1、双胎之一胎死宫内内容 概述 死亡原因分析 对孕妇和胎儿的影响 临床表现和诊断 处理概述 妊娠12周以后的双胎中一胎死亡发生率：国外0.5%6.8%，国内0.6%8.9%单卵双胎单卵双胎是是双卵双胎的双卵双胎的3倍。倍。双胎妊娠中、晚期一胎宫内死亡是一种少见的妊娠双胎妊娠中、晚期一胎宫内死亡是一种少见的妊娠并发症，临床处理时既要防止死胎对活胎及母体凝并发症，临床处理时既要防止死胎对活胎及母体凝血功能的影响血功能的影响,又要兼顾活胎的成熟度又要兼顾活胎的成熟度,选择合适的选择合适的分娩时机及方式分娩时机及方式,以获得最佳的妊娠结局以获得最佳的妊娠结局。胎儿死亡原因分析脐带因素因素双胎输血综合征双胎
2、输血综合征胎儿畸形：常为多发性畸形胎儿畸形：常为多发性畸形孕妇妊娠期高血压疾病（子痫前期重度）宫内感染因胎儿死亡后自溶,组织结构难以辨认,胎盘也发生继发性改变,故很难判断胎儿死亡的确切原因。对孕妇的影响 死胎滞留，可释放凝血活酶，致母体凝血死胎滞留，可释放凝血活酶，致母体凝血功能障碍或发生功能障碍或发生DIC。20世纪世纪50年代年代Weiner首次报道一胎儿宫内死亡导致母体首次报道一胎儿宫内死亡导致母体凝血障碍。凝血障碍。产后出血发生率增加产后出血发生率增加对存活胎儿的影响 与胎儿死亡的胎龄、是否为单绒毛膜双胎与胎儿死亡的胎龄、是否为单绒毛膜双胎有关。有关。单绒毛膜双胎死亡一胎后，由于其心跳
3、停止、没有血压、血液从存活儿体内流向死亡儿，造成存活儿血容量一过性减少、重要脏器缺血坏死、同时因为再灌注的损伤，造成存活儿的损害对存活胎儿的影响 双胎之一死后分解产物或血栓可通过胎盘双胎之一死后分解产物或血栓可通过胎盘吻合血管进入活胎体内，导致各重要脏器吻合血管进入活胎体内，导致各重要脏器多发性栓塞，甚至脑损害、脑瘫。多发性栓塞，甚至脑损害、脑瘫。血容量过少、贫血、羊水过少、生长发育血容量过少、贫血、羊水过少、生长发育受限、胎儿宫内窘迫、严重者死亡、新生受限、胎儿宫内窘迫、严重者死亡、新生儿窒息。儿窒息。Benirschke报道单卵双胎中一胎死亡报道单卵双胎中一胎死亡,死胎死胎中富于凝血激酶的
4、血液通过胎盘吻合血管中富于凝血激酶的血液通过胎盘吻合血管到达生存儿到达生存儿,使生存儿出现肌强直使生存儿出现肌强直,甚至肾皮甚至肾皮质坏死、脾脏梗死、坏死等。质坏死、脾脏梗死、坏死等。1994年吕理年吕理政报道单卵双胎中一胎死腹中后并发存活政报道单卵双胎中一胎死腹中后并发存活胎儿胎儿DIC现象现象对存活胎儿的影响 双胎之一胎死宫内是否会给生存儿带来危双胎之一胎死宫内是否会给生存儿带来危 险险,主要取决于胎盘上是否有主要取决于胎盘上是否有吻合血管,双卵双胎的胎盘之间双卵双胎的胎盘之间不存在吻合血管不存在吻合血管,所以所以不必立即处理不必立即处理,而单绒毛膜双胎中有可能而单绒毛膜双胎中有可能存存在
5、吻合血管在吻合血管,必须在严密监测下继续妊娠。必须在严密监测下继续妊娠。可在妊娠可在妊娠34周终止。周终止。临床表现与诊断 早期妊娠的一胎死亡，可出现少量阴道流早期妊娠的一胎死亡，可出现少量阴道流血等先兆流产的症状血等先兆流产的症状 中、晚孕期：孕妇感胎动减少、有时阴道中、晚孕期：孕妇感胎动减少、有时阴道少量血性分泌物。听诊：一个胎心。少量血性分泌物。听诊：一个胎心。先兆临产症状先兆临产症状 B超：可确诊超：可确诊处处 理理 早期妊娠的一胎死亡，可出现少量阴道流早期妊娠的一胎死亡，可出现少量阴道流血等先兆流产的症状，在妊娠早期血等先兆流产的症状，在妊娠早期B超发现超发现双胎之一胚囊消失，双胎之
6、一胚囊消失，表明双胎之一已死亡表明双胎之一已死亡,称为胚囊消失综合征称为胚囊消失综合征,对母体和另一胎儿影对母体和另一胎儿影响不大响不大,通常预后良好，可继续妊娠。通常预后良好，可继续妊娠。期待疗法 当双胎之一胎死宫内之孕周尚不足当双胎之一胎死宫内之孕周尚不足34周时周时,因胎龄小因胎龄小,胎肺不成熟胎肺不成熟,胎儿娩出存活率低胎儿娩出存活率低,主主张延长孕龄张延长孕龄,以降低围生儿死亡率以降低围生儿死亡率。期待疗法对母体凝血功能的影响期待疗法对母体凝血功能的影响：死胎滞死胎滞留后是否会释放凝血活酶留后是否会释放凝血活酶,引起母体凝血功引起母体凝血功能障碍能障碍。临床实践表明：双胎之一宫内死临
7、床实践表明：双胎之一宫内死亡后几乎不影响孕妇的凝血功能。宫内尚亡后几乎不影响孕妇的凝血功能。宫内尚有存活的胎儿，胎盘与母体之间存在血液有存活的胎儿，胎盘与母体之间存在血液交换，死胎中富于凝血激酶的血液可通过交换，死胎中富于凝血激酶的血液可通过胎盘和母体及时代谢、清除。胎盘和母体及时代谢、清除。期待疗法孕妇与胎儿的监测 对双胎之一胎死宫内超过24小时的孕妇，孕妇监护中除了常规定期产前检查内容之外,应着重凝血功能的监测,包括每周1次血常规、血小板计数以及每2周1次凝血酶原时间、3P试验、纤维蛋白原测定。每2周左右进行连续B超监测存活胎儿的生长发育情况和羊水量,有条件行生物物理评分及多普勒脐带血流测
8、定。B超筛查存活胎儿有无畸形：发现有异常即应终止妊娠。注意胎儿及胎盘有否水肿等异常情况。胎心监护：每周一次了解胎儿宫内安危生产、能源、安全、计划、环保类数据一律由生产部提供。企业管理、劳动工资类数据一律由办公室提供。主要财务指标类数据一律由财务处提供。质量类数据一由生产部提供。4.2承包方可在需要时向业主申请领用日常维护所需的材料和备品配件。6.3充装检查期间必须穿戴劳动保护用品。第五条 “推优入党”程序(5)按本合同规定，及时向承包方支付各种费用。见参考答案313全体员工的教育训练（2）不同投标人委托同一单位或者个人办理投标事宜；3.1发现不符合要求的气瓶要及时上报，记录下钢瓶号和车号，通知
9、其他各站，不给予充装；并通知气瓶产权单位按国家相关规定处理。(6)审核和批准承包方的年度、月度计划、维护工作计划和材料（备件）需求计划。主持承包范围内设备系统重大技术问题及技术改造方案。审核批准维护规程、手册、制度和表册。6.3 卖方应对包装箱中的附属设备散件挂上标记，表明其合同号、主设备编号、附属设备名称及其在装配图中的位置号。备品备件和随机工具除按上述要求标记外还应标上“备品备件”或“随机工具”字样。分娩方式 如保胎期间母体出现凝血功能异常或DIC时,必须终止妊娠 如母体情况稳定,对孕34周以后的胎儿应考虑终止妊娠。若为双卵双胎，可观察至37周终止妊娠。为防止宫缩时更多的死胎分解物进入母体
10、,应适当采取剖宫产娩出胎儿。2.1认真贯彻执行国家有关压力容器的管理规范和安全技术操作规程。16.1 投标人提供的货物与服务以人民币报价（如标书中另有规定，则从其规定）。（3）选择的诊所的作用：由于在实施服务的整个过程中，客户的眼睛时刻会注意到服务人员的仪态。良好的仪表能给客户带来轻松和愉快的心情，反之，则会令客户感到厌恶。因此，加强对服务人员的仪表训练是一项重要任务。20 终止合同（3）对于报价免费的项目应标明“免费”。9.4.1 供应商在有效期内撤回其响应文件的；员工在整个服务过程中必须保持精神专注，时刻准备着为顾客服务。举例来说，有些营业场所会有老人光顾。在老人进来的时候，因人而异的服务
11、应该怎样体现呢？精神专注的员工就会注意观察，有的老人行动不便，所以不能走太远。这时候可以在门口附近放置一把椅子供老人使用。这些都是因人而异的服务的技巧。(1)监督和检查承包范围内设备和附属设施的维护管理工作，实施对承包范围内设备的维护及管理年度计划指标的考核。9.4.4 成交供应商未按磋商文件要求交纳履约保证金的；所选择诊所必须有充足的场所，以备我们宣传、之用；6基础建设4、应收应付：主要处理企业在经营过程当中发生的往来业务账款，比如因采购产生的应付账款、因销售产生的应收账款以及这些往来业务间的核销等，您可以通过登记相应的单据来实现，这些单据包括收款单、付款单、往来帐核销单等；5S活动通过整理
12、、整顿，使作业现场的工用具做到取放容易及不易损伤，同时，通过“3分钟5S”，“5分钟5S”等活动，在作业开始前和完毕后的某时段内，实施设定项目的活动，做高效率的5S。努力工作是服务人员的义务。抱怨是对服务人员的鞭策，促使工作人员更加努力地提供更好的服务。但是，顾客可能会提出更高的要求，他永远有权利要求更好的服务。因此，服务人员对此要有积极应对的心理准备。(三)热爱共青团工作，有较强的责任心和奉献精神，有愿望在团的岗位上进一步锻炼成长。23.6 如果卖方未能履行本合同规定的任何义务，则买方有权从履约保证金中得到补偿。国内服务业的水平也在迅速跟进，并有较大的成长空间。如：太平洋百货集团（），非常重
13、视每位顾客的权益，无论服务人员的应对礼仪、作业制度的规划及各项硬件设施的设置与维护，完全是以消费者的安全舒适为着眼点，努力营造消费者“最亲切、最体贴”的百货公司形象。1、设备出厂合格证的检验单，设备原文及中文说明书，零配件明细表、维修品备件及备件清单；海尔家电的价值观是“一切为了顾客”。还有一些引申的承诺，如：“确实落实”、“我给你保证”。海尔在实际生活中是如何落实这一宗旨的呢？第九条 竞争上岗工作人员必须严格工作程序，自觉遵守干部人事工作纪律和有关规章制度，抵制各种不正之风。因5S做得不好而引发的设备故障，在作业现场是举不胜举，如润滑的堵塞、因灰尘导致马达烧坏、光电管脏污产生错误动作。仪表包
14、括服务员工的仪容和穿着。目前，有很多公司都要求员工穿着整齐的制服。但是，还应该注意到配套的皮鞋、发型等多个方面，才能体现出整体性。例如空中服务人员，基本上都梳着相似的发髻，看起来神采奕奕，整洁清爽，给乘客舒适、愉快的感觉。双胎之一胎死宫内治疗进展西班牙学者西班牙学者DeJong报道1例双胎合并胎膜早破、宫内感染于孕21周时娩出其中一胎儿,即予子宫松弛剂，抗生素，激素等治疗,成功地将妊娠延长73天,使另一胎儿于孕31+周时娩出,体重1890g,存活,同样支持上述观点。德国学者德国学者Honigl报道了1例41岁双胎,于孕23+周发生胎膜早破,脐带及左足脱垂,采用头低仰卧位及抗生素，激素等治疗,1周后第一胎儿臀位经阴道分娩,出生后10h因脑室出血死亡,第二胎儿于孕25+周时又发生胎膜早破，胎手脱出行剖宫产存活,无神经系统后遗症,支持延长妊娠可改善另一胎儿的转归。意大利意大利Princi报道1例双胎妊娠于孕19周一胎死亡,经保守治疗另一胎儿于孕39周时剖宫取胎,5天 后母儿健康出院。荷兰鹿特丹大学附属医院荷兰鹿特丹大学附属医院报道：19731993年29例双胎中一胎死于宫内,结论支持双胎妊娠中发生单胎死亡后采取等待治疗
