1、概概 述述 纵隔的解剖与分区纵隔的解剖与分区 纵隔肿瘤的好发部位纵隔肿瘤的好发部位 临床表现临床表现 诊断诊断 治疗治疗纵膈肿瘤专业知识讲座11/5/20221纵隔的解剖纵隔的解剖纵隔的定义纵隔的定义 两侧纵隔胸膜间全部器官、两侧纵隔胸膜间全部器官、结构与结缔组织的总称。其结构与结缔组织的总称。其前界为胸骨，后界为脊柱胸前界为胸骨，后界为脊柱胸段，两侧为纵隔胸膜，上界段，两侧为纵隔胸膜，上界为胸廓入口，下界为膈肌为胸廓入口，下界为膈肌纵膈肿瘤专业知识讲座11/5/20222 纵隔的解剖纵隔的解剖 纵隔内的器官和组织纵隔内的器官和组织纵隔内有心脏、大血管、纵隔内有心脏、大血管、食管、气管、神经、
2、胸腺、食管、气管、神经、胸腺、胸导管、丰富的淋巴组织胸导管、丰富的淋巴组织 和结缔脂肪组织和结缔脂肪组织纵膈肿瘤专业知识讲座11/5/20223纵隔的分区纵隔的分区n解剖学四分法解剖学四分法 在胸骨角水平将在胸骨角水平将 纵隔分为上纵隔纵隔分为上纵隔 和下纵隔，下纵和下纵隔，下纵 隔又分为前纵隔、隔又分为前纵隔、中纵隔和后纵隔中纵隔和后纵隔纵膈肿瘤专业知识讲座11/5/20224纵隔的分区纵隔的分区n前纵隔前纵隔上纵隔至膈肌及胸骨至心包上纵隔至膈肌及胸骨至心包n后纵隔后纵隔心包后方的所有组织心包后方的所有组织n中纵隔中纵隔前纵隔至后纵隔内所有结构前纵隔至后纵隔内所有结构纵膈肿瘤专业知识讲座11
3、/5/20225纵隔肿瘤的好发部位纵隔肿瘤的好发部位n纵隔内组织器官较多，其胎生结构来源复杂，纵隔内组织器官较多，其胎生结构来源复杂，所以纵隔内就可以发生各种各样的肿瘤，并且所以纵隔内就可以发生各种各样的肿瘤，并且这些肿瘤都有其好发部位这些肿瘤都有其好发部位n由于纵隔划分是人为的，其间没有真正的解剖由于纵隔划分是人为的，其间没有真正的解剖界线，因此当肿瘤长大时，它可占据一个以上界线，因此当肿瘤长大时，它可占据一个以上的区域的区域纵膈肿瘤专业知识讲座11/5/20226常见的纵隔肿瘤：常见的纵隔肿瘤：n神经源性肿瘤神经源性肿瘤n畸胎瘤与皮样囊肿畸胎瘤与皮样囊肿n胸腺瘤胸腺瘤n纵隔囊肿：支气管囊肿
4、、食管囊肿、心纵隔囊肿：支气管囊肿、食管囊肿、心包囊肿包囊肿n胸内异位组织肿瘤：胸骨后甲状腺肿、胸内异位组织肿瘤：胸骨后甲状腺肿、甲状旁腺瘤、淋巴源性肿瘤甲状旁腺瘤、淋巴源性肿瘤n其他肿瘤：血管源性、脂肪组织性、结其他肿瘤：血管源性、脂肪组织性、结缔组织性等缔组织性等纵膈肿瘤专业知识讲座11/5/20227纵隔肿瘤的好发部位纵隔肿瘤的好发部位上纵隔上纵隔 前纵隔前纵隔 中纵隔中纵隔 后纵隔后纵隔 胸腺瘤胸腺瘤 胸腺瘤胸腺瘤纤维肉瘤纤维肉瘤 神经源性肿瘤神经源性肿瘤 淋巴瘤淋巴瘤 畸胎瘤畸胎瘤支气管囊肿支气管囊肿 肠源性肿瘤肠源性肿瘤 胸内甲状腺肿胸内甲状腺肿 淋巴管瘤淋巴管瘤 淋巴瘤淋巴瘤 嗜
5、铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 甲状旁腺腺瘤甲状旁腺腺瘤 血管瘤血管瘤 间皮瘤间皮瘤 胸导管囊肿胸导管囊肿 脂肪瘤脂肪瘤 纤维瘤纤维瘤 纤维肉瘤纤维肉瘤 纵膈肿瘤专业知识讲座11/5/20228纵膈肿瘤专业知识讲座11/5/20229临床表现临床表现n纵隔肿瘤的表现多样，从无症状到与侵袭和压纵隔肿瘤的表现多样，从无症状到与侵袭和压迫有关的症状及全身性症状迫有关的症状及全身性症状n症状与肿瘤大小、部位、生长方向和速度、质症状与肿瘤大小、部位、生长方向和速度、质地、性质等有关地、性质等有关n良性肿瘤生长缓慢，症状出现晚，轻微良性肿瘤生长缓慢，症状出现晚，轻微n恶性肿瘤侵蚀程度高，进展迅速，较早出现症恶性肿瘤侵
6、蚀程度高，进展迅速，较早出现症状状纵膈肿瘤专业知识讲座11/5/202210临床表现临床表现n常见的症状有胸痛、胸闷，刺激或压迫常见的症状有胸痛、胸闷，刺激或压迫呼吸系统、神经系统、大血管、食管的呼吸系统、神经系统、大血管、食管的症状症状n与肿瘤性质有关的特异性症状与肿瘤性质有关的特异性症状纵膈肿瘤专业知识讲座11/5/202211临床表现临床表现n刺激或压迫呼吸系统：刺激或压迫呼吸系统：可引起剧烈的刺激性咳可引起剧烈的刺激性咳嗽、呼吸困难甚至发绀。破入呼吸系统可出现嗽、呼吸困难甚至发绀。破入呼吸系统可出现发热、脓痰甚至咯血发热、脓痰甚至咯血n压迫大血管：压迫大血管：压迫上腔静脉可出现上腔静脉
7、压压迫上腔静脉可出现上腔静脉压迫综合征；压迫无名静脉可致单侧上肢及颈静迫综合征；压迫无名静脉可致单侧上肢及颈静脉压增高脉压增高纵膈肿瘤专业知识讲座11/5/202212临床表现临床表现n压迫神经系统：压迫神经系统：压迫交感神经干时，出现压迫交感神经干时，出现Horner 综合症；压迫喉返神经出现声音嘶哑；压迫臂丛综合症；压迫喉返神经出现声音嘶哑；压迫臂丛神经出现上臂麻木、肩胛区痛疼及向上肢放射性神经出现上臂麻木、肩胛区痛疼及向上肢放射性痛疼。哑铃状的神经源性肿瘤有时可压迫脊髓引痛疼。哑铃状的神经源性肿瘤有时可压迫脊髓引起截瘫起截瘫n压迫食管：压迫食管：可引起吞咽困难可引起吞咽困难纵膈肿瘤专业知
8、识讲座11/5/202213临床表现临床表现特异性症状：特异性症状：对明确诊断有决定性意义，如胸腺瘤出对明确诊断有决定性意义，如胸腺瘤出现重症肌无力；畸胎瘤咳出皮脂样物或现重症肌无力；畸胎瘤咳出皮脂样物或毛发；神经源性肿瘤出现毛发；神经源性肿瘤出现Horner综合症、综合症、脊髓压迫症状等脊髓压迫症状等纵膈肿瘤专业知识讲座11/5/202214n纵隔肿瘤的病人，症状的有无对判纵隔肿瘤的病人，症状的有无对判断其病变的良、恶性有一定意义断其病变的良、恶性有一定意义n常规查体发现的纵隔肿瘤，常规查体发现的纵隔肿瘤，95%是是良性良性n有症状者，良、恶性各占一半有症状者，良、恶性各占一半n儿童较成人易
9、出现症状和体征儿童较成人易出现症状和体征临床表现临床表现纵膈肿瘤专业知识讲座11/5/202215神经源性肿瘤神经源性肿瘤n最常见的纵隔肿瘤最常见的纵隔肿瘤n多起源于交感神经，少数起源于外周神经多起源于交感神经，少数起源于外周神经n多位于后纵隔脊柱旁肋脊区，单侧多见多位于后纵隔脊柱旁肋脊区，单侧多见n多无症状，压迫神经干或恶变时可发生疼痛多无症状，压迫神经干或恶变时可发生疼痛纵膈肿瘤专业知识讲座11/5/202216纵膈肿瘤专业知识讲座11/5/202217纵膈肿瘤专业知识讲座11/5/202218畸胎瘤畸胎瘤n畸胎瘤：含外、中、内三种胚层组织畸胎瘤：含外、中、内三种胚层组织n皮样囊肿：含外胚
10、层和内胚层组织皮样囊肿：含外胚层和内胚层组织n表皮囊肿：含外胚层组织表皮囊肿：含外胚层组织n95%以上位于前纵隔，以上位于前纵隔，多发生在心底部多发生在心底部 仅仅5%发生在后纵隔发生在后纵隔n10%畸胎瘤为恶性畸胎瘤为恶性纵膈肿瘤专业知识讲座11/5/202219畸胎瘤畸胎瘤-前中纵隔多种组织成分前中纵隔多种组织成分纵膈肿瘤专业知识讲座11/5/202220纵膈肿瘤专业知识讲座11/5/202221胸腺瘤胸腺瘤n位于前上纵隔，大血管前间隙内，一般为一侧位于前上纵隔，大血管前间隙内，一般为一侧性的性的n病理：上皮细胞型、淋巴细胞型和混合型三类病理：上皮细胞型、淋巴细胞型和混合型三类多为良性，包
11、膜完整，有潜在恶性风险。多为良性，包膜完整，有潜在恶性风险。n15%合并重症肌无力合并重症肌无力n多数病人在胸腺手术切除后，症状缓解率可达多数病人在胸腺手术切除后，症状缓解率可达6080纵膈肿瘤专业知识讲座11/5/202222纵膈肿瘤专业知识讲座11/5/202223胸腺瘤胸腺瘤前上纵隔前上纵隔较低密度含脂肪较低密度含脂肪纵膈肿瘤专业知识讲座11/5/202224诊断诊断胸部胸部X线检查：线检查：n诊断纵隔肿瘤的重要手段。亦是主要的诊断方法诊断纵隔肿瘤的重要手段。亦是主要的诊断方法n胸部胸部X线片可显示纵隔肿瘤的部位、形态、大小、密度线片可显示纵隔肿瘤的部位、形态、大小、密度及有无钙化及有无
12、钙化nX线透视下还可观察块影有无搏动，是否随吞咽动作上线透视下还可观察块影有无搏动，是否随吞咽动作上下移动，能否随体位或呼吸运动而改变形态等下移动，能否随体位或呼吸运动而改变形态等n根据上述特点，多数纵隔肿瘤均可获得初步诊断根据上述特点，多数纵隔肿瘤均可获得初步诊断纵膈肿瘤专业知识讲座11/5/202225神经源性肿瘤神经源性肿瘤-后纵隔脊柱旁沟、可有脊椎和肋骨压迫后纵隔脊柱旁沟、可有脊椎和肋骨压迫纵膈肿瘤专业知识讲座11/5/202226畸胎瘤畸胎瘤-前中纵隔多种组织成分前中纵隔多种组织成分纵膈肿瘤专业知识讲座11/5/202227淋巴瘤淋巴瘤中纵隔中纵隔双侧双侧多发多发淋巴结淋巴结增大增大
13、纵膈肿瘤专业知识讲座11/5/202228胸内甲状腺肿胸内甲状腺肿 -前上纵膈与颈部相连前上纵膈与颈部相连 -吞咽时移动吞咽时移动纵膈肿瘤专业知识讲座11/5/202229CT扫描扫描：nCT扫描几乎成为常规，它能提供许多胸部扫描几乎成为常规，它能提供许多胸部X线片所线片所不能提供的信息。不能提供的信息。n在脂肪性、血管性、囊性及软组织肿块的鉴别上，在脂肪性、血管性、囊性及软组织肿块的鉴别上，CT扫描有其优越性。扫描有其优越性。nCT扫描能显示出肿瘤所侵及的邻近结构和组织的扫描能显示出肿瘤所侵及的邻近结构和组织的关系。关系。纵膈肿瘤专业知识讲座11/5/202230纵膈肿瘤专业知识讲座11/5
14、/202231纵膈肿瘤专业知识讲座11/5/202232纵膈肿瘤专业知识讲座11/5/202233胸腺瘤胸腺瘤前上纵隔前上纵隔较低密度含脂肪较低密度含脂肪纵膈肿瘤专业知识讲座11/5/202234淋巴瘤淋巴瘤纵膈肿瘤专业知识讲座11/5/202235胸内甲状腺肿胸内甲状腺肿 -前上纵膈与颈部相连前上纵膈与颈部相连 -吞咽时移动吞咽时移动纵膈肿瘤专业知识讲座11/5/202236磁共振检查磁共振检查(MRI)：n在判断神经源性肿瘤有无椎管内或硬脊膜内扩展方面，在判断神经源性肿瘤有无椎管内或硬脊膜内扩展方面，MRI优于优于CT。nMRI在肿瘤与大血管疾病鉴别时不需要造影剂；在肿瘤与大血管疾病鉴别时
15、不需要造影剂；nMRI除横断面外，还能提供矢状面及冠状面的图像。除横断面外，还能提供矢状面及冠状面的图像。纵膈肿瘤专业知识讲座11/5/202237神经源性肿瘤神经源性肿瘤纵膈肿瘤专业知识讲座11/5/202238胸腺瘤胸腺瘤纵膈肿瘤专业知识讲座11/5/202239超声检查超声检查：n超声检查在实质性、血管性或囊性肿瘤的鉴别诊断超声检查在实质性、血管性或囊性肿瘤的鉴别诊断上有很大价值。上有很大价值。n由于纵隔肿块部位的特殊性，临床未能广泛应用。由于纵隔肿块部位的特殊性，临床未能广泛应用。n在多数情况下，已被在多数情况下，已被CT、MRI或核素扫描所取代。或核素扫描所取代。纵膈肿瘤专业知识讲座
16、11/5/202240活组织检查活组织检查：经上述方法无法满足临床诊断的患者，可考虑应经上述方法无法满足临床诊断的患者，可考虑应用纤维支气管镜、食管镜、纵隔镜或胸腔镜等进用纤维支气管镜、食管镜、纵隔镜或胸腔镜等进行活组织检查，以明确诊断，确定治疗方案行活组织检查，以明确诊断，确定治疗方案 同位素扫描同位素扫描：可协助胸骨后甲状腺肿的诊断可协助胸骨后甲状腺肿的诊断纵膈肿瘤专业知识讲座11/5/202241诊断纵隔肿瘤的要点诊断纵隔肿瘤的要点n肿瘤的部位肿瘤的部位n肿瘤的形态肿瘤的形态n肿瘤的密度或信号肿瘤的密度或信号n肿瘤的活动肿瘤的活动n肿瘤周围结构的变化肿瘤周围结构的变化纵膈肿瘤专业知识讲座
17、11/5/202242治疗治疗n外科治疗：绝大多数原发纵隔肿瘤，无禁忌证外科治疗：绝大多数原发纵隔肿瘤，无禁忌证n放疗：恶性淋巴源性肿瘤，恶性肿瘤晚期无法放疗：恶性淋巴源性肿瘤，恶性肿瘤晚期无法切除或有远隔转移切除或有远隔转移n化疗：恶性肿瘤晚期无法切除或有远隔转移化疗：恶性肿瘤晚期无法切除或有远隔转移纵膈肿瘤专业知识讲座11/5/202243治疗治疗n纵隔肿瘤手术可以明确诊断，纵隔肿瘤手术可以明确诊断，防止良性肿瘤恶变，解除防止良性肿瘤恶变，解除 器官受压和器官受压和“减轻瘤负荷减轻瘤负荷”，为放、化疗创造条件为放、化疗创造条件n因此，除恶性淋巴源性肿瘤适用放射治疗外，绝大多数因此，除恶性淋
18、巴源性肿瘤适用放射治疗外，绝大多数原发性纵隔肿瘤只要无其它手术禁忌证，均应首选外科原发性纵隔肿瘤只要无其它手术禁忌证，均应首选外科治疗治疗纵膈肿瘤专业知识讲座11/5/202244案例案例1n患者，男性，患者，男性，11岁岁n因因“右胸痛右胸痛2周周”入院入院n患者患者2周前于无明显诱因下出现右胸痛，无眼睑周前于无明显诱因下出现右胸痛，无眼睑下垂，无右上肢疼痛，无胸闷气促，无咳嗽下垂，无右上肢疼痛，无胸闷气促，无咳嗽n既往无特殊病史既往无特殊病史纵膈肿瘤专业知识讲座11/5/202245查胸片示右上纵隔肿瘤查胸片示右上纵隔肿瘤纵膈肿瘤专业知识讲座11/5/202246查查CT及及MRI均示右上
19、纵隔肿瘤，考虑神经源性肿瘤可能大均示右上纵隔肿瘤，考虑神经源性肿瘤可能大 纵膈肿瘤专业知识讲座11/5/202247完善检查后于全麻下行完善检查后于全麻下行 胸腔镜下右上纵隔肿瘤切除术，胸腔镜下右上纵隔肿瘤切除术，于胸腔镜下顺利切除右上纵隔肿块于胸腔镜下顺利切除右上纵隔肿块。纵膈肿瘤专业知识讲座11/5/202248术后第四天复查胸片示右侧少许胸腔积液。术后第四天复查胸片示右侧少许胸腔积液。术后第四天出院。术后第四天出院。1周门诊拆线。周门诊拆线。术后病理示右上纵隔节神经细胞瘤。术后病理示右上纵隔节神经细胞瘤。纵膈肿瘤专业知识讲座11/5/202249案例案例2n刘某某，男，刘某某，男，42岁
20、。岁。2005年因诊断为年因诊断为“左肺上左肺上叶中心型肺癌叶中心型肺癌”，遂行手术治疗，术后病理为：，遂行手术治疗，术后病理为：左肺上叶中心型中分化鳞癌，伴肺门淋巴结转左肺上叶中心型中分化鳞癌，伴肺门淋巴结转移。术后行移。术后行5周期化疗。周期化疗。n2007年年6月出现声音嘶哑，在当地医院按月出现声音嘶哑，在当地医院按“咽炎咽炎”治疗，症状加重，几乎不能发音；治疗，症状加重，几乎不能发音；10月出现咳月出现咳嗽，活动后气短，在当地医院行喉镜检查示：嗽，活动后气短，在当地医院行喉镜检查示：左侧声带麻痹。胸部增强左侧声带麻痹。胸部增强CT示：纵隔淋巴结肿示：纵隔淋巴结肿大，诊断为：左肺癌术后淋
21、巴结转移。考虑纵大，诊断为：左肺癌术后淋巴结转移。考虑纵隔肿瘤压迫左侧喉返神经导致声带麻痹，建议隔肿瘤压迫左侧喉返神经导致声带麻痹，建议行放射治疗。行放射治疗。纵膈肿瘤专业知识讲座11/5/202250n放射治疗放射治疗2周后，患者可以发出微周后，患者可以发出微 弱的声音，弱的声音，n治疗结束，患者声音逐渐好转，治疗结束，患者声音逐渐好转，咳嗽、胸闷等症状基本消失。咳嗽、胸闷等症状基本消失。n治疗后治疗后3月复查，胸部月复查，胸部CT示肿块示肿块 明显缩小，声音嘶哑症状明显改善明显缩小，声音嘶哑症状明显改善（略带嘶哑）。（略带嘶哑）。n治疗后治疗后6月声音大致恢复正常。月声音大致恢复正常。n治疗后治疗后1年，胸部年，胸部CT复查未见异常。复查未见异常。纵膈肿瘤专业知识讲座11/5/202251纵膈肿瘤专业知识讲座11/5/202252
