1、静脉窦血栓专业知识讲静脉窦血栓专业知识讲座座内容一、静脉窦的解剖二、静脉窦血栓的分类三、静脉窦血栓的病因四、静脉窦血栓的病理过程五、静脉窦血栓的临床表现六、静脉窦血栓的影像特征七、静脉窦血栓的继发改变八、静脉窦血栓的诊断九、静脉窦血栓的治疗静脉窦血栓专业知识讲座2前言静脉窦血栓是一种不常见的特殊临床类型的静脉窦血栓是一种不常见的特殊临床类型的脑血管病，是血栓引起窦腔狭窄、闭塞、脑脑血管病，是血栓引起窦腔狭窄、闭塞、脑静脉血回流和脑脊液吸收障碍的一种疾病。静脉血回流和脑脊液吸收障碍的一种疾病。其临床表现及体征缺乏特异性，临床常有误其临床表现及体征缺乏特异性，临床常有误漏诊的发生，延误最佳治疗时期
2、。漏诊的发生，延误最佳治疗时期。随着医生认识的提高和影象技术的发展，特随着医生认识的提高和影象技术的发展，特别是别是MRIMRI和和MRVMRV，大大提高了该病的诊断率，大大提高了该病的诊断率，治疗也有很大进展。治疗也有很大进展。静脉窦血栓专业知识讲座3一、脑静脉窦的解剖 脑静脉窦主要有6个：上矢状窦 下矢状窦 直窦 横窦 乙状窦 海绵窦静脉窦血栓专业知识讲座4颈内静脉造影示意图静脉窦血栓专业知识讲座5上矢状窦位于大脑镰的上缘，向位于大脑镰的上缘，向后至枕内粗隆附近的窦后至枕内粗隆附近的窦汇。汇。主要接受主要接受大脑背外侧面大脑背外侧面和和内侧面内侧面上部的血液，上部的血液，以及通过蛛网膜绒毛
3、再以及通过蛛网膜绒毛再吸收的脑脊液。上矢状吸收的脑脊液。上矢状窦的血流方向由前向后，窦的血流方向由前向后，在颅内与大脑浅、深静在颅内与大脑浅、深静脉以及其它窦腔相通。脉以及其它窦腔相通。静脉窦血栓专业知识讲座6MRI上矢状窦位置静脉窦血栓专业知识讲座7上矢状窦在MRI的位置静脉窦血栓专业知识讲座8下矢状窦 位于大脑镰下缘上方位于大脑镰下缘上方1cm1cm左右，呈弓形向后走行，左右，呈弓形向后走行，至小脑幕的前缘处，与至小脑幕的前缘处，与大脑大静脉汇合延续为大脑大静脉汇合延续为直窦。直窦。下矢状窦主要接受大脑下矢状窦主要接受大脑内侧面、大脑镰及胼胝内侧面、大脑镰及胼胝体的部分静脉血，血流体的部分
4、静脉血，血流方向也是由前向后。方向也是由前向后。静脉窦血栓专业知识讲座9直窦 自大脑大静脉与下矢状窦汇合的膨大起始，位于自大脑大静脉与下矢状窦汇合的膨大起始，位于大脑镰与小脑幕的附着处，向后直行，在枕内粗大脑镰与小脑幕的附着处，向后直行，在枕内粗隆附近与上矢状窦汇合。隆附近与上矢状窦汇合。主要接受大脑大静脉与下矢状窦的静脉血。主要接受大脑大静脉与下矢状窦的静脉血。静脉窦血栓专业知识讲座10静脉窦血栓专业知识讲座11直窦在直窦在MRI的位置的位置静脉窦血栓专业知识讲座12 横 窦 为颅内最大成对的静为颅内最大成对的静脉窦，横窦起于窦汇，脉窦，横窦起于窦汇，向外、向前行至岩枕向外、向前行至岩枕裂处
5、急转直下延续为裂处急转直下延续为乙状窦。上矢状窦血乙状窦。上矢状窦血液偏流于右侧者居多液偏流于右侧者居多(约约63%)63%)，所以右侧横，所以右侧横窦较粗。正常人亦可窦较粗。正常人亦可见一侧横窦缺如。见一侧横窦缺如。静脉窦血栓专业知识讲座13横窦示意图静脉窦血栓专业知识讲座14横窦在横窦在MRIMRI的位置的位置静脉窦血栓专业知识讲座15乙状窦 是两侧横窦的延续，也是是两侧横窦的延续，也是颅内成对的静脉窦。位于颅内成对的静脉窦。位于颞骨乳突部和枕骨内侧的颞骨乳突部和枕骨内侧的乙状沟内，上接横窦，下乙状沟内，上接横窦，下经颈静脉孔延续为颈内静经颈静脉孔延续为颈内静脉。脉。接受诸多导静脉和小脑静
6、接受诸多导静脉和小脑静脉的引流。脉的引流。静脉窦血栓专业知识讲座16静脉与静脉窦静脉窦血栓专业知识讲座17乙状窦在MRI的位置静脉窦血栓专业知识讲座18海绵窦 位于颅中窝，蝶鞍的两侧，位于颅中窝，蝶鞍的两侧，接受眼上、下静脉的血液。接受眼上、下静脉的血液。其后部通过岩上窦与横窦其后部通过岩上窦与横窦交通，经岩下窦与乙状窦交通，经岩下窦与乙状窦或颈内静脉交通，通过基或颈内静脉交通，通过基底丛与椎内静脉丛交通，底丛与椎内静脉丛交通，通过基底静脉、大脑大静通过基底静脉、大脑大静脉与直窦相连。脉与直窦相连。海绵窦内有动眼神经、滑海绵窦内有动眼神经、滑车神经、外展神经、三叉车神经、外展神经、三叉神经和颈
7、内动脉通过。神经和颈内动脉通过。静脉窦血栓专业知识讲座19海绵窦在海绵窦在MRIMRI的位置的位置静脉窦血栓专业知识讲座20海绵窦在海绵窦在MRIMRI的位置的位置静脉窦血栓专业知识讲座21静脉窦示意图静脉窦血栓专业知识讲座22二、静脉窦血栓的分类根据病变性质：炎性血栓形成 非炎性血栓形成 静脉窦血栓专业知识讲座23三、静脉窦血栓的病因感染性：易引起海绵窦及乙状窦血栓形成。非感染性：多见于上矢状窦。约20%原因不明。静脉窦血栓专业知识讲座24感染性静脉窦血栓病因易引起海绵窦及乙状窦血栓形成。多继发于眼眶、面部、乳突、鼻窦、颅内感染或败血症，中耳乳突部的感染。静脉窦血栓专业知识讲座25非感染性静
8、脉窦血栓病因血液成份的改变：高凝状态，高脂血症、口服 避孕药、血液病。血液动力学改变：全身衰竭、脱水、心力衰竭、高热等,血流缓慢而形成血栓。机械因素：外伤、开颅后、肿瘤或血肿压迫等。近年来，遗传因素受到重视，约占15%20%。活性蛋白抵抗的个体患本病的危险度较正常 人增大2 77倍。静脉窦血栓专业知识讲座26四、静脉窦血栓形成的病理 静脉窦阻塞受累静脉窦引流区内出现脑水肿，并可有红细胞渗出，引起脑出血或蛛网膜下腔出血。若血栓范围广，严重影响循环时，可出现血管怒张、脑静脉瘀血、脑水肿、颅内压增高。患者的皮质及皮质下可见多数出血点、出血性梗塞或软化灶，病灶周围可出现典型的环状出血点。静脉窦血栓专业
9、知识讲座27五、静脉窦血栓的临床表现 全身感染中毒症状，多见炎性静脉窦血栓形成。神经系统症状因受累静脉窦的部位、范围、血栓形成的速度、侧枝循环建立的情况不同而异。一般有以下症状：1、颅内压增高 2、静脉窦阻塞引起循环障碍的局灶症状（颜 面肿胀、静脉怒张、球结膜水肿、突眼等）。3、继发的脑梗塞、出血所致的局限性症状。静脉窦血栓专业知识讲座28海绵窦血栓表现炎性多见。可见动眼、滑车、外展神经麻痹，伴或不伴三叉神经第1支的疼痛和感觉减退；甚至累及三叉神经第2支。由于静脉回流障碍，可引起眼睑、结膜水肿，眼球突出。患者还可出现视力减退、甚至失明。海绵窦血栓形成可引起脑膜炎、脑脓肿、颈内动脉炎、颈内动脉海
10、绵窦瘘及蛛网膜下腔出血等并发症，并出现相应的临床表现。静脉窦血栓专业知识讲座29上矢状窦血栓表现 多为非炎性血栓，与妊娠、消耗和恶液质等因素有关(见前面非炎性血栓病因)，多见于幼儿、老年人及产妇。主要临床表现:1、颅内压增高 2、额顶上部皮质受损:以下肢为重的偏瘫、癫痫、皮层觉障碍、精神症状等。3、头皮静脉怒张。静脉窦血栓专业知识讲座30乙状窦血栓 多为单侧，可无明显临床症状。当化脓性中耳炎或乳突炎的患者出现败血症的表现，则应考虑有乙状窦血栓形成的可能。其主要症状为：颅内压增高、嗜睡、复视及头部静脉怒张，严重者出现精神症状和昏迷，病变对侧出现不全偏瘫和锥体束征。静脉窦血栓专业知识讲座31直窦血
11、栓很少见，常发生于感染、外伤和脱水等情况。患者出现昏迷，颅内压急剧升高，肢体强直，惊厥或呈去大脑强直发作，手足抽搐或不自主舞蹈动作等症状，脑内出血可破入脑室而引起血性脑脊液。病情危重，患者可在短期内死亡。由于本病极为少见，临床上常误诊为脑出血或脑室出血，往往在尸检时才能明确诊断。静脉窦血栓专业知识讲座32 六、静脉窦血栓的影像CT检出率较低。MRI可直接显示静脉窦和血栓,且脑静脉窦中血栓有特异信号表现,并对显示血栓后继发性病变的敏感性较强。但MRI在显示直窦、大脑大静脉和大脑内静脉血栓形成不敏感,对其诊断有一定的局限性。MRV对直窦、大脑大静脉、大脑内静脉等结构也能清晰显示,而且不受血栓形成时
12、间的影响。MRI和MRV结合可提高静脉窦血栓形成的诊断率，MRI和MRV是本病的主要诊断依据。DSA检出率高，但有创伤性。静脉窦血栓专业知识讲座33CT改变 颅内静脉窦血栓形成造成静脉回流受阻，可引起下列CT征象：弥漫性脑水肿，CT显示广泛的脑实质低密度，脑室受压变小，脑沟与脑裂变窄或消失；相应的静脉引流区出现两侧对称性或单侧性脑梗塞，有时可见梗塞区内有出血。静脉窦血栓专业知识讲座34CT改变静脉窦内血栓呈高密度带状影，呈“带征”(Cordsign)。增强扫描可以显示静脉窦内的血栓呈低密度，静脉窦周围强化、密度升高，由于强化区表现似希腊字母，故称为“”征，也可称为空三角征，具有诊断意义，但其出
13、现率也仅为3575%。静脉窦血栓专业知识讲座35静脉窦血栓专业知识讲座36直窦血栓直窦血栓静脉窦血栓专业知识讲座37静脉窦血栓专业知识讲座38MRI改变MRIMRI对静脉窦血栓较敏感，从影像学上分对静脉窦血栓较敏感，从影像学上分为为3 3期：期：(1)(1)急性期：发病急性期：发病1 1周内，脑静脉窦的流周内，脑静脉窦的流空效应消失，静脉窦的血栓在空效应消失，静脉窦的血栓在T1T1加权像加权像上为上为等信号等信号，T2T2加权像上呈加权像上呈低信号低信号。逐。逐渐渐T1T1加权像血栓转为高信号，加权像血栓转为高信号，T2T2加权像加权像呈明显低信号。呈明显低信号。静脉窦血栓专业知识讲座39MR
14、I改变亚急性期：发病亚急性期：发病1 12 2周，周，T1T1加权像和加权像和T2T2加权像上血栓均呈加权像上血栓均呈高信号高信号。慢性期：发病慢性期：发病2 2周以后，静脉窦血栓再通，周以后，静脉窦血栓再通，重新出现流空效应，重新出现流空效应，T1T1加权像和加权像和T2T2加权加权像上血栓均呈较低信号或混杂信号，像上血栓均呈较低信号或混杂信号，Gd-Gd-DTPADTPA增强扫描显示血栓呈均匀性强化。增强扫描显示血栓呈均匀性强化。静脉窦血栓专业知识讲座40上矢状窦血栓上矢状窦血栓静脉窦血栓专业知识讲座41静脉窦血栓专业知识讲座42静脉窦血栓专业知识讲座43Clotted blood in
15、the venous sinus the hyperintensity of the superior sagittal sinus，lack of flow void 静脉窦血栓专业知识讲座44MR静脉造影（MRV）诊断的直接征象：脑静脉窦血流高信号缺失，或静脉窦的边缘模糊，或静脉窦形成不规则(反映再通)。诊断的间接征象 病变以外有静脉侧枝形成，出现其他途径的引流静脉异常扩张。静脉窦血栓专业知识讲座45Loss of venous flow on MR venographylack of flow signal in the inferior aspect of the superior s
16、agittal sinus 静脉窦血栓专业知识讲座46静脉窦血栓专业知识讲座47MR静脉造影（MRV）MRV显示静脉窦血栓形成不受血栓形成时间的影响，除显示大静脉窦外，对MRI显示欠佳的直窦、大脑大静脉、大脑内静脉等结构也能清晰显示，临床实用价值很大。静脉窦血栓专业知识讲座48脑血管造影（DSA）脑血管造影的静脉期及窦期可以观察静脉窦及脑静脉的情况。静脉窦血栓形成表现为：病变的静脉窦不显影。同时可以观察到其它静脉途径的代偿吻合 或引流情况。静脉窦血栓专业知识讲座49七、静脉窦血栓的继发改变颅内静脉窦相互沟通，并与脑静脉形成丰富的侧支循环，局部较小的血栓形成可无症状。如血栓使静脉窦完全阻塞，或血
17、栓扩展到大量侧支静脉和脑皮质静脉时，则出现颅内压增高的症状，表现为头痛、呕吐、视乳头水肿。由于脑静脉循环障碍所致的脑出血、脑水肿、脑梗塞、SAH等可致脑局灶性症状，如偏瘫、单瘫、双下肢瘫、局限性癫痫发作等。因此病临床表现复杂多变。静脉窦血栓专业知识讲座50静脉窦血栓专业知识讲座5148 year-old woman with thrombosis of left lateral sinus and thrombotic affection of several temporo-occipital veins.横窦血栓后的脑实质出血静脉窦血栓专业知识讲座52上矢状窦血栓后SAH及急性脑梗塞22
18、year-old woman with an 1 week history of intermittent headaches and subarachnoid hemorrhage静脉窦血栓专业知识讲座53静脉窦血栓专业知识讲座55静脉窦血栓专业知识讲座56八、静脉窦血栓的诊断临床表现：高颅压症状为主。腰穿：脑脊液压力增高，CSF蛋白及白细胞大多正常，也可轻度升高，此时应除外感染性或其他类型的颅内静脉窦血栓形成，如癌性。CT、MRI及MRV有静脉窦血栓的直接征象和间接征象。DSA可确切了解静脉窦血栓和侧枝循环建立的情况。静脉窦血栓专业知识讲座57典型病例-1患者女性，24岁，主因分娩后12天
19、 突发头痛、呕吐、逐渐视物不清入院。既往：体健。查体：BP120/80mmHg,神清语利，颈强2指，克氏征、布氏征均阳性。双眼球外展受限。余颅神经未见异常。四肢（-）。头MRI：病例分析头部核磁：上矢状窦中后部（包括部分入窦静脉）及窦汇、右侧横窦静脉窦栓塞。静脉窦血栓专业知识讲座58MRI静脉窦血栓专业知识讲座59入院后诊断和治疗最后诊断最后诊断：颅内静脉窦血栓形成 上矢状窦 右侧横窦 分娩后高凝状态、血容量不足治疗治疗：给予降颅压、抗凝及补液、抗炎、醋氮酰胺及地高辛以减少脑脊液分泌等对症支持治疗。治疗后治疗后：病人头痛、恶心、呕吐逐渐减轻，双眼视力有所恢复，复查腰穿脑压较前有下降，复查头MRI示上矢状窦部分再通。静脉窦血栓专业知识讲座60典型病例-2病史：女性，28岁，妊高症终止妊娠后一周出现头晕、头痛就诊。门诊拟诊产后抑郁。3.16再次出现头痛来院急诊科行CT检查。既往史：平素体健。静脉窦血栓专业知识讲座61静脉窦血栓专业知识讲座62静脉窦血栓专业知识讲座63静脉窦血栓专业知识讲座64静脉窦血栓专业知识讲座65静脉窦血栓专业知识讲座66静脉窦血栓专业知识讲座67
