1、异常产褥知识讲座异常产褥知识讲座case 1 患者女，患者女，29岁，岁，“剖宫产术后剖宫产术后5天，发热天，发热4天天”来院就来院就诊。在当地医院应用诊。在当地医院应用“青霉素青霉素+甲硝唑静脉滴注甲硝唑静脉滴注4d”，体温仍然未降。查体：体温仍然未降。查体：T 38.9，HR 86bpm。一般。一般情况可，乳房略胀，无明显硬结。下腹正中可见一约情况可，乳房略胀，无明显硬结。下腹正中可见一约13cm的剖宫产切口，略红，牙痛。下腹部压痛明显，的剖宫产切口，略红，牙痛。下腹部压痛明显，反跳痛。阴道见血性分泌物，宫颈举痛。宫体压痛，反跳痛。阴道见血性分泌物，宫颈举痛。宫体压痛，脐下脐下3指。双附件
2、区压痛明显。指。双附件区压痛明显。1.1.下一步应做什么检查？下一步应做什么检查？2.2.应采取哪些措施？应采取哪些措施？异常产褥知识讲座2产褥感染产褥感染（puerperal infection）u产褥感染（产褥感染（puerperal infection）：分分娩期和产褥期生殖道受病原体侵袭而引娩期和产褥期生殖道受病原体侵袭而引起局部或全身的感染。常见的产褥期并起局部或全身的感染。常见的产褥期并发症，其发病率为发症，其发病率为1%-8%。孕产妇死亡。孕产妇死亡的四大原因之一。的四大原因之一。异常产褥知识讲座3产褥感染（产褥感染（puerperal infection）u 产褥病率产褥病率(
3、puerperal morbidity)：指分娩结束指分娩结束2424小时以后的小时以后的1010日内，每日日内，每日用口表测用口表测4 4次体温，每次间隔次体温，每次间隔4 4小时，其小时，其中有中有2 2次体温次体温3838。异常产褥知识讲座4upathogeny诱因诱因胎膜早破、体质弱、营养不良、产科操作、产程延胎膜早破、体质弱、营养不良、产科操作、产程延长、产科出血、胎盘胎膜残留、长、产科出血、胎盘胎膜残留、BVBV、绒毛膜羊膜炎、绒毛膜羊膜炎感染来源感染来源内源性内源性外源性外源性产褥感染产褥感染（puerperal infection）异常产褥知识讲座5upathogeny病原体：
4、需氧菌和厌氧菌混合感染病原体：需氧菌和厌氧菌混合感染需养性链球菌需养性链球菌溶血性链球菌溶血性链球菌厌氧性厌氧性G+球菌球菌消化链球菌和消化球菌消化链球菌和消化球菌肠杆菌肠杆菌大肠杆菌和变形杆菌大肠杆菌和变形杆菌类杆菌类杆菌葡萄球菌葡萄球菌厌氧芽孢杆菌厌氧芽孢杆菌产气荚膜杆菌产气荚膜杆菌其他其他解脲支原体、人型支原体、沙眼衣原体解脲支原体、人型支原体、沙眼衣原体产褥感染产褥感染（puerperal infection）异常产褥知识讲座6upathology&clinical manifestationu急性外阴阴道宫颈炎急性外阴阴道宫颈炎u急性子宫内膜炎、子宫肌炎急性子宫内膜炎、子宫肌炎u急性
5、盆腔炎、输卵管炎急性盆腔炎、输卵管炎u急性盆腔腹膜炎、弥漫性腹膜炎急性盆腔腹膜炎、弥漫性腹膜炎u血栓性静脉炎血栓性静脉炎u脓毒血症和败血症脓毒血症和败血症产褥感染产褥感染（puerperal infection）异常产褥知识讲座7udiagnose病史：病史及分娩经过，排除其他疾病病史：病史及分娩经过，排除其他疾病临床表现临床表现 症状：全身及局部症状：全身及局部 体征：体温、伤口体征：体温、伤口 辅助检查辅助检查 病原体检查病原体检查 血常规、血常规、C反应蛋白、血沉反应蛋白、血沉 影像学检查：影像学检查：CT/MRI、血管超声、血管超声u鉴别诊断鉴别诊断：急性乳腺炎、泌尿系感染、呼吸道感染
6、急性乳腺炎、泌尿系感染、呼吸道感染产褥感染产褥感染（puerperal infection）异常产褥知识讲座8产褥感染产褥感染（puerperal infection）utreatment支持疗法，纠正贫血、电解质紊乱、半卧位支持疗法，纠正贫血、电解质紊乱、半卧位正确使用抗生素正确使用抗生素胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留引流：及时拆除伤口缝线，利引流，脓肿切开引流：及时拆除伤口缝线，利引流，脓肿切开血栓性静脉炎：抗凝治疗（肝素）血栓性静脉炎：抗凝治疗（肝素）+抗生素抗生素异常产褥知识讲座9产褥感染（产褥感染（puerperal infection）u预防预防 加强孕期卫生宣传，临产前加强孕期卫生宣传
7、，临产前2 2个月避免性生活及盆个月避免性生活及盆浴，加强营养，增强体质。浴，加强营养，增强体质。及时治疗外阴阴道炎及宫颈炎等慢性疾病和并发及时治疗外阴阴道炎及宫颈炎等慢性疾病和并发症，避免胎膜早破、滞产、产道损伤与产后出血症，避免胎膜早破、滞产、产道损伤与产后出血。异常产褥知识讲座10产褥感染产褥感染（puerperal infection）u小结小结孕产妇死亡的四大原因之一（产后出血、心脏病、孕产妇死亡的四大原因之一（产后出血、心脏病、子痫子痫-子痫前期）子痫前期）高危因素：胎膜早破时间长、产程延长、阴道检高危因素：胎膜早破时间长、产程延长、阴道检查次数多、急症剖宫产查次数多、急症剖宫产诊
8、断根据病史、临床表现和病原体检查诊断根据病史、临床表现和病原体检查多为需氧菌和厌氧菌混合感染，应用广谱抗生素多为需氧菌和厌氧菌混合感染，应用广谱抗生素血栓性静脉炎多为厌氧菌感染，抗生素血栓性静脉炎多为厌氧菌感染，抗生素+抗凝治疗抗凝治疗异常产褥知识讲座11晚期产后出血晚期产后出血late postpartum hemorrhage异常产褥知识讲座12case 2患者女，患者女，26岁。因自然分娩后岁。因自然分娩后7天，突发性阴道天，突发性阴道流血入院。阴道流血量大于月经量，伴阵发性流血入院。阴道流血量大于月经量，伴阵发性下腹腹痛。查体：体温正常，一般情况好。皮下腹腹痛。查体：体温正常，一般情况
9、好。皮肤黏膜无苍白。外阴可见侧切口，阴道有血，肤黏膜无苍白。外阴可见侧切口，阴道有血，宫颈血染。宫体约宫颈血染。宫体约3个月妊娠大，略软，无明显个月妊娠大，略软，无明显压痛。双附件区无压痛。压痛。双附件区无压痛。1.下一步应行哪些检查？下一步应行哪些检查？2.如何处理？如何处理？异常产褥知识讲座13晚期产后出血晚期产后出血late postpartum hemorrhage 定义定义:分娩结束分娩结束24h24h后至产后后至产后6 6周内在产褥期内周内在产褥期内发生的子宫大量出血。发生的子宫大量出血。多见于产后多见于产后1-21-2周。周。临床表现为持续或间断阴道流血（临床表现为持续或间断阴道
10、流血（大于总血量的大于总血量的10%10%），多伴有寒战、低热），多伴有寒战、低热,且常因失血量过多导致且常因失血量过多导致严重贫血甚至出血性休克。严重贫血甚至出血性休克。异常产褥知识讲座14晚期产后出血晚期产后出血late postpartum hemorrhage 病因病因 经阴道分娩经阴道分娩 胎盘胎膜残留（胎盘胎膜残留（10d）蜕膜残留（蜕膜残留（1w）胎盘附着部位感染或复旧不全（胎盘附着部位感染或复旧不全（2w）剖宫产术后（剖宫产术后（2-3w）切开感染切开感染 切口位置选择不当切口位置选择不当 子宫切口缝合不当子宫切口缝合不当 其他：子宫肌瘤、其他：子宫肌瘤、GTD、血液病等、血液
11、病等异常产褥知识讲座15晚期产后出血晚期产后出血late postpartum hemorrhage 诊断诊断 病史病史 临床表现临床表现 阴道流血阴道流血 全身症状全身症状 妇科检查妇科检查 辅助检查辅助检查 超声检查超声检查 宫腔分泌物检查：涂片或培养宫腔分泌物检查：涂片或培养+药敏药敏 血常规血常规 -HCG 病理病理异常产褥知识讲座16晚期产后出血晚期产后出血late postpartum hemorrhage 处理处理 经阴道分娩经阴道分娩 宫缩剂宫缩剂+抗生素抗生素 清宫术清宫术 剖宫产剖宫产 宫缩剂宫缩剂+抗生素抗生素 子宫动脉子宫动脉(髂内动脉髂内动脉)结扎或栓塞结扎或栓塞 子
12、宫切除术子宫切除术 其他其他异常产褥知识讲座17晚期产后出血晚期产后出血late postpartum hemorrhage 小结小结 产后产后24h至产后至产后6w发生的子宫大量出血发生的子宫大量出血 临床表现对诊断有重大价值临床表现对诊断有重大价值 治疗原则是对因处理，应用宫缩剂及抗生素治疗原则是对因处理，应用宫缩剂及抗生素 清宫术前清宫术前12-24h应用抗生素应用抗生素 清宫组织送病理检查清宫组织送病理检查 剖宫产术后一般不行清宫术剖宫产术后一般不行清宫术异常产褥知识讲座18产褥期抑郁症产褥期抑郁症puerperal depression definition 指产妇在分娩后出现抑郁症
13、状，是产褥期精神综合征中最常指产妇在分娩后出现抑郁症状，是产褥期精神综合征中最常见的一种类型。见的一种类型。incidence 国内国内 10%-17%国外国外 10%-30%临床表现临床表现clinical manifestation 症状通常在产后症状通常在产后2周开始出现，周开始出现，4-6周明显。周明显。表现为易激惹、恐怖、焦虑、沮丧和对自身及婴儿健康过度表现为易激惹、恐怖、焦虑、沮丧和对自身及婴儿健康过度担忧，常失去生活自理及照料婴儿的能力，有时甚至有伤害担忧，常失去生活自理及照料婴儿的能力，有时甚至有伤害婴儿的行为。婴儿的行为。异常产褥知识讲座19产褥期抑郁症产褥期抑郁症puerp
14、eral depression 诊断标准诊断标准 爱丁堡产后抑郁量表（爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）P237 敏感性和特异性较高敏感性和特异性较高 13分分 美国精神学会诊断标准（美国精神学会诊断标准（1993）P238 症状症状 5条条 持续持续2w 必须具备和条必须具备和条 1d多数时间情绪抑郁多数时间情绪抑郁 几乎对所有活动明显缺乏兴趣或愉悦几乎对所有活动明显缺乏兴趣或愉悦异常产褥知识讲座21产褥期抑郁症产褥期抑郁症puerperal depression 处理处理 心理治疗心理治疗 药物治疗药物治疗 5-羟色胺再吸收抑制剂羟色胺再吸收抑制剂 帕罗西丁、氟西丁帕罗西丁、氟西丁 三环类抗抑
15、郁药：阿米替林三环类抗抑郁药：阿米替林异常产褥知识讲座22产褥期抑郁症产褥期抑郁症puerperal depression 预防预防 加强围生期保健，加强宣教工作；加强围生期保健，加强宣教工作；分娩过程中，耐心和爱心，提高产妇自信心分娩过程中，耐心和爱心，提高产妇自信心 产后及时母乳喂养指导产后及时母乳喂养指导 注意医疗保护制度注意医疗保护制度 预后预后 起病急，预后良好。起病急，预后良好。70%1年痊愈。再次妊年痊愈。再次妊娠娠20%异常产褥知识讲座23产褥期抑郁症产褥期抑郁症puerperal depression 小结小结 与社会心理因素关系密切与社会心理因素关系密切 可能与产后激素水平
16、变化有关可能与产后激素水平变化有关 多在产后多在产后2w发病，发病，4-6w明显明显 EPDS敏感性和特异性高敏感性和特异性高 治疗以心理治疗为主，严重者辅以药物治疗治疗以心理治疗为主，严重者辅以药物治疗 预后良好，预后良好，70%1年内治愈，年内治愈，20%再次妊娠复发再次妊娠复发异常产褥知识讲座24产褥中暑产褥中暑puerperal heat stroke 定义定义 指在指在产褥期产褥期高温闷热高湿度通风不良环境中，高温闷热高湿度通风不良环境中，体内余热不能及时散发引起中枢性体温调节体内余热不能及时散发引起中枢性体温调节功能障碍。功能障碍。表现为高热、水表现为高热、水电解质电解质紊乱、循环
17、衰竭和神紊乱、循环衰竭和神经系统功能损害等。经系统功能损害等。本病起病急骤，发展迅速本病起病急骤，发展迅速 处理不当可遗留严重的后遗症，甚至处理不当可遗留严重的后遗症，甚至死亡死亡。异常产褥知识讲座25产褥中暑产褥中暑puerperal heat stroke 临床表现临床表现 中暑先兆中暑先兆 出现口渴、多汗、出现口渴、多汗、心悸心悸、恶心、胸闷、四肢无力、恶心、胸闷、四肢无力 体温正常或轻度升高，体温正常或轻度升高，38 轻度中暑轻度中暑 产妇体温升高产妇体温升高38.5 出现面色潮红、胸闷、口渴，出现面色潮红、胸闷、口渴，痱子痱子布满全身，伴布满全身，伴剧烈头痛、脉搏增快、呼吸急促、剧烈
18、头痛、脉搏增快、呼吸急促、异常产褥知识讲座26产褥中暑产褥中暑puerperal heat stroke 临床表现临床表现 重度中暑重度中暑 体温高达体温高达40以上，呈稽留热型以上，呈稽留热型 可出现谵妄、抽搐、昏迷可出现谵妄、抽搐、昏迷 常伴呕吐、腹痛、腹泻、皮下及肠道出血常伴呕吐、腹痛、腹泻、皮下及肠道出血 面色苍白，呼吸急促，脉搏细数，血压下降，面色苍白，呼吸急促，脉搏细数，血压下降，皮肤干燥无干燥无汗，瞳孔缩小，反射减弱。汗，瞳孔缩小，反射减弱。若不及时抢救，数小时内可因呼吸、循环衰竭而死亡若不及时抢救，数小时内可因呼吸、循环衰竭而死亡 即或幸存也常遗留中枢神经系统不可逆的后遗症即或
19、幸存也常遗留中枢神经系统不可逆的后遗症。异常产褥知识讲座27产褥中暑产褥中暑puerperal heat stroke 处理处理 立即改变高温和不通气环境，迅速降温立即改变高温和不通气环境，迅速降温 室温降为室温降为25为宜为宜 及时纠正水电解质紊乱及酸中毒及时纠正水电解质紊乱及酸中毒 积极防治休克积极防治休克 抗生素预防感染抗生素预防感染 预防预防 卫生宣教：去除陋习，改善居住环境，通风卫生宣教：去除陋习，改善居住环境，通风异常产褥知识讲座28产褥中暑产褥中暑puerperal heat stroke 小结小结 主要发生在高温、闷热、高湿度和通风不良环境下主要发生在高温、闷热、高湿度和通风不
20、良环境下 是一种中枢性体温调节功能障碍是一种中枢性体温调节功能障碍 发病急，进展迅速，严重可导致死亡发病急，进展迅速，严重可导致死亡 迅速降温是抢救成功关键迅速降温是抢救成功关键 去除陋习，改善居住环境，可预防产褥中暑去除陋习，改善居住环境，可预防产褥中暑异常产褥知识讲座29产褥期常见的并发症和合并症的产褥期常见的并发症和合并症的表现特征及其提示的疾病表现特征及其提示的疾病表现特征表现特征疾病疾病产后产后10天内体温两次在天内体温两次在38以上以上产褥病率产褥病率会阴伤口疼痛、有硬结会阴伤口疼痛、有硬结会阴伤口轻度感染会阴伤口轻度感染宫底有压痛、恶露有臭味宫底有压痛、恶露有臭味子宫内膜炎子宫内
21、膜炎高热、寒战、下腹部有明显压痛，一般感高热、寒战、下腹部有明显压痛，一般感染经治疗无好转者染经治疗无好转者产褥感染产褥感染一侧下肢浮肿一侧下肢浮肿下肢血栓性静脉炎者下肢血栓性静脉炎者乳腺肿块发热、经一般处理无效乳腺肿块发热、经一般处理无效乳腺炎乳腺炎阴道出血特别是剖宫产产后阴道出血特别是剖宫产产后晚期产后出血晚期产后出血悲伤、沮丧、哭泣、孤独、焦虑、恐惧、悲伤、沮丧、哭泣、孤独、焦虑、恐惧、易怒、自责自罪、处世能力低下易怒、自责自罪、处世能力低下产后抑郁症产后抑郁症异常产褥知识讲座30产褥期危急征象及其提示的疾病产褥期危急征象及其提示的疾病危急征象危急征象提示疾病提示疾病产后高热、寒战产后高热、寒战产褥感染产褥感染产后大出血产后大出血晚期产后出血晚期产后出血异常产褥知识讲座31思思 考考 题题 Puerperal infection,puerperal morbidity?Late postpartum hemorrhage?The treatment of late postpartum hemorrhage?异常产褥知识讲座32参参 考考 书书 Williams Obstrics High Risk Pregnancy异常产褥知识讲座33异常产褥知识讲座34
