1、昏迷意识障碍的观察昏迷意识障碍的观察与处理与处理主要内容一、定义及病理生理基础二、常见病因三、临床观察及病因判断四、初步处理2昏迷意识障碍的观察与处理一、定义及病理生理意识：一种对内部和外部刺激知觉的状态，意识：一种对内部和外部刺激知觉的状态，并具有对这些刺激进行思维上或直接的物理并具有对这些刺激进行思维上或直接的物理运动反应的能力。运动反应的能力。3昏迷意识障碍的观察与处理维持意识的神经通路大脑皮层大脑皮层丘脑丘脑脑干上行脑干上行网状激活网状激活系统系统4昏迷意识障碍的观察与处理有关意识的生理机制 中脑和桥脑的上行网状激活系统向丘脑和皮层的投射中断导致昏迷。丘脑板内核在保持唤醒中起重要作用。
2、脑干的移位、占位病变或直接的结构破坏可损害丘脑和上行网状激活系统。5昏迷意识障碍的观察与处理 上行网状激活系统含有：桥脑被盖投射到丘脑的胆碱能神经元；上部脑干投射到丘脑、下丘脑、基底前脑和皮层的单胺能神经元。刺激下丘脑后部引起唤醒。MCS与楔叶或楔前叶联合皮质的病灶有关。扣带前回病灶导致意志缺失。有关意识的生理机制6昏迷意识障碍的观察与处理昏迷的含义 意识障碍：对刺激知觉能力的缺失或损害，表现为对刺激反应的缺失或下降。唤醒障碍：脑干上行网状激活系统的功能障碍 意识内容障碍：皮层功能，觉醒和感觉整合的障碍 嗜睡 昏睡 昏迷7昏迷意识障碍的观察与处理昏迷 昏迷：唤醒障碍，无有目的活动，无自发睁眼，
3、对刺激反应的缺失或下降 浅昏迷 中昏迷 深昏迷8昏迷意识障碍的观察与处理特殊的意识障碍 持续性植物状态 最小意识状态 谵妄状态9昏迷意识障碍的观察与处理持续性植物状态Persistent vegetative state(PVS)对自身和环境无认知 对视觉、听觉、触觉或有害刺激无持久可重复的、有目的或自发的行为反应 不能理解或表达语言 多数颅神经反射保留 粗大的震颤样眼球运动 存在睡眠觉醒循环，白天常睁眼 稳定的血压和呼吸（无需支持）膀胱、直肠功能失禁 病程月以上10昏迷意识障碍的观察与处理持续性植物状态11昏迷意识障碍的观察与处理Minimally conscious state(MCS)最
4、小意识状态 与之谈话时患者有目光接触或转头动作 意志缺乏、没有情感的状态，但有眼球追踪运动 可以有喃喃自语，可以避开疼痛 眼球跟随移动的人 有一些可理解的语言 可握持物体或被要求使用物体12昏迷意识障碍的观察与处理谵妄状态 谵妄是一种意识、认知、知觉障碍的复杂临床综合征。以交感神经过度兴奋和高度兴奋性造成的注意力受损为主要表现的意识混乱状态。约30住院患者发生，针对危险因素的预防可减少1/3。13昏迷意识障碍的观察与处理谵妄的表现 认知功能认知功能注意力分散，反应变慢，意识模糊 知觉知觉视觉或听觉幻觉 生理功能生理功能运动减少，活动性减少，不安宁，烦躁，食欲改变，睡眠紊乱，心动过速，血压波动，
5、多汗 社会功能社会功能对合理要求缺乏合作，退缩，交流、情绪或态度的改变 尤其要警惕行为的改变行为的改变提示较低程度的谵妄14昏迷意识障碍的观察与处理谵妄的危险因素年龄65岁认知损害，定向障碍，或都有严重疾病脱水，便秘，或都有缺氧不活动或活动少感染多药物治疗疼痛营养差感觉损害15昏迷意识障碍的观察与处理谵妄的治疗 确认和治疗潜在病因 有效交流和“重定向”（解释与保证）合适的治疗环境 药物：氟哌啶醇或奥氮平，小量、短时（1周）16昏迷意识障碍的观察与处理与意识障碍相鉴别的情况 闭锁状态 无动性缄默 木僵17昏迷意识障碍的观察与处理闭锁状态lockedin syndrome桥脑腹侧病变意识清除仅能眨
6、眼、眼球上下运动18昏迷意识障碍的观察与处理二、昏迷的常见病因1、脑结构损伤2、急性代谢或内分泌紊乱3、弥散性生理性脑功能障碍4、精神性无应答19昏迷意识障碍的观察与处理、急性代谢内分泌紊乱HypoglycemiaHyperglycemia(non-ketotic hyperosmolar)Hyponatraemia（血钠160mmol/L）Addisons diseaseHypercalcaemia （血钙3.4mmol/L）Acute hypothyroidismAcute panhypopituitarismAcute uraemiaHyperbilirubinaemia Hyperca
7、pnia （PCO29kPa）21昏迷意识障碍的观察与处理3、弥散性生理性脑功能障碍 抽搐 中毒 醉酒 低体温、热休克 溺水 药物滥用 烟雾吸入 急性紧张症、恶性神经阻滞综合征22昏迷意识障碍的观察与处理、精神性无应答 歇斯底里和诈病 对语言和一般刺激不反应，或貌似抽搐样动作。排除诊断，不符合特定疾病的特征。鉴别方法：诱因，手坠落试验、挠鼻毛睁眼试验23昏迷意识障碍的观察与处理三、临床观察及病因判断 生命体征：脉搏、血压、呼吸、体温 体格检查：望（面容、肤色）、闻（气味）、触（血管搏动、温度、出汗），一般内科查体 神经系统检查：瞳孔、语言反应、运动反应、疼痛反应、脑膜刺激征24昏迷意识障碍的观
8、察与处理昏迷程度的判断Glasgow Coma Scale睁眼4=Spontaneous3=To speech2=To pain1=None运动反应6=Obeying5=Localising pain4=Withdrawal3=Abnormal flexing2=Extensor response1=None语言反应5=Oriented4=Confused conversation3=Inappropriate words2=Incomprehensible sounds1=None25昏迷意识障碍的观察与处理昏迷病因的初步判断 尽可能详尽的病史 全面而有重点的查体 实验室检查 神经影像 咨询
9、专科意见26昏迷意识障碍的观察与处理有助诊断的线索 呼吸异味：厕所味尿毒症，烂苹果味酮症酸中毒，腐烂或鱼腥急性肝衰竭，大蒜味有机磷中毒，洋葱味三聚乙醛中毒 皮肤大泡巴比妥中毒 皮肤干燥巴比妥中毒或抗胆碱能药物应用 多汗胆碱能中毒，恶性神经阻滞综合征，5羟色氨综合征27昏迷意识障碍的观察与处理 低血压降压药过量，休克，脱水；早期败血症、爆发性流脑 高血压急性卒中（尤其桥脑、小脑出血）、高血压急症；安非他明、可卡因或其他“party drugs”中毒 低体温(40C)可卡因、三环类抗抑郁药、水杨酸中毒；爆发性感染、细菌性心内膜炎、颅内感染有助诊断的线索28昏迷意识障碍的观察与处理瞳孔的改变 小瞳孔
10、、针孔样瞳孔(8 mm)：动眼神经核、动眼神经或中脑病变；药物和毒物（利多卡因、安非他明、可卡因 单侧固定瞳孔：本侧动眼神经病变（中脑受压，动眼神经受压）29昏迷意识障碍的观察与处理三个关键问题 昏迷由脑部结构性病变导致还是急性生理性脑功能紊乱？双侧大脑半球病变还是脑干病变？脑干内病变还是脑干受压迫？30昏迷意识障碍的观察与处理四、昏迷的初步处理 维持生命体征稳定 积极寻找昏迷病因31昏迷意识障碍的观察与处理、维持生命体征稳定维持生命体征稳定 改善氧合：面罩给氧(40%氧），气管插管 纠正低血压：头部放低，取头低脚高位，快速输液（等张晶体5001000ml，继以150ml/L)，升压药 纠正高血压：SBP250 mm Hg 或平均动脉压 130 mm Hg，应用降压药 纠正低温：电热毯子提高体温 纠正高热：冰毯、冰块降温32昏迷意识障碍的观察与处理 怀疑低血糖时应立即静注50葡萄糖50ml，同时静注100mg维生素 颅内病变：20甘露醇125250ml滴注 严重的低钠血症：中心静脉置管，3高张钠，合用速尿 高钙血症：输注盐水，静脉注射二磷酸帕米磷酸钠 输血或血透以祛除毒素33昏迷意识障碍的观察与处理、寻找昏迷病因 适当的理化检查：血生化、血气、毒物药物分析、影像学检查：ray，CT，MR等 某些特殊检查34昏迷意识障碍的观察与处理昏迷的转归35昏迷意识障碍的观察与处理
