1、头痛讲解专题知识讲头痛讲解专题知识讲座座头痛是因颅内外组织结构中的痛觉神经末梢，即痛觉感受器受到物理性的(如炎症、损伤或肿物的压迫)或化学性的(如去甲肾上腺素、5-羟色胺、缓激肽等)致病因子的刺激，产生异常神经冲动，经痛觉传导通路传达到中枢神经系统最终至大脑皮层而产生的。常见的急诊症状，表现为额、顶、颞及枕部的疼痛。头痛可以是单一的疾病，大多数是功能性的，也可以是某些严重器质性疾病的早期信号或突出表现。定义头痛讲解专题知识讲座2(一）颅脑的结构组织人的头颅是由很多块扁平骨构成的一个圆形骨腔，称为颅腔。颅腔由外向内分别覆盖着头皮、皮下组织、帽状筋膜、血管、神经及紧贴颅骨表面的骨膜，这些结构统称为
2、软组织；颅腔内有脑膜、脑组织、血管及神经。脑膜由外向内分为硬脑膜(紧贴颅骨内面)、蛛网膜及软脑膜(紧贴脑表面)，在蛛网膜与软脑膜之间有一个腔隙，称蛛网膜下腔，其间充满对大脑起保护作用的脑脊液。脑组织又分为大、小脑和脑干，大、小脑之间由小脑幕(天幕)分开。脑干外形象一个细长的小葫芦，穿过小脑幕裂孔与大、小脑相连，向下延续与骨髓相连，是导信息的神经纤维和一些神经中枢集中之处，是脑组织中最重要的部分，颅腔底部有数个大小、形态不同的骨孔，内有神经、血管通过，使全身与大脑相连。（如图所示）头痛讲解专题知识讲座3(二)颅内外对疼痛敏感的结构颅内外各种组织因含痛觉神经末梢多少和性质的不同，可分为疼痛敏感的组
3、织与不敏感的组织两类。头痛主要是因为痛觉敏感组织受刺激造成如果以头颅骨为界线，把头部分成颅内和颅外两部分，我们可以将下述结构称为对疼痛敏感的结构1对疼痛敏感的颅内结构(1)静脉窦以及引流到静脉窦的大静脉近端。(2)颅底部的硬脑膜。(3)支配硬脑膜的动脉。(4)组成颅底动脉环的大动脉。(5)三叉、舌咽和迷走神经。(6)颈段13脊髓神经。头痛讲解专题知识讲座4(二)颅内外对疼痛敏感的结构2对疼痛敏感的颅外结构(1)头皮、皮下组织、帽状腱膜、颅底部的骨膜。(2)颅外动脉，以颞浅动脉、枕动脉和耳后动脉最为敏感。(3)头面部和颈部肌肉：主要为双侧颞肌和后颈部肌肉。(4)颅外末梢神经：如眶上神经、耳颞神经
4、、枕大神经、枕小神经和耳大神经等。(5)其他组织：鼻腔、副鼻窦粘膜、外耳、中耳、牙髓等部位都有丰富的神经末梢，对疼痛刺激敏感。而颅骨、大部分软脑膜、全部的脑实质、脑室、室管膜以及脉络丝等均不会产生疼痛。头痛讲解专题知识讲座5（三）颅内、外结构的神经支配及疼痛部位颅内、外各种痛敏结构感受疼痛刺激所产生的神经冲动，必须经过相应的神经纤维传导到中枢神经系统，最终传至大脑皮层进行分析、整合才能产生痛觉。1颅外各种结构的疼痛主要由三叉神经、上部颈神经传导，一部分由舌咽神经和迷走神经传导2颅内的神经支配由三叉神经、舌咽神经、迷走神经、颈1-3神经根及大脑动脉周围的交感神经丛组成。(1)颅前窝、颅中窝及小脑
5、幕上的组织由三叉神经支配，因此疼痛常表现在前额、眼眶以及颞部。颅后窝的小脑幕下的组织受舌咽神经、迷走神经及第1-3颈神经根支配，其疼痛常在枕及颈部。(2)从第2、3颈神经发出的硬膜上行支，入颅后分布于枕骨大孔附近的硬膜、椎动脉和硬膜后动脉，在桥小脑角部听神经瘤初期，肿瘤的刺激产生的疼痛向第2、3颈神经支配区投射，可产生患侧枕下部局限性头痛。(3)颅内的颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉及大脑后动脉等处大血管起始部位的痛觉大部分是由三叉神经感受，一部分来自动脉壁上的交感神经丛，为此，颅内动脉的痛感常向眼眶周围、前额部和颞部放射。总而言之，通常当小脑幕上对疼痛敏感的结构受到刺激时，疼痛的感觉反映在额
6、、颞部或者顶部，这种痛觉由三叉神经所传导；幕下颅后窝结构所引起的头痛则主要反映在枕部、枕下部以及上颈部，由舌咽、迷走神经及上三对颈神经所传导。头痛讲解专题知识讲座6（三）颅内、外结构的神经支配及疼痛部位3面部、眼、鼻腔及副鼻窦、口腔等的痛觉分别由三叉神经的眼支、上颌支和下颌支传导；软腭、扁桃体、咽部、舌后部、鼻咽管等处的痛觉由舌咽神经传导，外耳道及一部分耳廓的痛觉由面神经的中间支和迷走神经传导。头痛讲解专题知识讲座7头痛的致病因素(3)血管扩张：各种原因引起颅内、外血管扩张可以产生头痛。如颅内、外急性感染时，低血糖、高碳酸血症、高原缺氧、煤气或酒精中毒、癫痫发作、腰穿等引起的急性颅内压下降、突
7、发性高血压等，皆可引起颅内外血管的扩张而产生疼痛症状。(4)脑膜受刺激：如脑膜炎时的炎性渗出物、蛛网膜下腔出血时的血液刺激脑膜，或脑水肿时对脑膜的牵拉均可产生头痛。(5)头颈部肌肉收缩：当头颈部肌肉因炎症、损伤或精神性因素等引起持续收缩时，局部血流受阻，可导致各种代谢产物的堆积，释放乳酸、缓缴肽等致痛因素而产生头痛，称为紧张性头痛。(6)神经刺激或病损：颅神经、颈神经的自身炎症或受到周围组织的肿瘤、炎症等病变的刺激可产生头痛，如枕神经炎、三叉神经炎、桥小脑角肿瘤或脑蛛网膜炎引起的三叉神经痛。(7)头部牵涉性痛：又称为放射性头痛，眼、耳、鼻、副鼻窦、牙齿、颈部等处的病变，不仅可以造成局部的疼痛，
8、也可以扩散或通过神经反射到头面部，头痛多在病灶侧。头痛讲解专题知识讲座9头痛的致病因素2、生化因素 近年来，与头痛有关的一些生化因素日益受到高度重视。如5-羟色胺(5-HT)、儿茶酚胺、缓激肽、前列腺素E和内啡肽、P物质等在头痛(尤其是偏头痛)患者血液中均有明显的变化。3内分泌因素 很多的临床病例可以证明头痛的发作与缓解同内分泌有关系。例如偏头痛多见于青年女性，往往在青春期开始发病。大约60的女性偏头痛发作与月经周期有关；80的女病人在妊娠期明显缓解，甚至完全消失。紧张性头痛在月经期、更年期往往加重。甲状腺功能亢进时也往往引起头痛发作。4心因性因素 是因精神因素所产生的头痛。如长期的工作、生活
9、压力产生的精神负担，自尊心受到伤害，家庭、同事等方面的矛盾、纠葛所引起的忧虑、烦闷情绪，久之均可诱发植物性神经功能失调导致血管舒缩障碍而发生头痛。此外，天气的变化、噪音、强光刺激、大气污染等也可造成少数人情绪不稳而诱发头痛。头痛讲解专题知识讲座10病因1.颅脑病变颅脑病变(1)感染脑膜炎 脑膜脑炎 脑炎 脑脓肿等 (2)血管病变：蛛网膜下隙出血 脑出血 脑血栓形成 脑栓塞 高血压脑病 脑供血不足 脑血管畸形 血栓闭塞性脉管炎等 (3)占位性病变：脑肿瘤 颅内转移癌 颅内白血病浸润 颅内猪囊尾蚴病(囊虫病)或棘球蚴病(包虫病)等 (4)颅脑外伤：如脑震荡 脑挫伤 硬膜下血肿 颅内血肿 脑外伤后遗
10、症 (5)其他：如偏头痛 丛集性头痛(组胺性头痛)头痛型癫痫癫痫 头痛讲解专题知识讲座11病因2.颅外病变颅外病变(1)颅骨疾病：如颅底凹入症 颅骨肿瘤 (2)颈椎病及其他颈部疾病 (3)神经痛：如三叉神经 舌咽神经及枕神经痛 (4)眼 耳 鼻和牙疾病所致的头痛 3.全身性疾病全身性疾病(1)急性感染：如流行性感冒流行性感冒 伤寒 肺炎肺炎等发热性疾病 (2)心血管疾病：如高血压病 心力衰竭 (3)中毒：如铅 酒精 一氧化碳 有机磷 药物(如颠茄 水杨酸类)等中毒 (4)其他：尿毒症 低血糖 贫血 肺性脑病 系统性红斑狼疮 月经期及绝经期头痛 中暑等 4.神经官能症神经官能症 神经衰弱及癔症性
11、头痛 头痛讲解专题知识讲座12临床表现1.发病情况急性起病并有发热者常为感染性疾病所致。急剧的头痛，持续不减，并有不同程度的意识障碍而无发热者，提示颅内血管性疾病(如蛛网膜下腔出血)。长期的反复发作头痛或搏动性头痛，多为血管性头痛(如偏头痛)或神经官能症。慢性进行性头痛并有颅内压增高的症状(如呕吐、缓脉、视神经乳头水肿)应注意颅内占位性病变。青壮年慢性头痛，但无颅内压增高，常因焦急、情绪紧张而发生，多为肌收缩性头痛(或称肌紧张性头痛)。头痛讲解专题知识讲座132.头痛部位了解头痛部位是单侧、双侧、前额或枕部、局部或弥散、颅内或颅外对病因的诊断有重要价值。如偏头痛及丛集性头痛多在一侧。颅内病变的
12、头痛常为深在性且较弥散，颅内深部病变的头痛部位不一定与病变部位相一致，但疼痛多向病灶同侧放射。高血压引起的头痛多在额部或整个头部。全身性或颅内感染性疾病的头痛，多为全头部痛。蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎除头痛外尚有颈痛。眼源性头痛为浅在性且局限于眼眶、前额或颞部。鼻源性或牙源性也多为浅表性疼痛。临床表现头痛讲解专题知识讲座14临床表现3.头痛的程度与性质头痛的程度一般分轻、中、重三种，但与病情的轻重并无平行关系。三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最为剧烈。脑肿瘤的痛多为中度或轻度。有时神经功能性头痛也颇剧烈。高血压性、血管性及发热性疾病的头痛，往往带搏动性。神经痛多呈电击样痛或刺痛，肌肉收缩性头
13、痛多为重压感、紧箍感或钳夹样痛。头痛讲解专题知识讲座15临床表现4、诱发和缓解因素加重、减轻或激发头痛的因素咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤（颅内肿瘤）性头痛加剧。丛集性头痛在直立时可缓解。颈肌急性炎症所致的头痛可因颈部运动而加剧;慢性或职业性颈肌痉挛所致的头痛，可因活动、按摩颈肌而逐渐缓解。偏头痛应用麦角胺后可获缓解。头痛讲解专题知识讲座16临床表现5、伴随症状、伴随症状1.剧烈头痛伴呕吐，说明颅内压升高，常见于脑出血、脑肿瘤、脑膜炎。2.阵发性偏头痛，每次发作数分钟，面部电击样剧痛，说话、饮食或洗脸可诱发，见于三叉神经痛。3.头痛表现为后枕部痛
14、、跳动感，多见于高血压病，当血压正常时头痛消失。4.剧烈头痛，伴眼眶痛，视力锐减，呕吐，多为急性青光眼。5.头痛伴鼻塞流脓涕，上午轻下午重，可能为鼻窦炎。6.头痛伴眩晕，可能为颈椎病、小脑出血、椎基底动脉供血不足。头痛讲解专题知识讲座17体格检查体格检查一般检查：重点检查头颅有无外伤，颅骨有一般检查：重点检查头颅有无外伤，颅骨有无凹陷或隆起、鼻窦有无压痛、颞动脉有无无凹陷或隆起、鼻窦有无压痛、颞动脉有无怒张或压痛，有无颈强直、颈痛部肌肉痉挛怒张或压痛，有无颈强直、颈痛部肌肉痉挛等等。神经系统：有无脑膜刺激症、视乳头水肿、神经系统：有无脑膜刺激症、视乳头水肿、视网膜出血及提示神经系统或局灶性损害
15、的视网膜出血及提示神经系统或局灶性损害的定位体征定位体征头痛讲解专题知识讲座18辅助检查辅助检查1、脑血流图或经颅多普勒超声检查、脑血流图或经颅多普勒超声检查 适时于偏头痛、适时于偏头痛、丛集性头痛等。丛集性头痛等。2、脑、脑CT或或MRI检查检查 适用于怀疑肿瘤、脓肿、血肿、适用于怀疑肿瘤、脓肿、血肿、颅内压增高、脑积水、脑水肿、静脉窦血栓形成、颅内压增高、脑积水、脑水肿、静脉窦血栓形成、脑囊虫病等。脑囊虫病等。3、腰穿检查、腰穿检查 适用于怀疑颅内炎症如脑膜炎，出血适用于怀疑颅内炎症如脑膜炎，出血性疾病如蛛网膜下腔出血等。性疾病如蛛网膜下腔出血等。4、内分沁检查、内分沁检查 适用于偏头痛、
16、内分沁因素所致的适用于偏头痛、内分沁因素所致的头痛等。头痛等。5、副鼻窦平片、副鼻窦平片 适用于副鼻窦炎等。适用于副鼻窦炎等。6、脑电图检查、脑电图检查 适用于头痛性癫痫、脑炎及其他排适用于头痛性癫痫、脑炎及其他排除诊断。除诊断。头痛讲解专题知识讲座19治疗治疗原则 急诊处理和治疗原发病1、如为感冒所致，给予解热止痛剂2、颅内高压者以脱水、利尿剂；低颅压者，静脉补充低渗液3、高血压性头痛应积极进行降压处理4、感染性头痛针对病原进行积极的抗感染 治 疗5、颅内肿瘤、脑脓肿、硬下血肿应手术治疗6、耳鼻喉疾病所致应作相应的积极处理7、对焦虑烦躁者可加用镇静剂，对抑郁表现者加用抗抑郁剂8、扩张性头痛给
17、予麦角胺，松弛收缩的肌肉，给予按摩 热、疗痛点普鲁卡因封闭等，头痛讲解专题知识讲座20诊治流程诊治流程头痛讲解专题知识讲座21发生机制发生机制1、血管因素 各种原因引起的颅内外血管的收缩、扩张以及血管受牵引或伸展(颅内占位性病变对血管的牵引、挤压，血管性头痛)2、脑膜受刺激或牵拉(脑膜刺激性头痛)3具有痛觉的脑神经（5、9、10三对脑神经三叉、舌咽、迷走）和颈神经被刺激、挤压或牵拉。(神经炎性头痛)4头、颈部肌肉的收缩。(紧张性或肌收缩性头痛)5五官和颈椎病变引起。(牵涉性头痛)6生化因素(如去甲肾上腺素可使血管收缩，5羟色胺可使血管扩张，组织胺可使颅内血管扩张，缓激肽可产生无菌性炎症反映等)及内分泌紊乱(偏头痛在月经期好发，前列腺素可引起激烈的头痛)。7神经功能紊乱。头痛讲解专题知识讲座22
