1、1.1.上消化道出血：上消化道出血：屈氏韧带以上屈氏韧带以上 呕血及呕血及/或黑便或黑便 下消化道出血：下消化道出血：屈氏韧带以下屈氏韧带以下 血便血便 2.2.表现方式：呕血表现方式：呕血 HematemesisHematemesis 便血便血 Hematochezia Hematochezia3.3.起病缓急：急性起病缓急：急性 Acute bleedingAcute bleeding 慢性慢性 Chronic bleeding Chronic bleeding消化道出血专题知识讲座11/5/20221呕血呕血 (hematemesis)(hematemesis)上消化道疾病或全身疾病所致
2、的上消化道疾病或全身疾病所致的急性上急性上 消化道出血，血液经胃从口腔消化道出血，血液经胃从口腔呕出呕出 纯呕血多位于幽门以上病变纯呕血多位于幽门以上病变 表明表明胃内积血大多超过胃内积血大多超过250ml消化道出血专题知识讲座11/5/20222 呕血与咯血鉴别呕血与咯血鉴别 鉴别项目鉴别项目 呕血呕血hematemesis 咯血咯血hemoptysis 病病 史史 消化性溃疡、肝硬化消化性溃疡、肝硬化 肺结核，支气肺结核，支气 管扩张管扩张 急性胃粘膜病变、胃癌急性胃粘膜病变、胃癌 肺癌，风心病二尖瓣狭窄肺癌，风心病二尖瓣狭窄 出血前症状出血前症状 上腹不适、恶心、呕吐上腹不适、恶心、呕吐
3、 喉痒、胸闷、咳嗽喉痒、胸闷、咳嗽 出血方式出血方式 呕出，可为喷射性呕出，可为喷射性 咯出咯出 血的颜色血的颜色 棕黑色或暗红色有时鲜红色棕黑色或暗红色有时鲜红色 鲜红色鲜红色 血的混合物血的混合物 食物残渣，胃液食物残渣，胃液 泡沫、痰泡沫、痰PH反应反应 酸性酸性 碱性碱性 柏油样便柏油样便 有，呕吐停止后仍持续数天有，呕吐停止后仍持续数天 无（咽下时有）无（咽下时有）痰的性状痰的性状 无痰无痰 痰中带血痰中带血 消化道出血专题知识讲座11/5/20223 呕血三大主要原因：呕血三大主要原因：消化性溃疡消化性溃疡 49%急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 20%食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉
4、曲张破裂 11.2%胃癌胃癌 4.5%84.7%北京友谊医院北京友谊医院714例分析例分析 急症胃镜检查：急症胃镜检查：48小时内小时内 诊断率大于诊断率大于90%消化道出血专题知识讲座11/5/20224二、病因二、病因 1、消化系统疾病消化系统疾病 （1）食管疾病食管疾病n 食管静脉曲张破裂食管静脉曲张破裂n 食管炎食管炎 食管憩室炎食管憩室炎n 食管癌食管癌 食管异物食管异物n 贲门粘膜撕裂贲门粘膜撕裂n 食道裂孔疝食道裂孔疝 外伤外伤消化道出血专题知识讲座11/5/20225 食管炎出血消化道出血专题知识讲座11/5/20226（2）胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病 1）消化性溃疡（胃
5、及十二指肠溃疡消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡）消化道出血专题知识讲座11/5/20227 2）急性胃粘膜病变、胃癌、胃粘膜脱垂、急性胃粘膜病变、胃癌、胃粘膜脱垂、胃动脉硬化、十二指肠炎胃动脉硬化、十二指肠炎 消化道出血专题知识讲座11/5/20228 胃角癌胃角癌消化道出血专题知识讲座11/5/20229喷射性出血喷射性出血 钛铗止血钛铗止血消化道出血专题知识讲座11/5/202210 食管静脉破裂喷血套扎止血食管静脉破裂喷血套扎止血消化道出血专题知识讲座11/5/202211（3）肝、胆疾病肝、胆疾病 肝硬化门脉高血压及食道静脉破裂肝硬化门脉高血压及食道静脉破裂 肝癌、肝脓肿或肝动脉破裂出血肝
6、癌、肝脓肿或肝动脉破裂出血 胆道结石、胆道感染、胆道肿瘤胆道结石、胆道感染、胆道肿瘤（4）胰腺疾病胰腺疾病 急性胰腺炎合并脓肿急性胰腺炎合并脓肿 胰腺癌胰腺癌 消化道出血专题知识讲座11/5/2022122、血液疾病、血液疾病 血小板减少性紫癜、过敏性紫癜血小板减少性紫癜、过敏性紫癜 白血病、血友病、霍奇金氏病、遗传性白血病、血友病、霍奇金氏病、遗传性 毛细血管扩张症、毛细血管扩张症、DIC、凝血机制障碍、凝血机制障碍3、急性传染病、急性传染病 流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、暴发性肝炎暴发性肝炎4、其他、其他 尿毒症、肺心病脑病、结节性多动脉炎尿毒症、
7、肺心病脑病、结节性多动脉炎 血管瘤、抗凝药过量血管瘤、抗凝药过量 消化道出血专题知识讲座11/5/202213 三三.临床表现临床表现 （取决于出血量、失血速度、出血前机体情况）（取决于出血量、失血速度、出血前机体情况）恶心恶心呕血呕血黑便黑便n 食管、胃食管、胃呕血呕血黑便黑便n 十二指肠十二指肠黑便（多无呕血）黑便（多无呕血）Hb（红色）（红色）+HCI酸化正铁血红蛋白酸化正铁血红蛋白 咖啡色、棕黑色咖啡色、棕黑色n 时间短、量大时间短、量大鲜红色、暗红色鲜红色、暗红色n 时间长、量小时间长、量小咖啡色、棕黑色咖啡色、棕黑色 消化道出血专题知识讲座11/5/202214 上消化道出血程度估
8、计上消化道出血程度估计 分级分级 失血量失血量 血压血压 Hb 症状症状 占循环血量占循环血量 脉搏脉搏 轻度轻度 1000ml 收缩压小于收缩压小于 30%80mmHg 少尿或无尿少尿或无尿 120次次/分分 神志改变神志改变 出血早期（出血早期（3-4小时内）：组织液未渗出前，小时内）：组织液未渗出前，Hb浓缩，浓缩，RBC浓缩。浓缩。不能以不能以Hb、RBC来判断出血程度。出血早期来判断出血程度。出血早期WBC亦可轻度升高亦可轻度升高,BUN升高升高消化道出血专题知识讲座11/5/2022152、失血性急性周围循环衰竭失血性急性周围循环衰竭 出血量大、速度快出血量大、速度快有效血容量有效
9、血容量 回心血量回心血量 心排量心排量 失血症状：失血症状：头昏、心悸、乏力、出汗、四肢厥冷、头昏、心悸、乏力、出汗、四肢厥冷、口渴、口渴、黑朦、晕厥黑朦、晕厥失血性休克：失血性休克：脉细速、心音减弱、血压下降、脉细速、心音减弱、血压下降、收缩压收缩压小于小于80mmHg外周循环灌注不足：外周循环灌注不足：皮肤湿冷、灰白色、皮肤湿冷、灰白色、紫灰花斑、静脉塌陷紫灰花斑、静脉塌陷消化道出血专题知识讲座11/5/202216四四、伴随症状、伴随症状 1、上腹痛：上腹痛：消化溃疡消化溃疡 胃癌胃癌 2、肝脾肿大：肝脾肿大：肝硬化、门脉高压、肝癌肝硬化、门脉高压、肝癌 3、黄疸：黄疸：肝胆疾病、急性感
10、染性疾病肝胆疾病、急性感染性疾病 4、皮肤粘膜出血：、皮肤粘膜出血：血液病、凝血机制障碍、血液病、凝血机制障碍、感染性疾病感染性疾病 消化道出血专题知识讲座11/5/202217 5：其他其他 伴休克、脑血管意外、大面积烧伤、伴休克、脑血管意外、大面积烧伤、败血症、颅脑损伤败血症、颅脑损伤应激性溃疡应激性溃疡 皮肤粘膜血管扩张皮肤粘膜血管扩张血管瘤、血管瘤、遗传性遗传性 出血性毛细血管扩张症出血性毛细血管扩张症 左锁骨上淋巴结肿大左锁骨上淋巴结肿大胃癌、胰腺癌胃癌、胰腺癌 剧烈呕吐后呕血剧烈呕吐后呕血贲门粘膜撕裂贲门粘膜撕裂 消化道出血专题知识讲座11/5/202218 五五、问诊要点、问诊要
11、点 1、确定是否呕血确定是否呕血 2、呕血的诱因呕血的诱因 3、呕血的颜色呕血的颜色 4、呕血的量呕血的量 5、患者的一般情况患者的一般情况 6、伴随症状和既往史、伴随症状和既往史消化道出血专题知识讲座11/5/202219便血 血液由肛门排出多呈鲜红色血液由肛门排出多呈鲜红色 、暗红、黑色、暗红、黑色或柏油样或柏油样 黑便：黑便：上消化道出血量上消化道出血量 50ml/日日 隐血便：隐血便：不造成粪便颜色改变，肉眼不能观不造成粪便颜色改变，肉眼不能观察，经隐血试验才确定者察，经隐血试验才确定者 隐血试验阳性：隐血试验阳性：出血量大于出血量大于5ml/日日消化道出血专题知识讲座11/5/202
12、220 病因病因 1、上消化道疾病上消化道疾病 2、下消化道疾病下消化道疾病 （1）小肠疾病：小肠疾病：小肠肿瘤、小肠血管病、肠伤小肠肿瘤、小肠血管病、肠伤 寒、急性出血性坏死性小肠炎、寒、急性出血性坏死性小肠炎、Crohn病、病、空肠憩室炎、空肠憩室炎、Meckel憩室炎或溃疡、憩室炎或溃疡、肠套叠、淋巴瘤、肠结核肠套叠、淋巴瘤、肠结核 （2）结肠疾病：结肠疾病：结肠息肉、结肠癌、菌痢、阿米结肠息肉、结肠癌、菌痢、阿米 巴痢疾、巴痢疾、UC、结肠憩室炎、结肠憩室炎 （3）直肠肛管疾病：直肠肛管疾病：息肉、癌、痔、损伤、炎症、肛裂、肛瘘息肉、癌、痔、损伤、炎症、肛裂、肛瘘消化道出血专题知识讲座
13、11/5/202221结肠癌结肠癌Colon cancer消化道出血专题知识讲座11/5/202222结肠息肉结肠息肉Colon polypus消化道出血专题知识讲座11/5/202223 TB UC 消化道出血专题知识讲座11/5/202224淋巴瘤淋巴瘤消化道出血专题知识讲座11/5/202225 3、感染出血：感染出血：伤寒、钩端螺旋体病、流行性出血热、伤寒、钩端螺旋体病、流行性出血热、重症肝炎、败血症、血吸虫病、钩虫病重症肝炎、败血症、血吸虫病、钩虫病 4、全身性疾病：、全身性疾病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病等白血病、血小板减少性紫癜、血友病等 消化道出血专题知识讲座11/5/2
14、02226 临床表现 便血的颜色取决于出血部位高低、速度、量便血的颜色取决于出血部位高低、速度、量 上消化道出血上消化道出血暗红色血便或柏油样暗红色血便或柏油样 下消化道出血下消化道出血暗红或鲜红色暗红或鲜红色 Hb肠内硫化物肠内硫化物硫化亚铁（黑色）硫化亚铁（黑色）硫化物刺激粘液分泌硫化物刺激粘液分泌 柏油便柏油便消化道出血专题知识讲座11/5/202227 血液不与粪便混合或便前后滴血、喷射血液不与粪便混合或便前后滴血、喷射 肛门、肛管疾病肛门、肛管疾病 暗红色果酱样脓血便暗红色果酱样脓血便阿米巴痢疾阿米巴痢疾 粘液脓血便粘液脓血便急性菌痢、溃疡性结肠炎急性菌痢、溃疡性结肠炎 洗肉水血样便
15、洗肉水血样便急性出血坏死性小肠炎急性出血坏死性小肠炎（药物导致大便变黑无光泽、隐血试验阴性）（药物导致大便变黑无光泽、隐血试验阴性）消化道出血专题知识讲座11/5/202228伴随症状伴随症状 1、腹痛腹痛 腹痛、黄疸腹痛、黄疸肝、胆道出血肝、胆道出血 腹痛、发热腹痛、发热出血坏死性肠炎、肿瘤出血坏死性肠炎、肿瘤 慢性上腹痛慢性上腹痛消化性溃疡消化性溃疡 腹痛便后减轻腹痛便后减轻结肠性结肠性 不减轻不减轻 小肠性小肠性 2、里急后重里急后重：肛门、直肠疾病肛门、直肠疾病 消化道出血专题知识讲座11/5/202229 3、发热发热：传染性疾病、肿瘤传染性疾病、肿瘤 4、全身出血倾向全身出血倾向：
16、传染性疾病、血液病传染性疾病、血液病 5、皮肤改变皮肤改变：肝硬化、遗传性毛细血管肝硬化、遗传性毛细血管 扩张症扩张症 6、腹部肿块腹部肿块:肿瘤肿瘤、结核结核、Crohn病病、肠套叠肠套叠 消化道出血专题知识讲座11/5/202230 问诊要点 1、便血的病因和诱因便血的病因和诱因 2、便血的量、颜色便血的量、颜色 3、患者的一般情况患者的一般情况 4、伴随症状和既往史伴随症状和既往史消化道出血专题知识讲座11/5/202231 便血的诊断程序便血的诊断程序 小量或暗红色小量或暗红色 大量鲜血大量鲜血肛门检查肛门检查 大便培养大便培养 肛门检查肛门检查 乙状结肠镜乙状结肠镜 乙状结肠镜乙状结
17、肠镜发现病变发现病变 未发现病变未发现病变 发现病变发现病变 未发现病变未发现病变合适治疗合适治疗 钡灌肠钡灌肠 合适治疗合适治疗 药物治疗药物治疗 结肠镜结肠镜 有效有效 无效无效 钡灌肠钡灌肠 选择性选择性A造影造影 结肠镜结肠镜 ECT 发现病变发现病变 未发现病变未发现病变 剖腹探查剖腹探查 合适治疗合适治疗 全程钡餐全程钡餐(MRI模拟成像模拟成像)小肠镜小肠镜(胶囊内镜胶囊内镜)血管造影血管造影 凝血机制检查凝血机制检查 核素扫描核素扫描 剖腹探查剖腹探查消化道出血专题知识讲座11/5/202232处理n一般急救措施n迅速补充血容量n止血治疗n食管胃底静脉曲张破裂出血治疗n非曲张静脉出血治疗n健康指导消化道出血专题知识讲座11/5/202233消化道出血专题知识讲座11/5/202234
