1、LOGO新版日本胃癌规约和指南的解读新版日本胃癌规约和指南的解读ContentsContents规约和指南分工规约和指南分工1规约规约记载记载2指南规范治疗指南规范治疗3疑点和盲点疑点和盲点规约和指南规约和指南规约：记载：胃癌进展度（原发灶规约：记载：胃癌进展度（原发灶 转移转移 进进展度）治疗评价（手术，内窥镜根治性，展度）治疗评价（手术，内窥镜根治性，化疗效果等）化疗效果等）指南：处理原则指南：处理原则 （方法选择，术前、手术、方法选择，术前、手术、术后）术后）临床分类Clinical classification 病理分类Pathological classification 查体所见*
2、放疗病理yX线、内窥镜诊断，影像学诊断腹腔镜探查，手术所见（开腹，腹腔镜下）活检，细胞学诊断，生化检查，生物学检查其他（遗传学检查等）内窥镜切除手术切除的标本病理学诊断腹腔冲洗液细胞学肉眼分类肉眼分类TextTextText浅表型浅表型Borrmann分型粘膜面观察粘膜面观察与浸润深度未必一致与浸润深度未必一致浸润深度（浸润深度（T T分类）分类）SMMP(T2)SS(T3)粘膜层（包括粘膜肌层）粘膜层（包括粘膜肌层）粘膜下层粘膜下层（固有）肌层（固有）肌层浆膜层（浆膜下组织以及浆膜表面）浆膜层（浆膜下组织以及浆膜表面）SI(T4b)SE(T4a)注 1）由于溃疡疤痕，即使胃壁各层不存在，以癌
3、细胞浸润的最深 层次表示深达度。注 2）即使癌巢位于胃壁的脉管内，也适用这个原则。即从主病灶可见连续性或者间断性脉管浸润，脉管侵袭存在的最深部位层次为深达度。注 3）浆膜浸润波及胃邻接的大网膜，小网膜情况下，不作为T4b，浸润横结肠系膜内血管或者横结肠系膜后叶为T4b。v淋巴结的解剖学定义和区域淋巴结淋巴结的解剖学定义和区域淋巴结淋巴结转移的淋巴结转移的N N分类分类Concept1.推荐病理学检查16个以上淋巴结，不够数量N（+）2.即使N0.13和No.16淋巴结转移，不能计数到N分类，作为M13.病理学检查在胃壁外脂肪中发现癌灶，可以算作淋巴结计数4.术前放化疗可不进行淋巴结计数、分类，
4、CN（+）腹腔冲洗细胞学诊断（CY*）（TNM记录中cy+）CYX：没有进行腹腔冲洗细胞学诊断CY0：腹腔冲洗细胞学诊断没有癌细胞CY1：腹腔冲洗细胞学诊断有癌细胞*CY1为M1，残留度为R1(cy+)。N0N1N2N3无论T/N，M1T1a(M),T1b(SM)A BA BT2(MP)BA BAT3(SS)A BA BT4a(SE)BA BCT4b(SL)BBCC无论T/N，M1TNMTNM分期（分期（StageStage）*在第在第7 7版版TNMTNM分类中，肿瘤中心距离食管胃结合部分类中，肿瘤中心距离食管胃结合部5cm5cm以内，浸润食管的腺癌为食以内，浸润食管的腺癌为食管胃结合部腺癌
5、（管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junctionadenocarcinoma of the esophagogastric junction。*TNM TNM分类中，即使肿瘤细胞的数量不占优势，低分化程度分类中，即使肿瘤细胞的数量不占优势，低分化程度做做为组织型为组织型分型标准分型标准*TNMTNM组织分化程度分类（组织分化程度分类（Histopathological gradingHistopathological grading）Gx:Gx:不能不能确定确定分化程度（分化程度（GradeGrade）G1:well differe
6、ntiatedG1:well differentiatedG2:moderately differentiatedG2:moderately differentiatedG3:poorly differentiatedG3:poorly differentiatedG4:un differentiatedG4:un differentiated*TNMTNM分类中分类中,多发（多发（multiplemultiple）用（）用（mm）或者（个数）表示。例如）或者（个数）表示。例如T2T2（mm）,T1,T1（3 3）等。等。*TNMTNM分类中，仅浸润横结肠系膜不能认为是分类中，仅浸润横结肠系膜
7、不能认为是T4BT4B。*根据根据TNMTNM分类，转移灶在分类，转移灶在2mm2mm以下为微转移，可以追加记载以下为微转移，可以追加记载PN1PN1（mimi）。应用免）。应用免疫组化等方法，发现单独肿瘤细胞或者疫组化等方法，发现单独肿瘤细胞或者0.2mm0.2mm以下以下 的小簇，为游离肿瘤细胞（的小簇，为游离肿瘤细胞（isolated tumor cells,ITCisolated tumor cells,ITC）,仅在这种情况，作为仅在这种情况，作为PN0PN0，记载为，记载为PN0PN0（i+i+），有时，），有时，即使通过即使通过H-EH-E检查也可以识别检查也可以识别ITCITC
8、。*TNMTNM分类中，接受从原发病灶流出的淋巴液的最初淋巴结为前哨淋巴结，确定、检分类中，接受从原发病灶流出的淋巴液的最初淋巴结为前哨淋巴结，确定、检查时，记载为查时，记载为PN0PN0（snsn）或者）或者PN1PN1（snsn）。）。1)1)手术切除标本的断端手术切除标本的断端（1 1）近侧断端（）近侧断端（PM:proximal margiNPM:proximal margiN）PMXPMX：近侧断端有无癌细胞浸润不清楚：近侧断端有无癌细胞浸润不清楚PM0PM0：近侧断端未见癌细胞浸润：近侧断端未见癌细胞浸润PM1PM1：近侧断端可见癌细胞浸润：近侧断端可见癌细胞浸润（2 2）远侧断端
9、（）远侧断端（DM:distal marginDM:distal margin）2 2）粘膜切除标本的切除断端）粘膜切除标本的切除断端（1 1）粘膜切除标本的水平断端（）粘膜切除标本的水平断端（HM:horizontal marginHM:horizontal margin）（2 2）粘膜切除标本的垂直断端（）粘膜切除标本的垂直断端（VM:vertcal marginVM:vertcal margin）手术和内窥镜切除后评价手术和内窥镜切除后评价Yc(Yc(术前治疗后的临床分类术前治疗后的临床分类)和和Yp(Yp(术前治疗后切除标本病理分类术前治疗后切除标本病理分类)。判断：判断：增值的肿瘤细
10、胞增值的肿瘤细胞除外：除外：退化病变（疤痕、纤维化、肉芽组织、粘液潴留）退化病变（疤痕、纤维化、肉芽组织、粘液潴留）例如：大的例如：大的3 3型肿瘤，型肿瘤，CTCT检查可以诊断有转移淋巴结（检查可以诊断有转移淋巴结（cT3N1M0cT3N1M0）,进行术前化疗后疗效显著，内窥镜检查肿瘤消失，进行术前化疗后疗效显著，内窥镜检查肿瘤消失，C C检查淋巴结也消失（检查淋巴结也消失（ycT0N0M0ycT0N0M0）。）。实施手术，病理学检查切除标本，主病灶在固有肌层癌组织残存，实施手术，病理学检查切除标本，主病灶在固有肌层癌组织残存，个转移淋巴结，其他个淋巴结为含有泡沫状组织细胞的肉芽肿个转移淋巴
11、结，其他个淋巴结为含有泡沫状组织细胞的肉芽肿（ypT2N1M0ypT2N1M0）。）。肿瘤术前治疗后的评价肿瘤术前治疗后的评价LOGO术术 后后 标标 本本 评评 估估远端胃切除标本远端胃切除标本 病理学淋巴结分组病理学淋巴结分组胃癌治疗指南的目的和对象胃癌治疗指南的目的和对象胃癌根治手术原则胃癌根治手术原则胃癌非根治手术胃癌非根治手术1515年的结论年的结论全胃切除全胃切除+D2+D2淋巴结清扫淋巴结清扫D0D0：不到：不到D1D1范围的清扫范围的清扫D1D1：No.1No.17 7D1+D1+：D1+No.8aD1+No.8a，9 9，11p11pD2D2：D1+No.8aD1+No.8a
12、，9 9，1010，11p11p，11d11d，全胃切除，全胃切除，D2D2包括清扫包括清扫No.11dNo.11d和和No.10No.10淋巴结淋巴结远端胃切除远端胃切除+D2+D2淋巴结清扫淋巴结清扫D1D1：No.1No.1，3 3，4sb4sb，4d4d，5 5，6 6，7 7D1+D1+：D1+No.8aD1+No.8a，9 9D2D2：D1+No.8aD1+No.8a，9 9，1010，11p11p，D0：不到D1范围的清扫D1：No.1，2，3a，4sa，4sb，7 D1+：D1+No.8a，9,11p不过，胃癌侵犯食管，D1基础上，追加清扫No.110*。近端胃切除术+D1+淋
13、巴结清扫 No.16a2No.16a2，SMASMA根部根部腹主动脉周围淋巴结预防性清扫？腹主动脉周围淋巴结预防性清扫？v【问问】诊断为胃癌腹主动脉旁淋巴结转移，不是胃切除术的适应证吗？诊断为胃癌腹主动脉旁淋巴结转移，不是胃切除术的适应证吗？v【答答】少数局限在少数局限在No.16a2No.16a2、b1b1淋巴结肿大，无其他非治淋巴结肿大，无其他非治 愈因素，可行包愈因素，可行包括外科扩大清扫术的综合治疗。括外科扩大清扫术的综合治疗。腹主动脉旁淋巴结转移为腹主动脉旁淋巴结转移为M1M1，属远隔转移，属远隔转移，该，该指南指南 日常诊疗规范规定为非根治手术适应证。日常诊疗规范规定为非根治手术适
14、应证。20082008年年Sasako Sasako 等等3 3报告报告JCOG9501JCOG9501研究结果，对研究结果，对T2bT2b、T3T3或或T4T4胃癌行胃癌行D2D2清清 扫术与扫术与D2+No.16D2+No.16淋巴结清扫术比较，术后淋巴结清扫术比较，术后5 5年存活率前、年存活率前、后组分别为后组分别为69.2%69.2%与与70.2%70.2%，术后并，术后并发症发生率为发症发生率为20.9%20.9%与与 28.1%28.1%，否定了预防性，否定了预防性No.16No.16淋巴结清扫术的临床价淋巴结清扫术的临床价值。然值。然 而，日本一些医院仍继续施行此扩大清扫术，而
15、，日本一些医院仍继续施行此扩大清扫术，10%20%10%20%的的 No.16No.16淋淋巴结转移病例获得了治愈。近年，其他国家也有同巴结转移病例获得了治愈。近年，其他国家也有同 样报告。发现影像学所见样报告。发现影像学所见限局在限局在No.16a2No.16a2、b1b1淋巴结肿大淋巴结肿大 者，不能完全否定施行胃切除者，不能完全否定施行胃切除+No.16a2+No.16a2、b1b1清扫术的意义。清扫术的意义。之后，进一步研究影像学诊断腹主动脉旁淋巴结转移之后，进一步研究影像学诊断腹主动脉旁淋巴结转移 （+）的高度淋巴结转移病例，腹腔镜检查无腹膜转移者，术）的高度淋巴结转移病例，腹腔镜检
16、查无腹膜转移者，术 前行前行S-1+S-1+顺铂化疗顺铂化疗两个疗程，然后行扩大清扫两个疗程，然后行扩大清扫+胃切除胃切除 期临床试验，结果获得期临床试验，结果获得5 5年存活率年存活率53%53%4 4。所以，本手术成。所以，本手术成 为扩大清扫术技术熟练医院积极选择的术式。此外为扩大清扫术技术熟练医院积极选择的术式。此外，因，因 No.16No.16淋巴结转移（淋巴结转移（+）为非治愈因素行化疗者）为非治愈因素行化疗者5 5年存活率为年存活率为 10%10%。这些。这些报告中也包含着化疗有效后施行胃切除术者，报告中也包含着化疗有效后施行胃切除术者，反映了综合治疗的效果。反映了综合治疗的效果
17、。v【解析解析】根据笔者多年临床、病理学研究与观察根据笔者多年临床、病理学研究与观察5 5，胃，胃 癌淋巴结转移可癌淋巴结转移可分为大结节（融合）型与小结节（孤立）分为大结节（融合）型与小结节（孤立）型。大结节型淋巴结明显肿大，常型。大结节型淋巴结明显肿大，常达小指头甚或鸽蛋大达小指头甚或鸽蛋大 小，转移程度轻（转移阳性个数少，转移比例低，小，转移程度轻（转移阳性个数少，转移比例低，N3N3转移转移 少），癌肿大体型限局型多，组织学生长方式膨胀型（团块少），癌肿大体型限局型多，组织学生长方式膨胀型（团块+巢状）多巢状）多，清扫后预后较好；小结节型常如米粒大小，散在，清扫后预后较好；小结节型常如
18、米粒大小，散在，影像学不易显示，生物影像学不易显示，生物学特性与大结节型几乎相反，不易彻底清扫，病人预后不佳。该学特性与大结节型几乎相反，不易彻底清扫，病人预后不佳。该指南指南所所言影像学显示言影像学显示No.16 No.16 淋巴结肿大者当属大结节型，此型病理生物学特性较好淋巴结肿大者当属大结节型，此型病理生物学特性较好，正是本手术适应证的病理生物学基础，成为可能治愈的重正是本手术适应证的病理生物学基础，成为可能治愈的重 要原因之一。此要原因之一。此外，在外，在No.16No.16淋巴结分布的淋巴结分布的4 4个小分区，不个小分区，不 同转移类型中筛选出同转移类型中筛选出a2a2、b1b1两
19、个两个分区中的肿大型淋巴结成分区中的肿大型淋巴结成 为适应证，可谓具有为适应证，可谓具有“淘金淘金”意义，确是胃癌外科意义，确是胃癌外科治疗中一治疗中一 大进步。大进步。1.1.网膜囊外剥离网膜囊外剥离外科手术质量控制外科手术质量控制淋巴结清扫几个盲点胰腺上缘入路胰腺上缘入路肝胰皱襞与肝胰皱襞与No.8aNo.8a清扫清扫清扫清扫No.8aNo.8a下方、前面、上方下方、前面、上方胃冠状静脉周围淋巴结胃冠状静脉周围淋巴结No.12aLNNo.12aLN（左右肝管汇合胆总管与胰腺上缘距离（左右肝管汇合胆总管与胰腺上缘距离2 2等分等分）完全切除胃胰皱襞和肝胰皱襞完全切除胃胰皱襞和肝胰皱襞脾动脉近
20、端（脾动脉根到胰尾脾动脉近端（脾动脉根到胰尾1/2)1/2)胃癌新辅助化疗和术后辅助化疗胃癌新辅助化疗和术后辅助化疗评价：有效（肿瘤缩小（难以治愈（病理学）目的：延缓进展 延长生存期适应症：不能切除 非治愈切除 复发病例 根据日本完成的SPIRITS试验和JCOG9912试验120）的结果，作为目前的标准治疗推荐S-1+顺铂方案。不能经口或者中等量腹水和呈现肠管狭窄的情况，不能口服的可考虑5-FU单药。化疗的目的化疗的目的.日本的临床试验和治疗效果日本的临床试验和治疗效果试验名称方案病例数奏效率（%）无进展期间（月）总体生存期间（月）P-valueSPIRITS118)S-1S-1+顺铂150
21、14831544.06.011.013.0 0.0366JCOG9912120)5-FU伊立替康+顺铂S-1234236234938282.94.84.210.812.3 0.05511.4 0.034GC0301/TOP-002119)S-1S-1+伊立替康16015527423.64.510.512.8 NS2006年，通过ACTS-GC试验显示了S-1的有效性，因此成为日本的标准治疗术后6周内开始给予S-1。标准剂量80mg/M2/日，给药4周，停药物2周为一个疗程，持续给药术后1年时间术后辅助化疗术后辅助化疗【问问】胃癌术后辅助化疗中或化疗后早期（胃癌术后辅助化疗中或化疗后早期（6 6
22、个月以内）个月以内）复发，可推复发，可推荐何种化疗方案？荐何种化疗方案？【答答】尚无确定性的可推荐方案，但尚无确定性的可推荐方案，但6 6个月以内复发病个月以内复发病 例的二次治疗例的二次治疗多选择非多选择非S-1S-1单药治疗方案。单药治疗方案。根据根据ACTS-GCACTS-GC试验结果试验结果9 9，S-1S-1单单药疗法确立为胃癌药疗法确立为胃癌 根治术后辅助治疗的标准治疗，但确定应用此方根治术后辅助治疗的标准治疗，但确定应用此方案后复发案后复发 病例的标准治疗方法仍是重要课题。病例的标准治疗方法仍是重要课题。多数报告应用多数报告应用S-1S-1单单药辅助治疗后药辅助治疗后6 6个月内
23、复发病个月内复发病 例，换用例，换用S-1+S-1+顺铂联合治疗的有效率顺铂联合治疗的有效率（5%5%）比）比6 6个月以后复个月以后复 发有效率（发有效率（37.5%37.5%）明显降低）明显降低1010，可能，可能是对辅助化疗药物产是对辅助化疗药物产 生了抗药性。但也有与此意见不同的报告。生了抗药性。但也有与此意见不同的报告。尽尽管如此，对术后辅助疗法中和早期（管如此，对术后辅助疗法中和早期（6 6个月内）复发个月内）复发 病例的二次治疗病例的二次治疗，多数学者主张选择非，多数学者主张选择非S-1S-1单药治疗。但单药治疗。但 现在尚无确定的标准治疗。现在尚无确定的标准治疗。术前新辅助化疗
24、术前新辅助化疗不敏感，贻误手术时期；安全性；费用；改善总体生存率证据不足消灭微转移灶消灭微转移灶提高切除率避免联合脏器切除化疗敏感性指导术后化疗方案单纯手术也可以达到治愈，复发风险较高的病例：以控制微小转移为目的。具体的适应症标准 cStageA-c(cT4,cN1-2,P0,H0)R0/R1切除预后不良的病例：高度淋巴结转移；高度进展大型3型，4型胃癌，以降低分期为目的。术前新辅助化疗适应症术前新辅助化疗适应症对于HER2阳性的不能切除的胃癌和胃食管交接部位癌，化疗方案中应用Trastuzumab(曲妥珠单抗)可以延长生存期，作为标准化疗方案研究快报（研究快报（1 1）YK;ToGA Tri
25、al Investigators.Lancet 2010;376:【问问】HER2HER2（+）胃癌病人的二次化疗推荐何种化疗方）胃癌病人的二次化疗推荐何种化疗方 案？案？【答答】推荐紫杉醇（推荐紫杉醇（TAXTAX）类抗癌药或伊立替康。未使）类抗癌药或伊立替康。未使 用曲妥用曲妥珠单抗的二次化疗方案，联合使用紫杉醇（每周一珠单抗的二次化疗方案，联合使用紫杉醇（每周一 次法）和曲妥珠次法）和曲妥珠单抗疗法可能有效。单抗疗法可能有效。关于关于HER2HER2（+）胃癌的首次化疗方法，）胃癌的首次化疗方法，ToGAToGA研究推荐研究推荐 联合使用包含曲妥珠单抗的化学疗法。另一方面，已使用联合使用
26、包含曲妥珠单抗的化学疗法。另一方面，已使用 过曲妥珠单抗治疗的过曲妥珠单抗治疗的HER2HER2（+）胃癌，现在尚无特定有充分）胃癌，现在尚无特定有充分 证据的证据的二次化疗方法，仍推荐治疗胃癌常用的二次化疗方二次化疗方法，仍推荐治疗胃癌常用的二次化疗方 法，紫杉醇类抗法，紫杉醇类抗癌药或伊立替康。癌药或伊立替康。20132013年年,日本学者报告了日本学者报告了JFMC45-1102JFMC45-1102试验第试验第期研期研 究的初步结果，对究的初步结果，对HER2HER2（+）胃癌未使用曲妥珠单抗的化学）胃癌未使用曲妥珠单抗的化学 疗法，使用紫杉醇（每周一次）疗法，使用紫杉醇（每周一次）+
27、曲妥珠单抗联合治疗，曲妥珠单抗联合治疗，4646例例 中有中有效率为效率为37%37%，病情控制者占，病情控制者占82.6%82.6%的良好成绩。安全的良好成绩。安全 性方面，发现性方面，发现左心射血分数（左心射血分数（LVEFLVEF）10%10%以上者以上者1 1例例1414。更。更 全面结果待今后全面结果待今后报告。报告。FDG-PET FDG-PET 对胃癌诊断的临床意义对胃癌诊断的临床意义胃炎等生理性FDG聚集 胃的部位（U；M；L）的差异；胃癌不同组织学类型的差异。1.对早期胃癌诊断的检查价值不大；进展期胃癌由于组织类型不同，FDG浓聚不同，对浸润深度诊断无价值。2.进展期胃癌除了胃壁旁淋巴结，对淋巴结转移、腹膜播散、远隔脏器转移有较高的特异性，与CT 比较敏感性低，特异性高。3.对腹膜播散的诊断与CT比较敏感性稍低，特异性高，是目前最佳选择。4.PET/CT对复发的诊断有一定临床价值，由于假阴性和组织类型不同，检查率有差异，尤其局部和腹膜播散复发。5.PET/CT与PET/增强CT 比较，后者对全身综合判断更有价值6.判断治疗效果：治疗开始2W后，FDG浓聚性下降35%，无效小于35%。研究快报（研究快报（2 2）
