1、晕厥专题知识培训晕厥专题知识培训概念n晕厥是由多种原因导致的突然、短暂的意识丧失，能自行恢复的无神经定位体征的一组临床表现。n晕厥是临床上常见的综合征，其发作时多伴有肌张力降低，总的机制是由于维持正常意识状态的多种生物调控机制之间的功能障碍所致，其最终后果为短暂的大脑低灌注。n晕厥病例占全部住院病例的1-6%，占急诊病人的3%，女性发病率约3.5%，男性发病率为3.0%。n因为晕厥为一多病因综合病症，因此对晕厥的治疗主要针对不同的诱因和病因治疗。其预后也与病因直接有关，一般而言，心脏原因导致的晕厥预后差，一年死亡率30%，非心脏原因性晕厥一年死亡率0-12%。晕厥专题知识培训2分类：n根据病因
2、可将其分为二大类：非心源性晕厥和心源性晕厥。晕厥专题知识培训3一、心脏性晕厥晕厥专题知识培训4（一）心电性（心律失常）n1病态窦房结综合征n2房室阻滞n3室上性快速心律失常n4室性快速心律失常n5长QT综合征：先天性和获得性n6 Brugada综合征n7起搏器相关性：起搏器功能障碍、起搏器诱发心律失常、起搏器综合征晕厥专题知识培训5（二）机械性（梗阻性）n1主动脉及主动脉瓣狭窄n2肥厚型梗阻性心肌病n3肺栓塞n4夹层动脉瘤n5心肌梗塞n6二尖瓣狭窄n7左房粘液瘤n8肺动脉及肺动脉瓣狭窄n9心脏压塞n10人工瓣膜功能障碍n11心绞痛n12肺动脉高压n13法洛四联症与艾森曼格综合症晕厥专题知识培训
3、6二、非心脏性晕厥晕厥专题知识培训7（一）血管性功能障碍n1体位性：特发性、获得性、家属性n2反射性：血管迷走性；颈动脉窦性、咳嗽性、吞咽性、吞咽神经痛性 排尿、排便、下腔静脉综合性 Valsalva动作、眼-迷走神经性等晕厥专题知识培训8（二）神经源性n1椎-基底动脉供血不足n2短暂脑缺血发作n3主动脉弓综合征n4锁骨下窃血综合征n5失代偿性脑积水n6延髓性晕厥n7癫痫n8脊髓结核等等晕厥专题知识培训9（三）血液与内分泌、代谢异常n1贫血n2缺氧n3低血糖n4嗜铬细胞瘤n5类癌n6铅中毒 晕厥专题知识培训10（四）精神障碍n1重症抑郁性精神症n2癔症晕厥专题知识培训11（五）药物性n1血管扩
4、张剂n2交感神经能拮抗剂n3利尿剂n4抗心律失常药物等等晕厥专题知识培训12临床表现临床表现n典型的晕厥发作分发作前期、发作期和发作后期。晕厥专题知识培训13发作前期n病人开始感头晕、全身不适、视力模糊、耳鸣、面色苍白和出汗。此期多见于非心源性晕厥，而心源性晕厥患者可缺乏此期的表现而直接进入发作期。晕厥专题知识培训14发作期n近似晕厥和晕厥先兆是指病人有恶心、眩晕、视物不清、肢体软弱无力而接近意识丧失的状态。由晕厥先兆进入晕厥表现为突然发生的意识丧失，伴有低血压、心跳缓慢、面色苍白、大汗、呼吸表浅，而扩约肌张力正常。意识完全丧失15-20s可发生阵挛现象，并可有瞳孔扩大、流延、尿失禁。晕厥发作
5、期时间短暂，一般持续1-2min左右。晕厥专题知识培训15发作后期n病人苏醒后可有短时间的意识模糊和反应迟钝，感到腹部不适、恶心、便意，甚至呕吐和大小便失禁。面色苍白和出汗症状可持续一段时间，可有极度疲劳和嗜睡。晕厥专题知识培训16体征n仔细体检常能对晕厥及其病因诊断提供重要线索，以下几点尤应注意：神志状态；血压、心率、心律有无改变；心脏大小、心音有无、杂音有无；神经系统有无异常体征，注意瞳孔大小及对光反射、有无病理反射。晕厥专题知识培训17实验室检查：n有指征时可查血电解质、血细胞比容、血糖、肾功能。不必作为晕厥的常规检查，因为大多数晕厥患者实验室检查无异常发现。事实上，仅靠询问病史和体检即
6、可识别45%的晕厥病因。晕厥专题知识培训18特殊检查：n所有晕厥病人均应接受12导联标准心电图检查，注意有无长Q-T综合征、急性心肌缺血、SQT（见于急性肺栓塞）和心律失常等。人工起搏者应注意有否起搏或感知失灵。疑为心源性者可作Holter、心脏超声、导管和造影检查。若考虑为神经系统病变所致者，可作脑电图（检出率不到2%）、头部CT（检出率为4%），经颅或颈动脉多普勤、颅脑MRI、脑血管造影和脑脊液检查均少用。胸片对主动脉夹层的诊断有较大价值，CT或MRI能确诊主动脉夹层。晕厥专题知识培训19血管神经功能的检测方法n血管神经功能受自主神经系统调节，交感神经和迷走神经张力的平衡失调是血管神经源性
7、晕厥的重要原因。血管神经源性晕厥包括血管抑制性晕厥、体位性低血压晕厥、生理反应性晕厥等。血管神经功能的检测对血管神经性晕厥的诊断有重要价值。下列检测方法有助于血管神经源性晕厥的诊断。晕厥专题知识培训20卧位和立位血压及心率的测定n分别在立位和卧位5min后测量血压和心率，如立位收缩压下降30mmHg或平均动脉压下降超过20mmHg,则支持体位性低血压的诊断。有时需多次测量，起立后心率不增快，均反映自主神经系统功能失调。晕厥专题知识培训21瓦氏试验（Valsalva test）n先让病人取直立姿势，做深呼吸3次，再作1次深呼吸后屏气，然后慢慢下蹲，同时用力做呼气动作至屏不住时，突然直立，如有晕厥
8、先兆或晕厥发作，提示患者血管运动调节有缺陷。晕厥专题知识培训22颈动脉窦按摩试验（CSMT）n是检测颈动脉窦晕厥的有效方法。病人取平卧位，头颈部伸屈呈自然位置，稍偏离检查者。在连续心电和血压监测下，于颈动脉搏动最强处，纵向按压或向颈椎方向压迫颈动脉，时间不超过15s,两侧颈动脉窦按摩分别进行，不能同时按压。连续两次刺激至少间隔15s,，阳性反应以右侧多见。如为窦性静止或心房激动不能下传致心室停搏3s以上，则可诊断为心脏抑制型；如收缩压下降50mmHg或下降30mmHg并出现神经系统症状，则可诊断为血管抑制型。禁忌证有：颈动脉杂音、脑血管病变和新近心肌梗死者。晕厥专题知识培训23直立倾斜试验n直
9、立倾斜试验（head-up tilt test,HUT）原理：正常人突然改变体位致静脉容积增加，使心室前负荷降低，心输出量减少，主动脉弓和颈窦压力感受器张力减弱，迷走神经传入张力消失，交感神经传出信号增加，通过心率加快和外周血管收缩来代偿以增加心输出量。晕厥专题知识培训24直立倾斜试验n因此，正常生理反应是心率稍加快，收缩压稍降低，舒张压增加，平均动脉压不变。n在血管迷走性晕厥患者，由平卧位变成倾斜位时，身体下部静脉的血流淤积程度较健康人更为显著，回心血量突然过度减少，左室强力收缩，刺激左室后下区的机械感受器C纤维，由此感受器产生强烈冲动传至脑干，反射性引起交感神经活性减低，迷走神经兴奋亢进，
10、导致心率减慢和外周血管扩张，心排出量减少，血压下降，发生晕厥。晕厥专题知识培训25倾斜角度和时间n倾斜角度取60，但常用70。倾斜角度小，阳性率低；倾斜角度大，特异性降低。n基础倾斜试验在成年人或老人通常选用45min，其依据为VVS者倾斜试验阳性多发生在45min以内。基础倾斜试验未激发症状者，加用药物激发。晕厥专题知识培训27药物激发n药物倾斜试验是提高敏感性的措施，异丙肾上腺素是最常用药物。在基础倾斜试验结束时，若未取得诊断结论，病人恢复平卧位，静脉滴注异丙肾上腺素1ug/min，起效后（心率加快10%）再次倾斜70历时10min；如仍未激发，增加异丙肾上腺素的剂量至3 ug/min（心
11、率增加20%），重复上述步骤。晕厥专题知识培训28结果判断n按规范化操作TTT中，患者出现血压下降和（或）心率减漫伴晕厥或近似晕厥者，判断TTT结果为阳性。异丙肾上腺素激发试验的阳性判断标准暂定与基础倾斜试验相同。n晕厥是指试验中突然发生的短暂意识丧失伴不能维持自主体位。晕厥之前可伴有或不伴有近似晕厥的先兆症状。恢复平卧位，意识可在几秒后自行恢复，5min内应完全恢复正常。近似晕厥，指试验中出现面色苍白、出汗、胸闷、过度换气、继之黑蒙、听力减退、反应迟钝、但无意识丧失、恢复平卧位后症状立即消失。如不恢复平卧位，可能很快发生意识丧失。n血压下降标准为收缩压80mmHg和/或舒张压50mmHg。或
12、平均动脉压下降25%。有的患者即使血压未达到此标准，但已出现晕厥或近似晕厥症状，仍应判断为阳性。仅有血压和/或心率下降，而无晕厥或近似晕厥，不判为阳性结果。n心率减慢包括窦性心动过缓（50bpm）、窦性停搏代以交界性逸搏心律、一过性二度以上房室阻滞或长达3s以上的心脏停搏。晕厥专题知识培训29心电生理检查晕厥专题知识培训30心率变异性分析n心率变异性（heart rate varibility,HRV）是评估自主神经系统功能的一项重要指标。心脏节律的变化受神经体液因素调节，交感神经兴奋使心率加快，迷走神经兴奋则使心率减慢。交感神经系统引起心率变化发生缓慢，心率明显改变常需20s或更长的时间；而
13、迷走神经引起心率变化发生迅速，心率的加快或减慢常在1至数个心搏中即完成。这种内在调节机制失常，则可导致HRV异常。测定HRV的现代技术是应用动态心电图记录和计算机回放分析。定量分析方法有两种：晕厥专题知识培训31数理统计指标 n 主要是对心率变异作时阈测量，即24h正常R-R间期的标准差（SDNN）。SDNN100ms为心率变异程度高。晕厥专题知识培训32诊断：诊断：n根据病史结合辅助检查，晕厥的诊断并不困难，但通过常规处理仍有50%的晕厥病因不明。现将常见的几种晕厥的诊断要点作一简要介绍。晕厥专题知识培训33血管迷走神经性晕厥（单纯性晕厥）n多见于青春期体质较弱的女性，常有家族晕厥史和明确的
14、诱发因素和情绪紧张、疼痛、恐惧、疲劳、站立过久、饥饿、目睹出血、各种穿刺和小手术、天气闷热、空气污浊等；n常有短暂的前驱症状如恶心、苍白、冷汗等，继而意识丧失、跌倒；n一般性发生于立位，少数发生于坐位，于平躺后迅速缓解；n发作时心率减慢、血压下降；n恢复快，无后遗症。晕厥专题知识培训34直立性低血压晕厥（即体位性低血压晕厥）n仅发生于直立位，特别是由卧位转为立位时；n无明显诱因；n多无前驱症状；n发作时血压明显降低而心率无变化；n特发性直立晕厥多见于中老年人，系植物神经功能障碍所致，尚有阳萎、无汗、膀胱直肠功能障碍。晕厥专题知识培训35颈动脉窦过敏性晕厥n多发生于中年以上者；n晕厥发作与颈部受
15、压或颈部突然转动有关；n按压颈动脉窦可诱发晕厥发作。发作时心率慢、血压低，但无恶心、苍白等前驱症状；n部份病人颈脉窦周围有致其反射过敏病变，如颈部淋巴结肿大、肿瘤或甲状腺手术瘢痕组织压迫等。晕厥专题知识培训36低血糖性晕厥n空腹时发生；n常伴冷汗；n血压无明显降低；n发作时血糖2.8mM/l；n持续时间长，静注葡萄糖后缓解。晕厥专题知识培训37心源性晕厥n常有器质性心脏病、心律失常史；n 可在任何体位发作，可无任何前驱症状；可短时间内发作多次。n常伴有抽搐、大小便失禁；n发作时血压为零或明显降低；n神志恢复后可无任何不适。晕厥专题知识培训38治疗：治疗：n晕厥跨越多个专业，不同原因的晕厥预后迥异。晕厥专题知识培训39血管抑制性晕厥n口服受体阻滞剂如美多心安，可减少发作，因此类病人系左室容量减少与心脏肾上腺素能神经张力增加而导致反射性心动过缓与血压下降之故。反复发作伴心动过缓和心脏停搏者，可植入起搏器防止再发。晕厥专题知识培训40预后：预后：n预后取决于病因。心源性晕厥颈后险恶，易猝死；血管抑制性晕厥虽可反复发作，但一般不危及生命。治疗对晕厥的预后有极重要的影响，如心律失常引起的晕厥在植入起博器后预后显著改善，而由粘液瘤或瓣膜狭窄性病变所致的晕厥，在成功手术后预后也可明显改善。晕厥专题知识培训41
