1、多脏器功能障碍综合多脏器功能障碍综合征征多脏器功能障碍综合征2l 第一部分l脓毒血症与多脏器功能障碍综合征的研究背景多脏器功能障碍综合征3l 虽然自虽然自2020世纪世纪7070年代便开始了对年代便开始了对MODSMODS的研究，但迄今依然是危重病医学的研究，但迄今依然是危重病医学研究的热点和难点问题。脓毒症的发病研究的热点和难点问题。脓毒症的发病率高于乳腺癌和充血性心力衰竭；死亡率高于乳腺癌和充血性心力衰竭；死亡率高于急性心肌梗塞；对人类健康造成率高于急性心肌梗塞；对人类健康造成极大的威胁，尽快攻克脓毒症和极大的威胁，尽快攻克脓毒症和MODSMODS问问题是非常紧迫的。题是非常紧迫的。多脏器
2、功能障碍综合征4l1.701.70年代中期到年代中期到8080年代中期：当时使年代中期：当时使用用“多系统器官衰竭多系统器官衰竭”或多器官衰竭或多器官衰竭来表达来表达MODSMODS，并归咎于未能控制的严并归咎于未能控制的严重感染。相关的名称包括脓毒症重感染。相关的名称包括脓毒症、“败败血症血症”、“菌血症菌血症”等，显示了人等，显示了人们对们对“感染感染”的高度关注。因此，控制的高度关注。因此，控制和治疗感染是这个时期治疗的根本措施。和治疗感染是这个时期治疗的根本措施。多脏器功能障碍综合征5 临床上近半数死于临床上近半数死于MODSMODS病人的尸检病人的尸检 中并无明确的感染灶；中并无明确
3、的感染灶；控制感染并不能遏制控制感染并不能遏制MODSMODS的发展；的发展；用无菌酵母多糖激活补体可以在动用无菌酵母多糖激活补体可以在动 物模拟出与人类相似的脓毒症或物模拟出与人类相似的脓毒症或 MODS MODS的临床表现；的临床表现；实验中使用抗炎治疗可以减轻脓毒实验中使用抗炎治疗可以减轻脓毒 症和症和 MODS，并改善动物的存活率并改善动物的存活率多脏器功能障碍综合征6l 2 28080年中期：发现多种促炎细胞素参与年中期：发现多种促炎细胞素参与全身炎症反应和全身炎症反应和MSOFMSOF的发生和发展，感的发生和发展，感染只是通过细菌内毒素产生间接发挥作染只是通过细菌内毒素产生间接发挥
4、作用。用。MSOFMSOF是是“过度的全身炎症反应过度的全身炎症反应”促促炎因子损伤的结果。休克、创伤等损伤炎因子损伤的结果。休克、创伤等损伤也是致炎因素。免疫功能紊乱及促炎介也是致炎因素。免疫功能紊乱及促炎介质反应可以导致病情恶化。质反应可以导致病情恶化。ACCP/SCCMACCP/SCCM使使用全身炎症反应综合征描述全身炎症表用全身炎症反应综合征描述全身炎症表现，脓毒症指具有细菌学证据的现，脓毒症指具有细菌学证据的SIRSSIRS。多脏器功能障碍综合征7l 虽然对多种促炎细胞素如虽然对多种促炎细胞素如 TNFaTNFa、IL-1IL-1、PAFPAF等研究展示了良好实验效等研究展示了良好实
5、验效果，但迄今无一项成果通过三期临果，但迄今无一项成果通过三期临床研究。使人们不得不重新检讨对床研究。使人们不得不重新检讨对全身炎症和全身炎症和MODSMODS的认识和治疗策略的认识和治疗策略多脏器功能障碍综合征8l 相比实验研究，临床治疗在脓毒症出相比实验研究，临床治疗在脓毒症出l 现才进行，不足以扭转脓毒症发展；现才进行，不足以扭转脓毒症发展；l 仅对一、二种所谓仅对一、二种所谓“早期早期”或或“上游上游”介介l 质进行拮抗，不足抑制炎症级联反应质进行拮抗，不足抑制炎症级联反应l 中产生的更多的和新的炎性介质。如中产生的更多的和新的炎性介质。如l 近年发现高迁移率族蛋白近年发现高迁移率族蛋
6、白-1-1（NMG-1NMG-1）l 即是一种重要的促炎介质，与脓毒症即是一种重要的促炎介质，与脓毒症 l 的发生率和死亡率有密切关系；的发生率和死亡率有密切关系；多脏器功能障碍综合征9l 抗炎治疗也是抗炎治疗也是“双刃剑双刃剑”，在抑，在抑制制l 过度炎症反应有害作用同时，也过度炎症反应有害作用同时，也l 消除炎症反应有益的作用；消除炎症反应有益的作用；实验在急性模型的健康动物进行实验在急性模型的健康动物进行l 临床发生在危重病人、且在病程临床发生在危重病人、且在病程l 中、后期，不同基础状态和时期中、后期，不同基础状态和时期l 机体免疫状态不同，模式不恰当机体免疫状态不同，模式不恰当 多脏
7、器功能障碍综合征10l SIRSSIRS和脓毒症的临床表现并无和脓毒症的临床表现并无 l 特异性，不足以用来指导诸如特异性，不足以用来指导诸如l “抗炎抗炎”等特异性的免疫学治等特异性的免疫学治疗疗 种属不同，动物实验结果不能种属不同，动物实验结果不能l 照搬到人类照搬到人类多脏器功能障碍综合征11l3 39090年代发现并重视抗炎因子的年代发现并重视抗炎因子的研究，提出抗炎细胞因子与促炎细研究，提出抗炎细胞因子与促炎细胞因子平衡失调的关系：两者相互胞因子平衡失调的关系：两者相互作用产生一系列的生理变化。如两作用产生一系列的生理变化。如两者平衡可保持内环境稳定。者平衡可保持内环境稳定。MODS
8、MODS好好转。当促炎细胞因子失控性释放，转。当促炎细胞因子失控性释放，产生持续性炎性反应，或导致产生持续性炎性反应，或导致MODSMODS。多脏器功能障碍综合征12l机体在致病因素打击下，通过免疫机体在致病因素打击下，通过免疫细胞（单核巨噬细胞、细胞、细胞（单核巨噬细胞、细胞、细胞和细胞等）和非免疫细细胞和细胞等）和非免疫细胞（血管内皮细胞、纤维母细胞等）胞（血管内皮细胞、纤维母细胞等）分泌合成一系列细胞因子一部分为分泌合成一系列细胞因子一部分为促炎因子，另一方面为抗炎因子。促炎因子，另一方面为抗炎因子。抗炎反应强烈表现无免疫现象，或抗炎反应强烈表现无免疫现象，或对感染易感。称之为对感染易感
9、。称之为CARSCARS。有时有时SIRSSIRS和和CARSCARS同时存在。称之为同时存在。称之为MARSMARS。多脏器功能障碍综合征13lCARS/MARS CARS/MARS 表示炎症反应在导致致表示炎症反应在导致致炎介质产生同时、也诱发抗炎介质产炎介质产生同时、也诱发抗炎介质产生，转归取决于这两类物质的平衡，生，转归取决于这两类物质的平衡，任一方过度优势均可以成为任一方过度优势均可以成为MODSMODS的基的基础。相当部分础。相当部分MODSMODS病例是病例是CARSCARS或或MARSMARS的结果。纠正了此前只重视促炎因子的结果。纠正了此前只重视促炎因子致病作用的狭隘认识。强
10、调了机体致致病作用的狭隘认识。强调了机体致炎炎/抗炎机制平衡的重要性，抗炎机制平衡的重要性，多脏器功能障碍综合征14l 除了免疫功能紊乱以外，近年人们除了免疫功能紊乱以外，近年人们对于凝血功能紊乱在脓毒症和对于凝血功能紊乱在脓毒症和MODSMODS病因学中的作用也有了更深刻的认病因学中的作用也有了更深刻的认识。实验和临床研究证明抗凝剂可识。实验和临床研究证明抗凝剂可以改善脓毒症和以改善脓毒症和MODSMODS的预后。的预后。多脏器功能障碍综合征15近年治疗研究的进展及评价近年治疗研究的进展及评价多脏器功能障碍综合征16l 寻找免疫学临床指标指导免疫学治疗寻找免疫学临床指标指导免疫学治疗目前有两
11、个指标：一是针对目前有两个指标：一是针对CARSCARS状状态指导进行免疫加强治疗的态指导进行免疫加强治疗的CDCD1414。另一是另一是单核细胞的单核细胞的HLA-DRHLA-DR。HLA-DRHLA-DR低下导致淋低下导致淋巴细胞免疫功能受抑。巴细胞免疫功能受抑。HLA-DR30%HLA-DR3838C C或或369090次分。次分。(3)(3)呼吸频率呼吸频率2020次次/分或分或PaCOPaCO2 232mmHg 1212 10109 9/L L，10%10%。l 出现四项中的项可诊断出现四项中的项可诊断SIRSSIRS。l 感染性感染性SIRSSIRS为脓毒血症为脓毒血症多脏器功能障
12、碍综合征31l2 2诱因：诱因：归纳为归纳为5 5种：种：l 感染、炎症、感染、炎症、组织坏死、组织组织坏死、组织 l 缺血和再灌注损伤。缺血和再灌注损伤。多脏器功能障碍综合征32l3 3临床特征：继发于各种严重打击后临床特征：继发于各种严重打击后l（1 1）全身高代谢状态：高耗氧量，通气）全身高代谢状态：高耗氧量，通气l 量增加，高血糖，负氮平衡及高乳量增加，高血糖，负氮平衡及高乳l 酸血症。酸血症。l（2 2）高动力循环状态：高心排血量，低）高动力循环状态：高心排血量，低l 外周血管阻力。外周血管阻力。l（3 3）过度炎症反应。体温、心率、呼吸）过度炎症反应。体温、心率、呼吸l 频率及白细
13、胞记数改变频率及白细胞记数改变多脏器功能障碍综合征33l一一 多脏器功能障碍综合征多脏器功能障碍综合征l（一）（一）概念概念：l 由于严重感染、创伤、烧伤、大手由于严重感染、创伤、烧伤、大手术后、病理产科、重症胰腺炎、休克、术后、病理产科、重症胰腺炎、休克、肠道内细菌及内毒素移位及心肺脑复苏肠道内细菌及内毒素移位及心肺脑复苏后等因素引发的全身炎性反应综合征，后等因素引发的全身炎性反应综合征，继续恶化导致同时或续贯性出现两个或继续恶化导致同时或续贯性出现两个或两个以上脏器功能不全的临床综合征。两个以上脏器功能不全的临床综合征。多脏器功能障碍综合征34l（一）分期诊断及严重程度（一）分期诊断及严重
14、程度l19951995年全国危重病医学学术会议年全国危重病医学学术会议多脏器功能障碍综合征35 受累器官受累器官 诊断依据诊断依据 评分评分l外外 MAP70mmHg MAP70mmHg 尿量尿量6060ml/h 0ml/h 0l周周 MAP60mmHg MAP60mmHg 尿量尿量4040ml/h 1ml/h 1l循循 MAP60mmHg MAP4040ml/h ml/h l环环 无意识障碍无意识障碍 2 2l MAP50mmHg MAP50mmHg 尿量尿量2070mmHg 0 70mmHg 0 l 呼吸率呼吸率20-2820-28次次/分分,氧合指数氧合指数300300l 吸空气吸空气P
15、aOPaO2 270mmHg,70mmHg,P(A-a)OP(A-a)O2 2=25-50,=25-50,l 胸片正常胸片正常 具具3/53/5可确诊可确诊 1 1 l肺肺 呼吸率呼吸率2828次次/分分,吸空气吸空气PaOPaO2 260mmHg,60mmHg,l PaCO PaCO2 235mmHg,35mmHg,氧合指数氧合指数300,100,100,胸片实变胸片实变1/2.2828次次/分分,吸空气吸空气PaOPaO2 250mmHg,45mmHg,45mmHg,氧合指数氧合指数200,200,200,胸片实变胸片实变1/2.1/2.具具3/53/5可确诊可确诊 3 3 多脏器功能障碍
16、综合征38l SGPTSGPT正常正常;血总胆红素血总胆红素17.117.1 17.1umol/L 1umol/L 1l肝肝 SGPTSGPT正常正常2 2倍倍;血总胆红素血总胆红素l 34.2 34.2umol/L 2 umol/L 2 l 肝性脑病肝性脑病 3 3多脏器功能障碍综合征40l胃胃 无腹部胀气，肠鸣音正常无腹部胀气，肠鸣音正常 0 0l肠肠 腹部胀气，肠鸣音减弱腹部胀气，肠鸣音减弱 1 1l道道 高度腹部胀气高度腹部胀气 ，肠鸣音消失，肠鸣音消失 2 2l 麻痹性肠梗阻；应激性溃疡出血麻痹性肠梗阻；应激性溃疡出血 3 3l 急性胆囊炎，急性胰腺炎（急性胆囊炎，急性胰腺炎（1/4
17、1/4项）项）多脏器功能障碍综合征41l凝凝 血小板血小板10010010109 9/L L纤维蛋白原正常纤维蛋白原正常 0 0 l血血 血小板血小板10010010109 9/L L纤维蛋白原正常纤维蛋白原正常l PT/TT PT/TT正常正常 1 1l机机 血小板血小板1002-4 2-4g/l,PT/TTg/l,PT/TT延长延长33秒，优球蛋白秒，优球蛋白 能能 溶解实验溶解实验22h h，全身性出血明显：全身性出血明显：2 2l 血小板血小板10022g/lg/ll PT/TT PT/TT延长延长33秒，优球蛋白溶解秒，优球蛋白溶解l 实验实验22h h，全身性出血明显，全身性出血明
18、显，3 3多脏器功能障碍综合征42l 意识正常意识正常 0 0l 兴奋与嗜睡；唤之能睁眼，兴奋与嗜睡；唤之能睁眼，l 能交谈，听指令，有定向力障碍能交谈，听指令，有定向力障碍 1 1 l脑脑 疼痛刺激能睁眼、有屈曲或伸展疼痛刺激能睁眼、有屈曲或伸展l 反应，不能交谈、语无伦次反应，不能交谈、语无伦次 2 2l 语言无反应；疼痛刺激无反应语言无反应；疼痛刺激无反应 3 3多脏器功能障碍综合征43l 血糖正常，血血糖正常，血NaNa+和和PHPH正常正常 0 0l代代 血糖血糖3.96.46.4mmol/l,mmol/l,血血NaNa+l 130130或或145145，PhPh7.357.35或或
19、7.45 1 7.45 1 l谢谢 血糖血糖3.57.07.0mmol/l,mmol/l,血血NaNa+l 130130或或145145，PhPh7.207.20或或7.50 27.50 2l 血糖血糖2.57.57.5mmol/l,mmol/l,血血NaNa+l 125125或或155155，PhPh7.107.10或或7.55 37.55 3多脏器功能障碍综合征44l 第四部分第四部分 l 多脏器功能不全综合征的治疗多脏器功能不全综合征的治疗多脏器功能障碍综合征45l一消除病因及诱因。治疗原发疾病一消除病因及诱因。治疗原发疾病l（一）早期积极有效地防治感染。消除（一）早期积极有效地防治感染
20、。消除感染灶。内毒素血症的三大来源是感染灶。内毒素血症的三大来源是1.1.感感染病灶。染病灶。2.2.肠源性内毒素血症。肠源性内毒素血症。3.3.G G菌菌感染抗生素治疗后的释放。其对策感染抗生素治疗后的释放。其对策l1 1除感染灶。除感染灶。l2 2除肠源性内毒素血症；除肠源性内毒素血症；l3 3减少抗生素引发细菌内毒素的释放减少抗生素引发细菌内毒素的释放多脏器功能障碍综合征46l（二）提高复苏质量，维持循环稳（二）提高复苏质量，维持循环稳 l定，避免长时间缺血和低灌注：定，避免长时间缺血和低灌注：l积极纠正心功能不全，低血容量、积极纠正心功能不全，低血容量、贫血等。同时改善氧的利用。贫血等
21、。同时改善氧的利用。多脏器功能障碍综合征47l（三）改善呼吸功能，纠正低氧血（三）改善呼吸功能，纠正低氧血症。症。ARDSARDS发生率较高发生率较高，常需要呼吸常需要呼吸机支持，常用的模式包括机支持，常用的模式包括PSPS、CPAPCPAP、BIPAPBIPAP等。使用时注意；等。使用时注意；l1.1.不能追求最高的氧分压，而是最不能追求最高的氧分压，而是最l 满意的氧输送，满意的氧输送，l2.2.机械通气会带来不良作用，在上机械通气会带来不良作用，在上 l 机的同时积极创造条件撤机。机的同时积极创造条件撤机。多脏器功能障碍综合征48多脏器功能障碍综合征49l（五（五）加强全身支持治疗。加强
22、全身支持治疗。l MODS MODS病人因过度免疫性反应，处于病人因过度免疫性反应，处于高代谢和高分解状态，又称自噬现高代谢和高分解状态，又称自噬现象。营养支持的目的是供给代谢所象。营养支持的目的是供给代谢所需适量营养低物又不增加代谢紊乱需适量营养低物又不增加代谢紊乱 多脏器功能障碍综合征50l1 1代谢支持代谢支持:(1)(1)非蛋白质能量非蛋白质能量 25-35 25-35 Kcal/kg Kcal/kg。40%40%热量由脂肪提供。热量由脂肪提供。(2)(2)提提 l高蛋白质供给量高蛋白质供给量0.350.35g/kg.dg/kg.d。(3)(3)非蛋非蛋l白质能量与氮之比降为白质能量与
23、氮之比降为100100：1 1左右左右.l2 2谢调理：应用药物或生物制剂调理机谢调理：应用药物或生物制剂调理机l体代谢体代谢(1)(1)应用环氧化酶抑制剂抑制前列应用环氧化酶抑制剂抑制前列腺素腺素PGE2PGE2的产生降低代谢率的产生降低代谢率.（2 2）使用）使用重组生长激素促进蛋白质合成重组生长激素促进蛋白质合成多脏器功能障碍综合征51l3.3.营养支持的方法：根据营养支持的途营养支持的方法：根据营养支持的途径分为肠内营养和肠外（静脉）营养。径分为肠内营养和肠外（静脉）营养。选用的原则是：选用的原则是：l（1 1）肠内营养首选于静脉营养）肠内营养首选于静脉营养l（2 2）需营养量高而期望
24、较短时间改善营）需营养量高而期望较短时间改善营l 养状况者选用静脉营养状况者选用静脉营.l（3 3）肠内营养不足时，用肠外营养补充。）肠内营养不足时，用肠外营养补充。多脏器功能障碍综合征52l四治疗新理论四治疗新理论细菌、内毒素、炎性细菌、内毒素、炎性介质并治介质并治:l 因为感染性因为感染性MODSMODS不仅有内毒素作用，不仅有内毒素作用，还有宿主自身产生炎性介质的作用。还有宿主自身产生炎性介质的作用。8080年代提出菌毒兼治的对策。年代提出菌毒兼治的对策。9090年代提出年代提出细菌细菌/内毒素内毒素/炎性介质并治。如炎性介质并治。如 针对肿针对肿瘤坏死因子瘤坏死因子-单克隆抗肿瘤坏死因子单克隆抗肿瘤坏死因子a-a-抗体。白介素抗体。白介素-1-1受体拮抗剂。白介素受体拮抗剂。白介素-88环氧化酶抑制剂等。但临床效果不理环氧化酶抑制剂等。但临床效果不理想可能与使用时机差异有关。想可能与使用时机差异有关。多脏器功能障碍综合征53
