧菌分为O1群不典型O1群非O1群O139群lO1群及O139群霍乱弧菌可产生肠毒素引起典型的霍乱症状并造成大面积流行l不典型O1群不产生肠毒素不会引起典型的霍乱症状l非O1群包括O2O138群，一般不致病或仅引起散发性腹
2、泻病例霍乱专题讲座4lO1群霍乱弧菌有两个生物型，即古典型 与埃尔托生物型。lO1群霍乱弧菌有A、B、C三种主要的菌体抗原成分，A抗原为O1群弧菌的特异性抗原，与其他两个抗原成分相结合成为原型-AC(稻叶型)，异型-AB(小川型)，还有中间型(彦岛型)。霍乱专题讲座5l 抵抗力抵抗力 霍乱孤菌对干燥、热和消毒剂(含氯制剂、碘制剂)均敏感，煮沸12min可杀死。2.5/万达氧乙酸能使埃尔托型霍乱弧菌即刻灭亡，在正常胃酸仅存活4min，在外环境中如江、河或湖海中埃尔托弧菌能生存13周，在鱼虾或贝壳生物中可生存12周。O139型霍乱弧菌在水中存活时间较O1霍乱弧菌更长。霍乱专题讲座6l肠毒素霍乱专题
3、讲座7霍乱专题讲座8。其中轻型及隐性感染者为更重要的传染源。l一般而言，霍乱感染者多，发患者少；轻型的多，重型的少。病人在病期中可连续排菌514d，每毫升粪便含弧菌107109，污染面大，传染性强。古典型霍乱流行时，病人与隐性感染者之比为1:4。而埃尔托型霍乱流行时，病人与隐性感染者之比为1:36。带菌者包括潜伏期、恢复期、慢性带菌及健康带菌等，也是重要传染源。霍乱专题讲座9l传播途径传播途径 粪口传播粪口传播l传播方式传播方式 经水、食物、日常生活接触及虫媒引起传播。经水传播是最主要途径经水传播是最主要途径，常呈爆发流行。食物传播的次于水，尤其在举办酒宴聚餐而引起食物型爆发是近年国内某些地方
4、霍乱流行的重要形式之一。水产品中鱼、牛蛙等，尤以甲壳或贝壳类(虾、蟹、螺、甲鱼、坚子等)其传播作用更大。霍乱专题讲座10l人群普遍易感，且隐性感染多，而显性感染较少，病后可产生一定免疫力一定免疫力，产生抗菌抗体和抗肠毒素抗体，但维持时间仅一至几个月，再感染仍有可能。近年来流动人口在某些地区是主要发病人群。霍乱专题讲座11l夏秋季夏秋季为流行季节，一般集中于710月份，沿海地区沿海地区发病较多。l霍乱暴发流行时霍乱暴发流行时 可以无明显季节性可以无明显季节性。霍乱专题讲座1213l由霍乱发病机制联想霍乱临床表现由霍乱发病机制联想霍乱临床表现l 霍乱弧菌霍乱弧菌 血血（）（）经口经口 胃胃 小肠粘
5、膜上皮小肠粘膜上皮粘附粘附l l 肠毒素肠毒素 血（）血（）l 小肠粘膜内小肠粘膜内CAMP大大增加大大增加l l 大量分泌肠液肠道吸收大量分泌肠液肠道吸收l l 脱水脱水l 剧烈泻吐剧烈泻吐 电解质紊乱电解质紊乱l 循环衰竭循环衰竭 肾功衰肾功衰霍乱专题讲座1415l 潜伏期潜伏期13d(数小时数小时6d)，大多急起，少数有前驱症状，如乏力、头昏、轻泻或腹胀，古典生物型与O139型霍乱弧菌引起的霍乱，症状较重，与重型霍乱相似，埃尔托型所致者轻型较多，无症状者更多。霍乱专题讲座16 【肠道传染病临床表现】【肠道传染病临床表现】1肠道症状肠道症状-痛痛(部位？穿孔？出血？部位？穿孔？出血？)胀胀
6、(伤寒几乎均有胀伤寒几乎均有胀)泻泻(性状？量？次数？性状？量？次数？里急后重？腥臭味？里急后重？腥臭味？脱水？脱水？)2中毒症状中毒症状-毒血症？菌血症？毒血症？菌血症？3单核吞噬系统增生单核吞噬系统增生(肝脾大？肝脾大？)17由霍乱发病机制联想霍乱临床表现由霍乱发病机制联想霍乱临床表现18 肠道症状肠道症状 腹痛腹痛(部位？穿孔？出血？部位？穿孔？出血？)粘附在粘附在小肠粘膜上皮小肠粘膜上皮无痛性腹泻、不穿孔、不出血无痛性腹泻、不穿孔、不出血 腹胀腹胀(伤寒几乎均有胀伤寒几乎均有胀)霍乱一般不提胀，典型霍乱舟状腹霍乱一般不提胀，典型霍乱舟状腹 腹泻腹泻(性状？量？次数？性状？量？次数？里急
7、后重？腥臭味？里急后重？腥臭味？脱水？脱水？)19 腹泻腹泻 性状？量？次数？脱水？里急后重？腥臭味？性状？量？次数？脱水？里急后重？腥臭味？剧烈泻吐剧烈泻吐 多数以剧烈腹泻开始，继以呕吐。（先泻后吐）（先泻后吐）每次量多每次量多 次数次数 每日大便自数次至10次或更多，少数重 型病人粪便从肛门直流而出，无法计数。脱水（脱水（）里急后重（）里急后重（）排便后一般有。腥臭味腥臭味 无粪臭，稍有鱼腥味。大便性状大便性状 大便初为稀便，后即为，以黄 为多见，少数为米泔水样。20l剧烈泻吐结果剧烈泻吐结果 由于严重泻吐引起水和，可出现。病人烦躁不安、口渴、眼窝及眼眶下陷、声嘶。腹下陷呈舟状，皮肤皱缩、
8、湿冷且弹性消失，指纹皱瘪，酷似“洗衣妇”手。此时病人脱水已达体重10%以上，由于血容量显著下降而导致循环衰竭，病人极度无力，神志不清，血压下降，可使肾供血不足而出现少尿或无尿，甚至出现代谢性酸中毒和急性肾衰急性肾衰。电解质紊乱电解质紊乱如：严重吐泻可引起低钠致腓肠肌及腹直肌痉挛，另外低钾可引起全身肌肉张力低，甚至麻痹，心律失常等，严重可引起酸中毒。霍乱专题讲座21 （2）中毒症状）中毒症状-毒血症？菌血症？毒血症？菌血症？霍乱弧菌霍乱弧菌 血血（）（）不发热不发热肠毒素肠毒素 血（）血（）（3）单核吞噬系统增生）单核吞噬系统增生(肝脾大？肝脾大？)霍乱弧菌霍乱弧菌 血血（）（）无肝脾大无肝脾大
9、22l剧烈泻吐（先泻后吐、无发热、无里急先泻后吐、无发热、无里急后重、无腹痛后重、无腹痛）l大便初为稀便，后即为，以黄为多见，少数为米泔水米泔水样样。l剧烈泻吐结果：脱水、循环衰竭循环衰竭、电解质紊乱。霍乱专题讲座23病程分三期：泻吐期 数小时或12d 脱水虚脱期 数小时或12d 恢复期(反应期)13d 整个病程3 7d脱水纠正后，病人症状逐渐消失，尿量增多，体温、脉搏、血压恢复正常，由于大量输液后使循环改善，残存的肠内毒素继续吸收，约1/3病人出现一般波动于3839，持续13d后消退，尤以儿童多见。24l霍乱病情轻重不一，受感染者可无任何症状，仅呈排菌状态，称为接触带菌者或健康带菌者，其排菌
10、期510d。有临床表现者按脱水程度、血压、脉搏、尿量脱水程度、血压、脉搏、尿量等分为轻、中、重轻、中、重三型。霍乱专题讲座25l轻型轻型：病人稍感不适，每日腹泻数次，一般不超过10次，大便稀薄，有粪质，无脱水表现，血压、脉搏正常，尿量无明显减少。l中型中型：腹泻次数较多，每日10-20次，大便呈水样或米泔水样，无粪质，脱水程度相当体重4-8%(儿童5-10%)，血压降低，收缩压降为11.979.31 Kpa间，脉细速，24小时尿量500ml以下。霍乱专题讲座26l重型重型：腹泻次数每日20次以上，较烦躁，皮肤无弹性深陷/干瘪，肌肉严重痉挛，脉搏微弱而速或无脉，收缩压：成人9.31 Kpa、小儿
11、7.98 Kpa，尿量8%儿童10%。l除上述三型外，尚有罕见的“干性霍乱”，即暴发型霍乱暴发型霍乱。病情急骤，不待泻吐症状出现即迅速进入中毒性循环衰竭而死亡。霍乱专题讲座2728l脱水导致血液浓缩，红细胞及血红蛋白增高，白细胞数增高(1030)109/L，中性粒细胞数及单核细胞数增多。病初血清电解质在正常范围（早期即应补充电解质），由于肾前性氮质血症，使尿素氮增高。碳酸氢钠下降(15mmol/L)。霍乱专题讲座29l可见蛋白、红细胞、白细胞和管型，比重1.0101.025之间。霍乱专题讲座30 ：部分离人可见粘液，镜检见少 数白细胞。直接悬滴及制动试验：急性期粪便滴于玻片上，暗视野镜检，可见
12、穿梭状有动力细菌，当滴入霍乱免疫血清1滴，运动停止，可作为初筛诊断。对O139弧菌，不能制动，换为O139血清后，则可制动，这种阳性反应出现后，临床需按霍乱诊断及治疗。霍乱专题讲座31 涂片染色：粪便粘液絮片直接涂片，革兰染色后，镜下见革兰阴性弧菌，呈鱼群状排列。免疫荧光菌球法与PCR法亦可检出病原菌。霍乱专题讲座32 培养：粪便接种于碱性蛋白胨水增菌碱性蛋白胨水增菌，68h后分离培养，采用的选择性培养基有碱性琼脂，碱性胆盐琼脂，如采用庆大霉素琼脂亚磅酸盐琼脂则选择性更强，培养的生长菌落与葡萄球菌蛋白A(SPA)诊断液作玻片凝集，如出现明显凝集，需进一步试验排除假阳性，可作初步报告。以凝集菌落
13、或可疑菌落作普通琼脂的纯培养，供鉴定分型。O139霍乱弧菌可用分离的细菌与O139抗血清进行凝集反应，如为阳性，可诊断为O139霍乱弧菌肠炎。霍乱专题讲座33l抗菌抗体和抗毒抗体，前者于第5病日出现，半月时达峰值，继而下降到10个月时恢复正常。慢性带菌者可持续高水平。霍乱专题讲座3435l急性肾功能衰竭 严重失水，导致休克和肾缺血缺氧后，出现少尿甚至无尿，血尿素氮和肌酐不断上升，如不及时纠正休克，可发生急性肾衰，多发生于病后79d。l低钾综合征及酸中毒 频繁呕吐与腹泻可引起低钾综合征，血钾常低于3.5mmol/L。临床表现为腹胀，肌张力减退，腱反射迟钝或消失，第一心音低、心律失常、心电图改变。
14、严重泻吐引起酸中毒。霍乱专题讲座36l急性肺水肿和急性心力衰竭 由于代谢性酸中毒或大量输注不含碱性液的盐水，且输注速度过快，可诱发急性肺水肿及心衰。l其他 妊娠期 患霍乱时，易致流产或早产。霍乱专题讲座3738 符合以下三项中一项者即可诊断为霍乱：l凡有吐泻症状，粪培养有霍乱孤菌霍乱孤菌生长者；l流行区流行区人群，凡有典型症状典型症状，但粪培养无霍乱弧菌生长者，经血清抗体测定经血清抗体测定效价呈效价呈4倍增长倍增长，亦可确认为霍乱；l在流行病学调查中，首次粪便培养阳粪便培养阳性性前后5d内，有腹泻症状者及接触史，可诊断为轻型霍乱。霍乱专题讲座39 符合以下两项中之一项者，可诊断为疑似霍乱：有典
15、型症状典型症状，但病原学检查未确定者应作疑似病例处理；霍乱流行期间有明显接触史接触史，且发生泻吐症状，泻吐症状，不能以其他原因解释者不能以其他原因解释者。对疑似病例应填写疑似霍乱报告、隔离、消毒。并每日作粪培养，如三次阴性，且血清学检查2次阴性，可否定诊断并作更正报告。霍乱专题讲座40l急性胃肠炎 一般指细菌性食物中毒感染，可由副溶血性弧菌、金黄色葡萄球菌、蜡样芽胞杆菌等引起，病情急起，先吐后泻，水样或粘液脓血便伴腹痛，且发热与中毒症状明显，但循环衰竭少见。l急性菌痢 由志贺菌属侵袭肠粘膜，引起炎症及溃疡，患者有发热、腹泻、里急后重及排粘脓血便，便次多，便量少。粪检有大量脓细胞，培养有志贺菌生
16、长。霍乱专题讲座41l大肠杆菌性肠炎 由产毒素性大肠杆菌(ETEC)引起肠炎或由致病性大肠杆菌(EPEC)引起。发热、恶心、呕吐及腹绞痛、腹泻、排出水样或蛋花样便。粪培养均可有相应的大肠杆菌生长。霍乱专题讲座4243l临床类型、治疗及时合理等与预后密切相关。及时合理治疗，病死率在1%以下。反之，中、重型或治疗不及时，病死率可高达20%；另外，年幼及老年患者或伴并发症者预后差。霍乱专题讲座4445l适用于重症失水而又不能口服者。l原则上应遵从损失多少，补充多少；损失什么，补充什么。量要足够，又要及时。还要注意“先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，注意补钾”的方针。亦即早期快速补充含碱及钾的电解质溶液是
17、首要步骤。霍乱专题讲座47l静脉补液的种类静脉补液的种类：有541液、腹泻治疗液、2:1溶液及林格乳酸钠溶液等。通常选用541液，其配制可按0.9%氯化钠550ml，1.4%碳酸氢钠300ml，10%氯化钾10ml加10%葡萄糖140ml的组合比例。l输液量输液量：应根据失水程度决定。以头24小时计，轻型者为30004000ml/d，儿童100150ml/kg，含钠液量60-80ml/kg；中型者 40008000ml/d 儿童150200ml/kg含钠液量80-100ml/kg；重型者800012000ml/d，儿童200250ml/kg，含钠液量100-200ml/kg。霍乱专题讲座48l
18、输液速度输液速度：最初最初2小时小时内应快速输入2000-4000ml液体，为此需使用多条输液管和(或)加压输液装置以保证输入量(每分钟1ml/kg)，视情况改善，逐步减慢速度。l如快速输液后血容量改善而血压仍不上升，可加用血管活性药物(多巴氨、去甲肾上腺素)，直至血压恢复正常并保持稳定为止。l每升液体中给氯化钾10-15ml以纠正低钾。霍乱专题讲座49l口服补液盐疗法(ORT)的适应对象是轻度和中度的霍乱患者以及经静脉补液纠正休克而情况改善的重症霍乱病人l常用的ORS方便配方是：氯化钠3.5g，枸橼酸钠2.9g，氯化钾1.5g，葡萄糖20g，加水至1000ml。霍乱专题讲座50l口服补液疗法
19、的前6小时，成人750ml，儿童(20kg以下)每小时250ml。以后每6小时服入量为前6小时泻吐量的1.5倍。l现有学者主张以蔗糖代替ORS中的葡萄糖，蔗糖含量4%；有人主张30g/l的米粉代替；111mmol/l的甘氨酸加入WHO-ORS中的，由于他有独特的吸收途径可明显增强钠和水的吸收，避免产生渗透性腹泻而起到增强ORS的作用。霍乱专题讲座51 抗菌药物能减少腹泻量，并可缩短吐泻期及排抗菌药物能减少腹泻量，并可缩短吐泻期及排菌期菌期，但仅作为液体疗法的辅助治疗，不能替代补液疗法。常用药物有多西环素多西环素，成200mg，每日2次，小儿6mg/(kgd)，分2次口服，连服3d。四环素成人0
20、.5g，每日4次。环丙沙星0.250.5g，每日2次。诺氟沙星0.2每日3次。可选其中之一，疗程为3d。近年来有报道对多种抗生素耐药并通过质粒传播，以致对四环素、氨苄西林、卡那霉素、链霉素、复方磺胺甲噁唑等不敏感。O139血清型霍乱弧菌对复方磺胺甲噁唑、链霉素耐药，但对四环素、环丙沙星、多西环素、氨苄西林、氯霉素、红霉素等敏感。霍乱专题讲座52l重症患者经补足液体后，血压仍较低，可加用血管活性药物，如多巴胺、间羟胺。l对急性肺水肿及心力衰竭应暂停输液，给予镇静剂，如地西泮地西泮(安定安定)，利尿剂如，利尿剂如呋塞米呋塞米(速尿速尿)及强心剂及强心剂(如西地兰如西地兰)。l对低钾血症，轻者口服氯
21、化钾或枸橼酸钾，严重者静脉滴注氯化钾。霍乱专题讲座53l对急性肾功能衰竭者应纠正酸中毒及电解质紊乱，对伴有高血容量、高血钾、严重酸中毒，可采用透析治疗。l剧烈呕吐、腹泻者可用阿托品阿托品0.5mg皮下皮下注射注射，并酌情用氢化可的松氢化可的松100-300mg静静注注，或针刺大陵、内关、足三理。霍乱专题讲座54 目前认为氯丙嗪氯丙嗪对肠上皮细胞的腺苷环化酶有抑制作用，临床应用可减轻腹泻可用1-2mg/kg口服或肌注。黄连素黄连素亦有抑制肠毒素和抗菌作用，一般用量0.3-0.5g，每日3次，口服。霍乱专题讲座5556 要切实执行中华人民共和国传染病防治法有关甲类传染病的管理规定。加加强疫情监测，
22、建立、健全腹泻病门诊，强疫情监测，建立、健全腹泻病门诊，对腹泻病人进行登记和采便培养是发现对腹泻病人进行登记和采便培养是发现霍乱病人的重要方法霍乱病人的重要方法。在霍乱流行时，应加强对车辆、船舶、飞机上旅客的医学观察。对病人应隔离治疗。对接触者接触者应严密检疫应严密检疫5d，留粪培养并服药预防服药预防，如多西环素300mg顿服或诺氟沙星200mg每日三次，连服2d。霍乱专题讲座57 定期对水体、水产、海产、饮水及外环境做好监测工作，对被污染的衣物用具等消毒处理，做好随时消毒和终末消毒。开展卫生活动，做好饮水消毒，不喝生水，不吃生冷变质食品。严禁用新粪施肥，积极杀蛆、灭蝇及加强卫生教育。霍乱专题讲座58 以往曾使用全菌体死菌苗，在普遍接种后，不能防止隐性感染及带菌，发病时病情也未减轻，对O139霍乱感染无预防作用，故目前已不提倡应用。应用基因工程技术研制口服菌苗正在研究中。霍乱专题讲座59l谢谢 谢！谢！霍乱专题讲座60
