1、子宫体肿瘤专业知识子宫体肿瘤专业知识概述概述子宫体肿瘤专业知识 子宫肿瘤有良性和恶性之分。常见的良性肿 子宫体肿瘤专业知识第一节 子宫肌瘤 u t e r i n e my o ma 3 子宫体肿瘤 患者，女，患者，女，3232岁，婚后四年未孕，月经周岁，婚后四年未孕，月经周期正常，量多。妇检：宫体亚手拳大，前期正常，量多。妇检：宫体亚手拳大，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（件（-）。）。问题：首先考虑的诊断是什么？如何处理问题：首先考虑的诊断是什么？如何处理？病例病例子宫体肿瘤专业知识患者，女，3 2 岁，婚后四年未孕，月经周期正常，量多。妇检：
2、宫 1.子宫肌瘤最常见的临床表现是什么？是怎样引起？2.子宫肌瘤都在什么情况下引起疼痛？为什么？疼痛的特点？3.这些病人分别采用什么样的治疗方案为易？病例病例子宫体肿瘤专业知识1.子宫肌瘤最常见的临床表现是什么？是怎样引起？病例5 子 子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。常见于结缔组织组成。常见于30305050岁妇女，岁妇女，2020岁以下少见岁以下少见。据尸检统计，据尸检统计，3030岁以上妇女约岁以上妇女约20%20%有子宫肌瘤。因肌有子宫肌瘤。因肌瘤多无或很少有症状，临床报道发病率远低于肌瘤真实瘤多无或很少有症状
3、，临床报道发病率远低于肌瘤真实发病率。发病率。第一节第一节 子宫肌瘤子宫肌瘤子宫体肿瘤专业知识子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成大体病理大体病理子宫体肿瘤专业知识大体病理7 子宫体肿瘤专业知识大体病理大体病理子宫体肿瘤专业知识大体病理8 子宫体肿瘤专业知识大体病理大体病理子宫体肿瘤专业知识大体病理9 子宫体肿瘤专业知识确切的发生原因尚未明了确切的发生原因尚未明了其发生可能与女性性激素相关其发生可能与女性性激素相关肌瘤组织局部对肌瘤组织局部对雌激素雌激素的高敏感性的高敏感性孕激素有促进肌瘤有丝分裂活动、刺激肌瘤生长的作用孕激素有促进肌瘤有丝分裂活动、刺激肌瘤生长的作用遗
4、传因素遗传因素第一节第一节 子宫肌瘤子宫肌瘤子宫体肿瘤专业知识病 因确切的发生原因尚未明了第一节 1.1.按按肌瘤生长部位肌瘤生长部位分两类分两类:子子宫体宫体肌瘤肌瘤(90%)子子宫颈宫颈肌瘤肌瘤(10%)2.2.根据其根据其与子宫肌壁的关系与子宫肌壁的关系将其分为三类：将其分为三类：肌壁间肌瘤肌壁间肌瘤(60%70%)浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤(20%)黏膜下肌瘤黏膜下肌瘤(1015%)各种类型的肌瘤可发生在同一子宫，称为多发性子各种类型的肌瘤可发生在同一子宫，称为多发性子宫肌瘤宫肌瘤第一节第一节 子宫肌瘤子宫肌瘤分类分类子宫体肿瘤专业知识1.按肌瘤生长部位分两类:2.根据其与子宫肌壁的关系将其
5、巨检：巨检：肌瘤为实质性球形包块，表面光滑，质地较子宫肌层肌瘤为实质性球形包块，表面光滑，质地较子宫肌层硬，压迫周围肌壁纤维形成硬，压迫周围肌壁纤维形成假包膜假包膜，肌瘤与假包膜间有，肌瘤与假包膜间有一层疏松网状间隙，故一层疏松网状间隙，故易剥出易剥出。肌瘤长大或多个相融合。肌瘤长大或多个相融合时，呈不规则形状。切面呈时，呈不规则形状。切面呈灰白色灰白色，可见漩涡状或编织，可见漩涡状或编织状结构。颜色和硬度与纤维组织多少有关。状结构。颜色和硬度与纤维组织多少有关。第一节第一节 子宫肌瘤子宫肌瘤子宫体肿瘤专业知识病 理巨检：第一节 子宫肌瘤1 2主要由主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔梭形平滑
6、肌细胞和不等量纤维结缔组织组织构成。肌细胞大小均匀，排列成漩涡状或棚状构成。肌细胞大小均匀，排列成漩涡状或棚状，核为杆状。，核为杆状。极少情况下组织形态学具有特征的特殊类型：极少情况下组织形态学具有特征的特殊类型：富细胞性，静脉内平滑肌瘤和播散性腹膜平滑富细胞性，静脉内平滑肌瘤和播散性腹膜平滑肌瘤。肌瘤。第一节第一节 子宫肌瘤子宫肌瘤子宫体肿瘤专业知识镜下所见第一节 子宫肌瘤病 理1 3 子肌瘤失去其原有典型结构时称为肌瘤失去其原有典型结构时称为肌瘤变性肌瘤变性，常见，常见5 5种：种：1.1.玻璃样变玻璃样变（hyaline degenerationhyaline degeneration）
7、：透明）：透明变性变性最常见最常见 2.2.囊性变囊性变（cystic degenerationcystic degeneration）3.3.红色变（红色变（red degenerationred degeneration）:多见于妊娠期多见于妊娠期或产褥期。或产褥期。发生机制尚不明确，患者常有急性腹发生机制尚不明确，患者常有急性腹痛、发热，检查发现肌瘤迅速增大。痛、发热，检查发现肌瘤迅速增大。第一节第一节 子宫肌瘤子宫肌瘤子宫体肿瘤专业知识肌瘤变性肌瘤失去其原有典型结构时称为肌瘤变性，常见5 种：第 4.4.肉瘤样变肉瘤样变（sarcomatous changes)sarcomatous
8、changes)发生率约发生率约0.4%0.80.4%0.8左右多见于年龄较左右多见于年龄较大的患者大的患者 5.5.钙化钙化（degeneration with degeneration with calcificationcalcification）多见于血供不足的肌瘤）多见于血供不足的肌瘤第一节第一节 子宫肌瘤子宫肌瘤子宫体肿瘤专业知识 4.肉瘤样变（s a r c o ma t o u s c h a n g e s)子宫肌瘤的临床表现子宫肌瘤的临床表现主要和肌瘤部位、有主要和肌瘤部位、有无变性相关，而与肌无变性相关，而与肌瘤大小、数目关系不瘤大小、数目关系不大。大。第一节第一节 子宫
9、肌瘤子宫肌瘤子宫体肿瘤专业知识临床表现子宫肌瘤的临床表现主要和肌瘤部位、有无变性相关，而与1.症状症状（1）月经改变（2）腹块（3）白带增多（4）腰酸、下腹坠胀、腹痛（5）压迫症状（6）不孕（7）继发性贫血2.体征体征 （1）贫血外貌（2）腹部包块（3）妇科检查子宫体肿瘤专业知识1.症状临床表现2.体征1 7 子宫体肿瘤专业知识1.1.经量增多及经期延长经量增多及经期延长*经量增多及经期延长是子宫肌瘤经量增多及经期延长是子宫肌瘤最常见症状最常见症状，多见于，多见于大的肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤，肌瘤使宫腔增大，子大的肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤，肌瘤使宫腔增大，子宫内膜面积增加并影响子宫收缩，此外肌瘤可
10、能使肿宫内膜面积增加并影响子宫收缩，此外肌瘤可能使肿瘤附近的静脉受挤压，导致子宫内膜静脉丛充血与扩瘤附近的静脉受挤压，导致子宫内膜静脉丛充血与扩张，从而引起经量增多、经期延长。张，从而引起经量增多、经期延长。第一节第一节 子宫肌瘤子宫肌瘤子宫体肿瘤专业知识1.经量增多及经期延长*2.2.腹部肿块腹部肿块 肌瘤较小时在腹部触及肌瘤较小时在腹部触及不到肿块不到肿块 当肌瘤逐渐增大使子宫超过当肌瘤逐渐增大使子宫超过3 3个月妊娠大时可从腹部个月妊娠大时可从腹部触及触及第一节第一节 子宫肌瘤子宫肌瘤子宫体肿瘤专业知识 2.腹部肿块 3.3.白带增多白带增多 肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，
11、并伴有盆肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血致使白带增多。腔充血致使白带增多。子宫黏膜下肌瘤一旦感染，可有大量脓样白带。子宫黏膜下肌瘤一旦感染，可有大量脓样白带。若有溃烂、坏死、出血时，可有血性或脓血性、有恶臭的阴若有溃烂、坏死、出血时，可有血性或脓血性、有恶臭的阴道溢液。道溢液。第一节第一节 子宫肌瘤子宫肌瘤子宫体肿瘤专业知识 3.白带增多 子宫前壁下段肌瘤可压迫膀胱引起尿频、尿急子宫前壁下段肌瘤可压迫膀胱引起尿频、尿急 宫颈肌瘤可引起排尿困难、尿潴留宫颈肌瘤可引起排尿困难、尿潴留 子宫后壁肌瘤（峡部或后壁）可引起下腹坠胀不适、便秘等症状子宫后壁肌瘤（峡部或后壁）可引起
12、下腹坠胀不适、便秘等症状 阔韧带肌瘤或宫颈巨型肌瘤向侧方发展，嵌入盆腔内压迫输尿管阔韧带肌瘤或宫颈巨型肌瘤向侧方发展，嵌入盆腔内压迫输尿管使上泌尿路受阻，形成输尿管扩张甚至发生肾盂积水使上泌尿路受阻，形成输尿管扩张甚至发生肾盂积水第一节第一节 子宫肌瘤子宫肌瘤4.4.压迫症状压迫症状子宫体肿瘤专业知识子宫前壁下段肌瘤可压迫膀胱引起尿频、尿急第一节 5.5.其他其他 常见下腹坠胀、腰酸背痛，经期加重常见下腹坠胀、腰酸背痛，经期加重 肌瘤红色样变时有急性下腹痛，伴呕吐、发热及肿瘤局部压痛肌瘤红色样变时有急性下腹痛，伴呕吐、发热及肿瘤局部压痛 浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛
13、 子宫黏膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起腹痛子宫黏膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起腹痛 黏膜下和引起宫腔变形的肌壁间肌瘤可引起不孕或流产黏膜下和引起宫腔变形的肌壁间肌瘤可引起不孕或流产第一节第一节 子宫肌瘤子宫肌瘤子宫体肿瘤专业知识 5.其他第一节 子宫肌瘤症状2u决定于肌瘤的大小、数目、位置以及有无决定于肌瘤的大小、数目、位置以及有无变性有关变性有关u大肌瘤可在下腹部扪及实质性不规则肿块大肌瘤可在下腹部扪及实质性不规则肿块 第一节第一节 子宫肌瘤子宫肌瘤子宫体肿瘤专业知识体 征决定于肌瘤的大小、数目、位置以及有无变性有关第一节 妇科检查）妇科检查）u子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起；
14、子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起；u浆膜下肌瘤可扪及单个实质性球状肿块与子宫有蒂相连；浆膜下肌瘤可扪及单个实质性球状肿块与子宫有蒂相连；u黏膜下肌瘤位于宫腔内者子宫均匀增大，脱出于宫颈外口者，窥黏膜下肌瘤位于宫腔内者子宫均匀增大，脱出于宫颈外口者，窥器检查即可看到子宫颈口处有肿物，粉红色，表面光滑，宫颈四器检查即可看到子宫颈口处有肿物，粉红色，表面光滑，宫颈四周边缘清楚；周边缘清楚；u若伴感染时可有坏死、出血及脓性分泌物。若伴感染时可有坏死、出血及脓性分泌物。第一节第一节 子宫肌瘤子宫肌瘤子宫体肿瘤专业知识体 征（妇科检查）子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起；诊断依靠病史、症状诊
15、断依靠病史、症状和体征多无困难。和体征多无困难。对小的症状不明显或对小的症状不明显或囊性变肿瘤有时诊断囊性变肿瘤有时诊断困难。困难。可借助辅助检查。可借助辅助检查。B B超超 探宫腔及诊断性刮宫探宫腔及诊断性刮宫 宫腔镜检查宫腔镜检查 腹腔镜检查腹腔镜检查妊娠子宫、卵巢囊肿、子宫腺肌病及腺肌瘤、炎性肿物、子宫畸形、子宫体癌和子宫颈癌 子宫体肿瘤专业知识诊断依靠病史、症状和体征多无困难。B 超妊娠子宫、卵巢囊肿、子 妊娠子宫 卵巢肿瘤 子宫腺肌病及腺肌瘤 盆腔炎性块物 子宫畸形鉴别诊断鉴别诊断子宫体肿瘤专业知识妊娠子宫鉴别诊断2 6 子宫体肿瘤专业知识 妊娠子宫妊娠子宫 肌瘤囊性变时质地较软应注
16、意肌瘤囊性变时质地较软应注意与妊娠子宫相鉴别。妊娠者有停经与妊娠子宫相鉴别。妊娠者有停经史、早孕反应，子宫随停经月份史、早孕反应，子宫随停经月份增增大变软大变软，借助尿或血，借助尿或血hCGhCG测定、测定、B B型型超声可确诊。超声可确诊。第一节第一节 子宫肌瘤子宫肌瘤子宫体肿瘤专业知识鉴别诊断 妊娠子宫 第一节 子宫肌卵巢肿瘤卵巢肿瘤 多无月经改变，肿块呈囊性位于多无月经改变，肿块呈囊性位于子宫一侧。注意实质性卵巢肿瘤与子宫一侧。注意实质性卵巢肿瘤与带蒂浆膜下肌瘤鉴别，肌瘤囊性变带蒂浆膜下肌瘤鉴别，肌瘤囊性变与卵巢囊肿鉴别。注意与卵巢囊肿鉴别。注意肿块与子宫肿块与子宫的关系的关系，可借助，
17、可借助B B型超声协助诊断，型超声协助诊断，必要时腹腔镜检查可明确诊断。必要时腹腔镜检查可明确诊断。第一节第一节 子宫肌瘤子宫肌瘤子宫体肿瘤专业知识鉴别诊断卵巢肿瘤 第一节 子宫肌瘤子宫腺肌病子宫腺肌病 可有子宫增大、月经增多等。局限可有子宫增大、月经增多等。局限型子宫腺肌病类似子宫肌壁间肌瘤型子宫腺肌病类似子宫肌壁间肌瘤，质硬。但子宫腺肌病有，质硬。但子宫腺肌病有继发性痛继发性痛经经明显，子宫多呈均匀增大，很少明显，子宫多呈均匀增大，很少超过超过3 3个月妊娠子宫大小。个月妊娠子宫大小。B B型超声型超声检查有助于诊断。但有时两者可以检查有助于诊断。但有时两者可以并存。并存。第一节第一节 子
18、宫肌瘤子宫肌瘤子宫体肿瘤专业知识子宫腺肌病 第一节 子宫肌瘤鉴别诊断 子宫恶性肿瘤子宫恶性肿瘤 （1 1）子宫肉瘤：好发于老年妇女）子宫肉瘤：好发于老年妇女,生长迅速生长迅速,多有腹多有腹痛、腹部包块及不规则阴道流血。痛、腹部包块及不规则阴道流血。（2 2）子宫内膜癌：以绝经后阴道流血为主要症状，）子宫内膜癌：以绝经后阴道流血为主要症状，好发于老年女性，子宫呈均匀增大或正常，质软好发于老年女性，子宫呈均匀增大或正常，质软（3 3）子子宫颈癌：有不规则阴道流血及白带增多或不宫颈癌：有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状，外生型较易鉴别，内生型子宫正常排液等症状，外生型较易鉴别，内生型子宫颈
19、癌应与子宫颈黏膜下肌瘤鉴别颈癌应与子宫颈黏膜下肌瘤鉴别第一节第一节 子宫肌瘤子宫肌瘤子宫体肿瘤专业知识 子宫恶性肿瘤 第一节 子宫肌瘤鉴其他其他 卵巢子宫内膜异位囊肿、盆腔炎性包块、子宫畸形等，可卵巢子宫内膜异位囊肿、盆腔炎性包块、子宫畸形等，可根据病史、体征及根据病史、体征及B B型超声检查鉴别。型超声检查鉴别。第一节第一节 子宫肌瘤子宫肌瘤子宫体肿瘤专业知识其他 第一节 子宫肌瘤鉴别诊断3 1 子 治疗应根据患者的症状、年龄和生育要求，及治疗应根据患者的症状、年龄和生育要求，及肌瘤的部位、大小、数目全面考虑。肌瘤的部位、大小、数目全面考虑。第一节第一节 子宫肌瘤子宫肌瘤子宫体肿瘤专业知识治
20、疗原则 治疗应根据患者的症状、年龄和生育要求，及肌瘤 肌瘤大小及部位；肌瘤大小及部位；有无症状；有无症状；患者年龄及对于生育要求；患者年龄及对于生育要求；诊断是否明确；诊断是否明确；最近发展情况及并发症。最近发展情况及并发症。治疗治疗治疗原则子宫体肿瘤专业知识肌瘤大小及部位；治疗治疗原则3 3 子宫体肿瘤专业知识 保守治疗（随访观察保守治疗（随访观察 )药物治疗药物治疗 手术治疗（肌瘤核除术、子手术治疗（肌瘤核除术、子宫次全切除术、子宫全切除宫次全切除术、子宫全切除术）术）治疗方法子宫体肿瘤专业知识保守治疗（随访观察)治疗方法3 4 子宫体肿瘤专业知识 每每3636个月随访一次，在观察过程个月
21、随访一次，在观察过程中，如发现肌瘤增大或者症状明中，如发现肌瘤增大或者症状明显再采取措施。显再采取措施。治疗治疗患者肌瘤小无症状，尤其是近绝经年龄者。1.雄激素 2.抗雌激素制剂3.促黄体生成激素释放激素（LHRH）类似物 随访药物治疗子宫体肿瘤专业知识每3 6 个月随访一次，在观察过程中，如发现肌瘤增大或者症状明 有明显的症状。有明显的症状。肌瘤超过三个月大小。肌瘤超过三个月大小。肌瘤生长迅速，有恶性变之可能。肌瘤生长迅速，有恶性变之可能。粘膜下肌瘤有蒂，特别是突出宫颈口者。粘膜下肌瘤有蒂，特别是突出宫颈口者。宫颈肌瘤。宫颈肌瘤。肌瘤有蒂扭转或发生感染时（但需先控制炎症）。肌瘤有蒂扭转或发生
22、感染时（但需先控制炎症）。青年妇女尚未生育为避免影响生育，可及早行肌瘤核除术青年妇女尚未生育为避免影响生育，可及早行肌瘤核除术。诊断不明确，有卵巢瘤可能者。诊断不明确，有卵巢瘤可能者。方法：阴式手术腹式手术 手术最常用的治疗手段治疗治疗子宫体肿瘤专业知识有明显的症状。方法：手术最常用的治疗手段治疗3 6 子宫体肿瘤 术前必须仔细查宫颈。术前必须仔细查宫颈。子宫切除时是否保留卵巢这一重要问题，观点不一：一般认子宫切除时是否保留卵巢这一重要问题，观点不一：一般认为年龄在为年龄在5050岁以下，卵巢外观正常可保留，否则切除一侧或岁以下，卵巢外观正常可保留，否则切除一侧或双侧。双侧。较大宫颈和较大宫颈
23、和/或阔韧带肌瘤使之失去正常解剖关系。易损伤输或阔韧带肌瘤使之失去正常解剖关系。易损伤输尿管。应先进行肌瘤核除术，后再按正规操作进行子宫切除尿管。应先进行肌瘤核除术，后再按正规操作进行子宫切除。治疗治疗注意事项注意事项子宫体肿瘤专业知识术前必须仔细查宫颈。治疗注意事项3 7 子宫体肿瘤专业知识1.随访观察随访观察 2.药物治疗药物治疗（1）雄激素（2）抗雌激素制剂（3）促黄体生成激素释放激素（LHRH）（4）抗孕激素治疗治治 疗疗子宫体肿瘤专业知识随访观察治 疗3 8 子宫体肿瘤专业知识3.手术治疗：适应症：（1）肌瘤大于 2.5月妊娠子宫（2）症状明显：腹痛、出血、不孕（3）肌瘤变性 手术方
24、式：（1）肌瘤切除术（2）子宫切除术治治 疗疗子宫体肿瘤专业知识3.手术治疗：治 疗3 9 子宫体肿瘤专业知识 肌瘤对妊娠及分娩的影响与肌瘤大小及生长部位有关。肌瘤对妊娠及分娩的影响与肌瘤大小及生长部位有关。黏膜下肌瘤可影响受精卵着床，导致黏膜下肌瘤可影响受精卵着床，导致早期流产早期流产，肌壁间，肌壁间肌瘤过大可使宫腔变形或内膜供血不足引起流产。肌瘤过大可使宫腔变形或内膜供血不足引起流产。肌瘤可妨碍胎先露下降，使妊娠后期及分娩时胎位异常肌瘤可妨碍胎先露下降，使妊娠后期及分娩时胎位异常、胎盘低置或前置、产道梗阻等、胎盘低置或前置、产道梗阻等第一节第一节 子宫肌瘤子宫肌瘤子宫体肿瘤专业知识肌瘤对妊
25、娠及分娩的影响与肌瘤大小及生长部位有关。黏膜下肌瘤可l胎儿娩出后易因胎盘粘连、附着面大或排出困难及子宫收胎儿娩出后易因胎盘粘连、附着面大或排出困难及子宫收缩不良导致产后出血；缩不良导致产后出血；l妊娠期及产褥期肌瘤易发生红色样变，采用保守治疗通常妊娠期及产褥期肌瘤易发生红色样变，采用保守治疗通常能缓解；能缓解；l妊娠合并子宫肌瘤多能自然分娩，但应预防产后出血；妊娠合并子宫肌瘤多能自然分娩，但应预防产后出血；l若肌瘤阻碍胎儿下降应行剖宫产术，术中是否同时切除若肌瘤阻碍胎儿下降应行剖宫产术，术中是否同时切除 肌瘤，需根据肌瘤大小、部位和患者情况而定。肌瘤，需根据肌瘤大小、部位和患者情况而定。第一节
26、第一节 子宫肌瘤子宫肌瘤子宫体肿瘤专业知识胎儿娩出后易因胎盘粘连、附着面大或排出困难及子宫收缩不良导致 子宫体肿瘤专业知识第二节 子宫内膜癌 E n d o me t r i a l C a r c i病例病例 病例：病例：5656岁，绝经岁，绝经4 4年后水样白带半年年后水样白带半年，阴道不规则出血半个月；检查宫颈，阴道不规则出血半个月；检查宫颈光滑，宫体稍大。光滑，宫体稍大。问题：什么疾病可能性大，应进一步问题：什么疾病可能性大，应进一步做哪些检查？做哪些检查？子宫体肿瘤专业知识病例病例：5 6 岁，绝经4 年后水样白带半年，阴道不规则出血半个 发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以来源于
27、子发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的宫内膜腺体的腺癌腺癌最常见。最常见。为女性生殖道三大恶性肿瘤之一，占女性全身恶性肿为女性生殖道三大恶性肿瘤之一，占女性全身恶性肿瘤瘤7 7，占女性生殖道恶性肿瘤，占女性生殖道恶性肿瘤20203030。平均发。平均发病年龄为病年龄为6060岁，其中岁，其中7575发生于发生于5050岁以上妇女。岁以上妇女。近年发病率在世界范围内近年发病率在世界范围内呈上升趋势呈上升趋势。第二节第二节 子宫内膜癌子宫内膜癌子宫体肿瘤专业知识流行病学发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以来源于子宫内膜I I 型：雌激素依赖型型：雌激素依赖型，子宫内膜癌的大
28、多数发生在，子宫内膜癌的大多数发生在绝经后以及长期服用他莫昔芬的妇女均为绝经后以及长期服用他莫昔芬的妇女均为子宫内子宫内膜样腺癌膜样腺癌肿瘤分化较好，肿瘤分化较好，雌孕激素受体阳性雌孕激素受体阳性率高率高，预后好。，预后好。型：非激素依赖型型：非激素依赖型，发病与雌激素无明确关系较，发病与雌激素无明确关系较少见，包括：少见，包括：浆液性浆液性癌、透明细胞癌、腺鳞癌等癌、透明细胞癌、腺鳞癌等，多见于老年体瘦妇女，肿瘤恶性度高，分化差，多见于老年体瘦妇女，肿瘤恶性度高，分化差，预后不良。，预后不良。10%10%与遗传有关：林奇综合征与遗传有关：林奇综合征第二节第二节 子宫内膜癌子宫内膜癌子宫体肿瘤
29、专业知识临床分型I 型：雌激素依赖型，子宫内膜癌的大多数发生在绝经后 不十分清楚不十分清楚 I I 型型（雌激素依赖型雌激素依赖型）：无孕激素拮抗，见无排卵性疾）：无孕激素拮抗，见无排卵性疾病，常伴肥胖、高血压、糖尿病、不孕不育及绝经延迟病，常伴肥胖、高血压、糖尿病、不孕不育及绝经延迟。PTERPTER基因失活和微卫星不稳定是常见的分子事件。基因失活和微卫星不稳定是常见的分子事件。型型（非激素依赖型非激素依赖型）：）：p53p53基因突变和基因突变和HER2HER2基因过度表基因过度表达是常见的分子事件。达是常见的分子事件。子宫体肿瘤专业知识不十分清楚病因4 6 子宫体肿瘤专业知识 同组织学类
30、型的内膜癌肉眼表现无明显区别。同组织学类型的内膜癌肉眼表现无明显区别。分为分为两种两种类型：类型：弥散型：弥散型：子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯，并突向宫腔，常伴有出血、坏死，较少有肌，并突向宫腔，常伴有出血、坏死，较少有肌层浸润。晚期癌灶可侵及深肌层或宫颈，若阻层浸润。晚期癌灶可侵及深肌层或宫颈，若阻塞宫颈管可引起宫腔积脓。塞宫颈管可引起宫腔积脓。局灶型：局灶型：多见于宫腔底部或宫角部，癌灶多见于宫腔底部或宫角部，癌灶小，呈息肉或菜花状，易浸润肌层。小，呈息肉或菜花状，易浸润肌层。第二节第二节 子宫内膜癌子宫内膜癌子宫体肿瘤专业知识 病理特点 同组织学类型的内膜
31、癌肉眼表现无明显区别内膜样腺癌：占内膜样腺癌：占808090%90%。按腺癌分化程度分为。按腺癌分化程度分为级（高级（高分化，分化，G1G1）、）、级（中分化，级（中分化，G2G2）、）、级（低分化，级（低分化，G3G3）。）。分级愈高，恶性程度愈高分级愈高，恶性程度愈高腺癌伴鳞状上皮分化（包括棘腺癌和鳞腺癌）腺癌伴鳞状上皮分化（包括棘腺癌和鳞腺癌）浆液性癌：占浆液性癌：占1 19 9。恶性程度高，。恶性程度高，预后极差预后极差黏液性癌：约占黏液性癌：约占5 5，病理行为与内膜样癌相似，预后较好，病理行为与内膜样癌相似，预后较好透明细胞癌：不足透明细胞癌：不足5%,5%,恶性程度高，恶性程度高
32、，易早期转移易早期转移 第二节第二节 子宫内膜癌子宫内膜癌子宫体肿瘤专业知识内膜样腺癌：占8 0 9 0%。按腺癌分化程度分为级（高分化直接蔓延直接蔓延淋巴转移淋巴转移：主要转移途径：主要转移途径血行转移：晚期患者经血行转移至全身各器官，常血行转移：晚期患者经血行转移至全身各器官，常见部位为肺、肝、骨等见部位为肺、肝、骨等 第二节第二节 子宫内膜癌子宫内膜癌子宫体肿瘤专业知识转移途径 直接蔓延第二节 子宫内膜癌1直接蔓延：沿子宫内膜蔓延生长 向上 宫腔角部 输卵管 病灶 向下 宫颈管 阴道 深部 肌层 浆膜 盆腹腔种植 子宫体肿瘤专业知识1 直接蔓延：沿子宫内膜蔓延生长转移途径 5 0 子宫体
33、肿瘤专业2淋巴转移为主要转移途径。其途径与生长部位有关 宫底部 骨盆漏斗韧带 腹主动脉旁淋巴结 宫角部 圆韧带 腹股沟淋巴结 子宫下段及宫颈管癌灶与宫颈癌转移途径相同 子宫后壁病灶 宫骶韧带 扩散直肠淋巴结 子宫前壁病灶 膀胱子宫体肿瘤专业知识2 淋巴转移为主要转移途径。其途径与生长部位有关转移途径 53血行转移 少见。晚期转移至肺、肝、骨等处。子宫体肿瘤专业知识转移途径 5 2 子宫体肿瘤专业知识第二节第二节 子宫内膜癌子宫内膜癌分期（分期（2009年年FIGO分期）分期）子宫体肿瘤专业知识第二节 子宫内膜癌分期（2 0 0 9 年F一、症状：一、症状：早期无明显症状。早期无明显症状。以后出
34、现以后出现阴道流血、阴道排液，疼痛阴道流血、阴道排液，疼痛等。等。二、体征：二、体征：早期患者多无异常体征早期患者多无异常体征第二节第二节 子宫内膜癌子宫内膜癌子宫体肿瘤专业知识临床表现一、症状：第二节 （一）阴道流血：主要表现为绝经后阴道流血，量一般（一）阴道流血：主要表现为绝经后阴道流血，量一般不多。尚未绝经者可表现为月经增多、经期延长或月不多。尚未绝经者可表现为月经增多、经期延长或月经紊乱。经紊乱。（二）阴道排液：多为血性液体或浆液性分泌物，合并（二）阴道排液：多为血性液体或浆液性分泌物，合并感染则有脓血性排液，恶臭。因阴道排液异常就诊者感染则有脓血性排液，恶臭。因阴道排液异常就诊者约占
35、约占2525。子宫体肿瘤专业知识（一）阴道流血：主要表现为绝经后阴道流血，量一般不多。尚未绝（三）下腹疼痛及其他：若癌肿累及宫颈内口，可（三）下腹疼痛及其他：若癌肿累及宫颈内口，可引起宫腔积脓，出现下腹胀痛及痉挛样疼痛。晚引起宫腔积脓，出现下腹胀痛及痉挛样疼痛。晚期浸润周围组织或压迫神经可引起下腹及腰骶部期浸润周围组织或压迫神经可引起下腹及腰骶部疼痛。晚期可出现贫血、消瘦及恶病质等相应症疼痛。晚期可出现贫血、消瘦及恶病质等相应症状。状。第二节第二节 子宫内膜癌子宫内膜癌子宫体肿瘤专业知识（三）下腹疼痛及其他：若癌肿累及宫颈内口，可引起宫腔积脓，出 早期患者妇科检查可无异常发现。早期患者妇科检查
36、可无异常发现。晚期可有子宫明显增大，合并宫腔积脓时可有明显压痛晚期可有子宫明显增大，合并宫腔积脓时可有明显压痛，宫颈管内偶有癌组织脱出，触之易出血。，宫颈管内偶有癌组织脱出，触之易出血。癌灶浸润周围组织时，子宫固定或在宫旁扪及不规则结癌灶浸润周围组织时，子宫固定或在宫旁扪及不规则结节状物。节状物。第二节第二节 子宫内膜癌子宫内膜癌子宫体肿瘤专业知识早期患者妇科检查可无异常发现。第二节 病史病史 临床表现（症状和体征）临床表现（症状和体征）辅助检查辅助检查 病理组织学检查（病理组织学检查（确诊依据）确诊依据）鉴别诊断鉴别诊断子宫体肿瘤专业知识病史诊 断 5 8 子宫体肿瘤专业知识病史及临床表现病
37、史及临床表现 于绝经后阴道流血、绝经过渡期月经紊乱，均应排除内膜癌于绝经后阴道流血、绝经过渡期月经紊乱，均应排除内膜癌后再按良性疾病处理。对以下情况妇女要密切随访：后再按良性疾病处理。对以下情况妇女要密切随访：有子宫内膜癌发病高危因素者如肥胖、不育、绝经延迟者；有子宫内膜癌发病高危因素者如肥胖、不育、绝经延迟者；有长期应用雌激素、三苯氧胺或雌激素增高疾病史者；有长期应用雌激素、三苯氧胺或雌激素增高疾病史者；有乳癌、子宫内膜癌家族史者。必要时进行诊断性刮宫送组织有乳癌、子宫内膜癌家族史者。必要时进行诊断性刮宫送组织病理学检查。病理学检查。第二节第二节 子宫内膜癌子宫内膜癌子宫体肿瘤专业知识病史及
38、临床表现 于绝经后阴道流血、绝经过渡期月经紊乱，均 经阴道经阴道B B型超声检查可了解子宫大小、宫型超声检查可了解子宫大小、宫腔形状、宫腔内有无赘生物、子宫内膜厚腔形状、宫腔内有无赘生物、子宫内膜厚度、肌层有无浸润及深度，为临床诊断及度、肌层有无浸润及深度，为临床诊断及处理提供参考。处理提供参考。子宫内膜癌超声图像为子宫增大、宫腔内子宫内膜癌超声图像为子宫增大、宫腔内有实质不均回声区，或宫腔线消失，有实质不均回声区，或宫腔线消失，肌肌层内有不规则回声紊乱区等层内有不规则回声紊乱区等第二节第二节 子宫内膜癌子宫内膜癌影像学检查影像学检查子宫体肿瘤专业知识经阴道B 型超声检查可了解子宫大小、宫腔形
39、状、宫腔内有无赘生物诊断性刮宫（诊断性刮宫（diagnostic curettagediagnostic curettage）常用并有价值的诊断方法。常用并有价值的诊断方法。分段诊刮（分段诊刮（fractional curettagefractional curettage）能鉴别子宫内膜癌和宫颈管腺癌；可明能鉴别子宫内膜癌和宫颈管腺癌；可明确子宫内膜癌是否累及宫颈管，协助临确子宫内膜癌是否累及宫颈管，协助临床分期，为治疗方案的制定提供依据。床分期，为治疗方案的制定提供依据。诊断性刮宫诊断性刮宫子宫体肿瘤专业知识诊断性刮宫（d i a g n o s t i c c u r e t t a g
40、 e）常用并分段诊刮注意事项分段诊刮注意事项 小刮匙先刮宫颈管，然后再探宫腔，最后进行宫底以及小刮匙先刮宫颈管，然后再探宫腔，最后进行宫底以及宫体的刮宫。宫体的刮宫。刮出组织应注明部位。刮出组织应注明部位。注意的问题：如刮出豆渣样组织，高度怀疑癌时，不要注意的问题：如刮出豆渣样组织，高度怀疑癌时，不要再勉强刮，以足够送病理为宜，防穿孔及出血。再勉强刮，以足够送病理为宜，防穿孔及出血。注意宫角。注意宫角。子宫体肿瘤专业知识分段诊刮注意事项小刮匙先刮宫颈管，然后再探宫腔，最后进行宫底 可直接观察宫腔及宫颈管内有无癌灶存在，癌灶大可直接观察宫腔及宫颈管内有无癌灶存在，癌灶大小及部位，直视下取材活检，
41、减少对局灶型子宫内小及部位，直视下取材活检，减少对局灶型子宫内膜癌的漏诊。膜癌的漏诊。第二节第二节 子宫内膜癌子宫内膜癌子宫内膜吸片法细胞学检查和子宫内膜抽吸活检子宫内膜吸片法细胞学检查和子宫内膜抽吸活检（endometrial aspiration biopsy）也可明确诊断。）也可明确诊断。子宫体肿瘤专业知识 可直接观察宫腔及宫颈管内有无癌灶存在，癌灶大小及部位，直视 血清血清CA125测定：有子宫外转移者，血清测定：有子宫外转移者，血清CA125值会升高。同时也可作为疗效观察的指值会升高。同时也可作为疗效观察的指标。标。CT、MRI、淋巴造影、淋巴造影 其他其他子宫体肿瘤专业知识血清C
42、A 1 2 5 测定：有子宫外转移者，血清C A 1 2 5 值会升高。围绝经期功血围绝经期功血老年性阴道炎老年性阴道炎子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉原发性输卵管癌：阴道排液（流原发性输卵管癌：阴道排液（流 血）、下腹痛、附件包块三联征血）、下腹痛、附件包块三联征老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓宫颈管癌、子宫肉瘤宫颈管癌、子宫肉瘤子宫体肿瘤专业知识围绝经期功血鉴别诊断6 5 子宫体肿瘤专业知识绝经后及绝经过渡期阴道流血为子宫内膜癌最常见的症状绝经后及绝经过渡期阴道流血为子宫内膜癌最常见的症状1.1.功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血：以月经紊乱（经量
43、增多、经期：以月经紊乱（经量增多、经期延长及不规则阴道流血）为主要表现。延长及不规则阴道流血）为主要表现。2.2.老年性阴道炎老年性阴道炎：主要表现为血性白带。检查时可见阴：主要表现为血性白带。检查时可见阴道黏膜变薄、充血或有出血点、分泌物增多等表现。道黏膜变薄、充血或有出血点、分泌物增多等表现。第二节第二节 子宫内膜癌子宫内膜癌子宫体肿瘤专业知识鉴别诊断绝经后及绝经过渡期阴道流血为子宫内膜癌最常见的症状第子宫体肿瘤专业知识培训课件 主要治疗方法为手术、放疗及药物（化学药物及激素）治主要治疗方法为手术、放疗及药物（化学药物及激素）治疗。疗。应根据肿瘤累及范围及组织学类型，结合患者年龄及全身应根
44、据肿瘤累及范围及组织学类型，结合患者年龄及全身情况制定适宜的治疗方案。情况制定适宜的治疗方案。早期患者以手术为主，按手术早期患者以手术为主，按手术-病理分期的结果及存在的复病理分期的结果及存在的复发高危因素选择辅助治疗；晚期则采用手术、放射、药物发高危因素选择辅助治疗；晚期则采用手术、放射、药物等综合治疗。等综合治疗。第二节第二节 子宫内膜癌子宫内膜癌子宫体肿瘤专业知识主要治疗方法为手术、放疗及药物（化学药物及激素）治疗。第二节 首选的治疗方法首选的治疗方法 目的：一是进行手术目的：一是进行手术病理分期确定病变范围和与预后病理分期确定病变范围和与预后相关因素；二是切除病变子宫和其他可能存在的病
45、灶。相关因素；二是切除病变子宫和其他可能存在的病灶。手术步骤：取液细胞学检查手术步骤：取液细胞学检查 探查子宫内脏探查子宫内脏 子宫剖检子宫剖检确定肌层侵犯深度确定肌层侵犯深度 进一步决定手术范围。进一步决定手术范围。术后：标本病检，癌细胞行雌激素和孕激素受体检测，术后：标本病检，癌细胞行雌激素和孕激素受体检测，作为术后选用辅助治疗的依据。作为术后选用辅助治疗的依据。子宫体肿瘤专业知识首选的治疗方法手术治疗6 9 子宫体肿瘤专业知识期期筋膜外全子宫切除术加双侧附件切除筋膜外全子宫切除术加双侧附件切除 有下列情况之一应行盆腔及腹主动脉旁淋巴结取样和（或有下列情况之一应行盆腔及腹主动脉旁淋巴结取样
46、和（或）清扫术。）清扫术。1 1）病理类型为透明细胞癌、浆液性癌、鳞形细胞癌或）病理类型为透明细胞癌、浆液性癌、鳞形细胞癌或G G3 3的的内膜样腺癌。内膜样腺癌。2 2）侵犯肌层深度）侵犯肌层深度 1/2 1/2。3 3）癌灶累及宫腔面积超过）癌灶累及宫腔面积超过50%50%或有子宫峡部受累或有子宫峡部受累4 4）可疑的盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移。）可疑的盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移。子宫体肿瘤专业知识期筋膜外全子宫切除术加双侧附件切除手术治疗7 0 子宫体肿期期行改良广泛性子宫及双附件切除术加盆腔淋行改良广泛性子宫及双附件切除术加盆腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结清扫（或取样）巴结、腹主动脉旁淋巴
47、结清扫（或取样）期和期和 期期手术个体化，尽可能切除肉眼可见病手术个体化，尽可能切除肉眼可见病灶，可行最大范围肿瘤细胞减灭术灶，可行最大范围肿瘤细胞减灭术子宫体肿瘤专业知识期行改良广泛性子宫及双附件切除术加盆腔淋巴结、腹主动脉子宫体肿瘤专业知识手术治疗7 2 子宫体肿瘤专业知识放射治疗放射治疗常用于高龄、过度肥胖、有内科合并症或宫颈大癌灶患常用于高龄、过度肥胖、有内科合并症或宫颈大癌灶患者。可缩小癌灶，创造手术条件或消除隐匿的转移灶，者。可缩小癌灶，创造手术条件或消除隐匿的转移灶，降低术中癌肿播散的危险，预防复发，提高生存率。降低术中癌肿播散的危险，预防复发，提高生存率。期患者。期患者。腔内放
48、疗结束后腔内放疗结束后1-21-2周内手术。体外照射结束后周内手术。体外照射结束后4 4周后手周后手术。术。术前放疗术前放疗子宫体肿瘤专业知识放射治疗常用于高龄、过度肥胖、有内科合并症或宫颈大癌灶患者。用于手术无法切除的病灶、盆腔及阴道残留或可疑转移区用于手术无法切除的病灶、盆腔及阴道残留或可疑转移区，减少术后复发。，减少术后复发。优点：根据手术优点：根据手术-病理分期的结果明确癌变范围及高危因病理分期的结果明确癌变范围及高危因素；确定放疗种类、范围及部位；消灭残留癌灶。素；确定放疗种类、范围及部位；消灭残留癌灶。期患者腹水癌细胞（期患者腹水癌细胞（+）或深肌层浸润；淋巴结可疑或）或深肌层浸润
49、；淋巴结可疑或已有转移。已有转移。术后放疗术后放疗放射治疗放射治疗子宫体肿瘤专业知识用于手术无法切除的病灶、盆腔及阴道残留或可疑转移区，减少术后 高龄或有严重合并症不能耐受手术、高龄或有严重合并症不能耐受手术、期患者不宜手术者。期患者不宜手术者。单纯放疗单纯放疗放射治疗放射治疗子宫体肿瘤专业知识高龄或有严重合并症不能耐受手术、单纯放疗放射治疗7 5 子宫体肿 适应症：晚期或复发者，不能手术切除或年轻、早期、要适应症：晚期或复发者，不能手术切除或年轻、早期、要求保留生育功能者。孕激素受体（求保留生育功能者。孕激素受体（PHPH）阳性疗效更佳）阳性疗效更佳 可能的机制：可能的机制：方法：以高效、大
50、剂量、长期应用为宜（至少方法：以高效、大剂量、长期应用为宜（至少1212周）周）己酸孕酮己酸孕酮 500mg im 2 500mg im 2次次/周周 1012 1012周周 甲羟孕酮甲羟孕酮 150mg/d(po);or 500mg im 1 150mg/d(po);or 500mg im 1次次/周周 甲地孕酮甲地孕酮 160mg/d(po)160mg/d(po)副作用：水钠储留、水肿、药物性肝炎副作用：水钠储留、水肿、药物性肝炎孕激素治疗孕激素治疗子宫体肿瘤专业知识适应症：晚期或复发者，不能手术切除或年轻、早期、要求保留生育 综合治疗措施之一综合治疗措施之一 晚期不能手术或术后复发者以及
