1、器官移植技术器官移植技术第一节 概述概况 肾移植 常规的治疗方法肝、心、骨髓移植 公认的一种有效的治疗手段，应用日益广泛胰肾、胰、胰岛、甲状旁腺、脾移植，已在临床获得较好疗效肺、小肠、肝肠、多器官联合移植，临床试用，已获成效遗传、免疫、动物模型、异种移植 故器官移植是一种综合的现代医学，已形成一新兴的学科 器官移植技术2器官移植定义将一个体的细胞、组织或器官用手术或其他方法，移到自己体内或另一个体的某 一 个 部 位，现 代 国 际 上 通 用 移 植(TRANSPLANTATION)就是指器官移植，当今的“移植术”包括细胞、组织和脏器移植器官移植技术3二概念和分类供者 献出移植物的个体受体
2、接受移植物的个体自体移植再植术 在自体移植时，移植物重新移植到原来的解剖位置，如：断肢再植术器官移植技术4异体移植：1按遗传学观点分n同卵双生移植 同质移植供受者的抗原结构完全相同，术后无排斥反应n同种异体移植 同种属，人人，狗狗，临床上最多见；术后排斥发应n异种移植 供受者属不同种属，术后会发生强烈的排斥反应；克隆羊器官移植技术52按移植物活力n活体移植 移植物保持着活力，移植后能恢复其原来的功能n结构移植(支架移植)移植物已失去活力或有意识的予以灭活后，再予移植(冻干血管，骨库存骨)；目的，提供机械解剖结构，保留外形，使来自受者的同类细细胞得以生长存活，移植后不会出现排斥反应器官移植技术6
3、 3按移植的方法n游离移植 从供体将移植物完全离断后取下，移植到受者身上，但不吻合血管，而靠移植部位建立新的血液供应。如：皮肤、骨、血管n带蒂移植 移植物大部已离断，但还剩有一带血管、淋巴和神经的体与供者保持有效联系，待到移植部位新建血液循环后，再切断该体，如：皮瓣移植n吻合移植 移植物虽以完全断离，但移植时将血管重新吻合，建立了有效的血血液循环。临床上：肝、肾移植n输注移植 将含有活力的细胞群悬液，输注到受者的血管、体腔或组织器官内。如：骨髓移植器官移植技术74按供体来源分类n 胚胎、新生儿，幼龄和成人细胞，组织或器官移植5按移植到的部位n原位移植n异位移植n原位旁移植 原位旁部分肝移植器官
4、移植技术8三、器官移植的特点v移植器官在移植手术过程中必须始终保持着活力v同种异体移植，术后不可避免的会有排斥反应器官移植技术9四细胞移植 （一）两个特征n同种异体移植后不同程度的排斥反应n从供体到受体的全部过程始终保持着活力 器官移植技术10（二）自身特点n非完整的器官，而是细胞群，输注完成n分离、纯化、制各和输注过程有损伤和活力丧失n移植物在体内可移动，可在远离原来植入位置遭到破坏，也可在远处发生局部症状和反应n不在原解剖位置，对长期生长不利n有效期多数是短暂的器官移植技术11（三）临床应用（1）n输血n骨髓移植：适应证 肿瘤性疾病，急性白血病、慢性髓性白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、慢
5、性淋巴性白血病、骨髓增生异常综合征 非肿瘤性疾病：重症再生障碍性贫血、遗传性免疫缺陷病、获得性免疫缺陷综合征、地中海贫贫血、骨硬化病 方法：有血缘关系的异基因骨髓移植、输细胞数一般为5108KG，才有疗效器官移植技术12（三）临床应用（2）n同种胰岛移植(短期培养的胚胎胰岛移植)n肝细胞移植 治疗重症肝炎肝昏迷n脾细胞移植 治疗重症血友病甲、晚期肝癌 器官移植技术13五、组织移植 v多数系支架移植，有的还是以自体移植为主v少数是有活力的混杂在一起的细胞和组织移植器官移植技术14n 1粘膜移植n 2脂肪移植n 3筋膜移植n 4肌腱移植n 5肌移植n 6血管移植 n 7软骨移植n 8骨移植n 9神
6、经移植n 10.大网膜移n 11.脑组织移植n 12胸腺移植 分 类器官移植技术15 第二节 移植免疫16 n应用非特异性药物抑制受者的免疫系统是器官移植的主要特征17 一、临床移植免疫临床移植免疫有两个主要特点：n1、由供者异质抗原表达的主要组织相容性复合物（MHC）抗原，对免疫系统来讲是一组独特的抗原，是仅有能被 T 细胞识别的异质蛋白，并且不需要先被分解为较小的肽。n2、器官和组织移植的受者体内，免疫系统有两套不同的抗原提呈细胞（APC），通常表达不同的 MHC 抗原，有效地刺激免疫反应。器官移植技术18（一）移植抗原的临床含义n1、MHC抗原n2、次要组织相容性抗原（mH抗原）n3、内
7、皮糖蛋白，包括血型抗原器官移植技术19n1、MHC抗原：移植中最强的抗原就是MHC分子和肽，其分子基因产物称为人类白细胞抗原（HLA）。I类位点是A，B和C，即 HLA-A,HLA-B,HLA-C，对移植极为重要；II类位点是DR，DQ 和 DP，即 HLA-DR，HLA-DQ，HLA-DP。n2、mH抗原：mH抗原单独刺激仅引起微弱的排斥反映。n3、血型抗原：三个主要的血型抗原即O，A和B。实质器官的移植，仅需考虑ABO抗原,要求交叉血型配伍良好，应是移植免疫的一般原则器官移植技术20临床实践中的3种例外情况：1.并非所有植入的器官都同等受血型抗体介导的排斥反应的影响，例如肝就是例外，有时交
8、叉血型障碍时，也可进行移植。2.A型血的两个亚型（A1和A2）在特殊情况下，即使交叉血型障碍也可进行移植。3.移植前，通过血浆除去法，清除受者的血型抗体，有时能使交叉血型障碍者移植成功。器官移植技术21（二）移植免疫中免疫反应的激活n B细胞n T细胞n 自然杀伤细胞（NK细胞）及巨噬细胞等器官移植技术221.B细胞 B细胞产生的抗体在移植排斥反应中起重要作用，它直接对抗供者的血型抗原或供者的 MHC 抗原。血型抗体产生在生命的早期阶段，而抗 MHC 抗体的产生则需要另一个体组织暴露。B细胞在移植中反应的主要特征取决于抗供者抗体出现的时间:n如果抗体在移植前就存在，可能引起超急性排斥反应。n如
9、果抗体在移植中迅速出现，可能引起快速血管排斥反应。n如果抗体出现在移植之后数周或数月，可引起慢性排斥反应。器官移植技术23 在移植之前，测定患者是否已存在抗供者MHC 抗体的技术，称为交叉配型。如果供者的细胞溶解，称为交叉配型阳性，意味着移植术后有发生超急性排斥反应和快速血管排斥反应的风险。因此，血型配伍障碍和交叉配型阳性者，是器官移植的禁忌症。器官移植技术242.T细胞 有两类主要的T细胞参与移植物的排斥反 应（CD4+T 和 CD8+T）。CD4+T细胞-主要作用,CD8+T细 胞在移植物排斥反应的主要作用是直接溶解供者细胞。激活 的巨噬细胞和CD4+T细胞通过迟发性超敏反应引起移植物排斥
10、。3.异种移植 异种移植的主要障碍是存在自然抗体，超急性排斥反应与 ABO 血型配伍障碍相似.延迟异种移植排斥反应,NK细胞和巨噬细胞参与这类排斥反应。到目前为止，仍然无法有效对抗NK细胞的活性。器官移植技术25 4.移植耐受：实现供者特异性免疫抑制，而同时完 整保留受者免疫系统的全部功能，这就是移植耐 受。移植耐受的特点：n1 对一些特定的抗原长期不发生免疫反应n2 对其他抗原可发生正常的免疫反应n3 无需采用现行的免疫抑制剂 诱导耐受的实验都是针对T细胞的，导致T细胞在移植耐受的四种机制：清除 无能 调节或抑制 忽略。器官移植技术26 目前所有诱导耐受的方法都依赖于灭活抗供者MHC/抗原肽
11、复合物的T细胞，当病毒抗原肽被供者MHC分子递呈时，患者将不能对抗同种异体移植物的病毒，同种异体移植物的细胞内感染的影响可能时破坏性的。这也是特异性免疫抑制和耐受诱导成功并应用于临床所面临的挑战。器官移植技术27二、临床排斥反应综合征器官移植技术281、超急性排斥反应 由于受者的血液循环中预先存在抗供者组织抗原的抗体，可能发生于受者、供者血型不合，再次移植，反复输血，多次妊娠，长期血液透析的个体。移植器官功能迅速衰竭.2、加速血管排斥反应 这类排斥反应罕见，通常发生在移植手术后一周之内，特点是小动脉纤维蛋白样坏死，伴有明显的血管内血栓形成。3、急性排斥反应 主要是由于 T 细胞的免疫反应所致，
12、一般在移植后4天至2周左右出现，8090发生于移植后1月内。主要症状有：突然发生寒战、高热、移植物肿大引起局部胀痛，一般情况变差，移植器官功能衰退。因此，在移植后第一年内应当加强对急性排斥的监测，如果发生移植器官功能衰减，就要及时进行活组织检查。4、慢性排斥反映 其免疫损伤主要形式是血管慢性排斥，表现为血管内皮损伤，移植器官功能衰退。慢性排斥致移植器官功能丧失的唯一有效疗法是再次移植。器官移植技术29三、急性排斥反应的治疗器官移植技术30n急性排斥反应的治疗 迅速和正确诊断（通常需要活检）非常重要。轻度排斥反应多采用大剂量甲基泼尼松龙，肝移植的轻度排斥反应常需增加他克莫司的剂量。中度到重度排斥
13、反应，采用抗胸腺细胞球蛋白或莫罗莫那-CD3，常加用抗巨细胞病毒药物如更昔洛韦.急性排斥反应重复治疗会增加感染和恶性肿瘤并发症的危险性，所以彻底治疗极为重要。器官移植技术31临床常用的免疫抑制药物：n硫唑嘌呤 抑制嘌呤、DNA 和 RNA 合成。n皮质激素类 主要对 T 细胞和巨噬细胞起作用，常用的有琥珀酸钠氢化可的松、甲基泼尼松龙琥珀酸钠。常在术前、术中开始应用。n环孢素 阻止数种早期T细胞激活基因（白介素2、3、4和干扰素）的转录，抑制巨噬细胞产生白介素1。常用剂量为610mg/（kg.d）n他克莫斯（FK506）n抗淋巴细胞球蛋白（ALG）或抗胸腺细胞球蛋白（ATG）。n莫罗莫那-CD3
14、（OKT3）为鼠 IgG2 的免疫球蛋白。抑制T细胞活性和多种细胞因子的产生与表达。器官移植技术32第三节 移植器官的获得33（一）供者的选择1.活体供者与尸体供者 供肺、胰腺者不超过55岁，供心脏、肾、肝者分别不超过60岁、65岁、70岁。下列情况禁忌作为器官移植的供者：脓毒症血培养阳性或已知有全身性感染尚未彻底治愈、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus,HIV）感染、患恶性肿瘤（脑原发性恶性肿瘤除外）。器官移植技术342.免疫学方面的选择 （1）血型：ABO血型抗原的作用与组织相容性抗原同样重要。同种异体间的移植必须血型相同，或至少要符合输血原则。（2
15、）淋巴细胞毒交叉配合试验：（3）HLA 配型：国际标准是测定供者与受者类抗原 HLA-A、B 和 C，类抗原HLA-DR,DP 和 DQ 共6个位点的相容程度。器官移植的配型主要涉及HLA-A、B 和 DR。此外，尚有混合淋巴细胞培养。器官移植技术35 第四节 器官移植 器官移植技术37（一）肾移植 最长功能存活26年，首次尸体肾移植1年肾存活率达80以上，病人存活率达9095，HLA完全相同的兄弟姐妹间肾移植1年功能存活率达95以上，病人存活率超过97 慢性肾衰终末阶段，经一般治疗无明显效果时，都是肾移植的适应症。器官移植技术38六、肾移植手术器官移植技术39（二）肝移植n适应症是肝终末期肝
16、病伴有曲张静脉出血、难治性腹水、难治的肝性脑病、肝合成功能低下等，缺乏其他有效的治疗方法时。n肝移植术式：原位肝移植、背驮式肝移植、减体积肝移植、劈离式肝移植n活体亲属供肝移植多为父（或母）的供肝，主要是左外叶移植，对供者危害性不大，效果与一般肝移植相似n急性重症肝炎肝功能衰竭还可采用异位和辅助肝移植n最长存活32年器官移植技术40肝脏移植器官移植技术41（三）心脏移植n适应症是终末期心脏病，没有药物或其它手术方法治疗能够奏效者。器官移植技术42心脏移植器官移植技术43（四）胰腺移植 截止2002年底，全世界共开展胰腺移植近2万例。术后1、3年病人和移植物的生存率分别为95，78和87，59。
17、胰腺移植的并发症相对较多，移植物长期存活率较低。器官移植技术44分类：n同期胰肾联合移植、肾移植后胰腺移植、单纯胰腺移植n节段性胰腺移植、全胰腺移植n尸体胰腺移植、活体胰腺移植适应症和手术时机：型糖尿病、型糖尿病、全胰切除术器官移植技术45胰肾联合移植手术器官移植技术46胰肾联合移植手术（2）器官移植技术47（五）肺移植 适应症是终末期肺病，不适应于药物和其他手术治疗或治疗失败者。器官移植技术48 (六）小肠移植 适用于各种病因导致小肠广泛切除引起的短肠综合征。小肠移植后可能出现移植物对抗宿主病和宿主对抗移植物病，后者即排斥反应。截止2001年底，我国共施行小肠移植11例。单纯小肠移植的1年、3年移植物存活率分别为65和29；肝-小肠移植分别为64和38；多器官移植分别为51和37。器官移植技术49器官移植技术50
