1、肾上腺皮质激素与免疫抑制剂的正确应用一、掌握好治疗适应证一、掌握好治疗适应证 二、合理使用药物二、合理使用药物三、有区别地进行个体化治疗三、有区别地进行个体化治疗肾上腺皮质激素与免疫抑制剂的正确应用2激素及细胞毒药物治疗适应证激素及细胞毒药物治疗适应证适应证适应证 存在争议存在争议 非适应证非适应证 原发性肾小球疾病：肾病综合征 慢性肾炎 急性肾炎 急进性肾炎 隐匿性肾炎继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎 紫癜性肾炎糖尿病肾病 小血管性肾炎 HBV相关肾炎 肾淀粉样变 Goodpasture综合征 骨髓瘤肾病肾上腺皮质激素与免疫抑制剂的正确应用3甲基强地松冲击治疗适应证甲基强地松冲击治疗适应证 急进
2、性肾炎:型及型 重症狼疮活动:狼疮脑 狼疮性肾炎肾功能急剧坏转 血小板明显减少有出血倾向 心肌受累致心率紊乱或重度心衰 重症ANCA相关性小血管炎:肾功能急剧坏转或咯血等难治性肾病综合征:仅适于某些病理类型肾上腺皮质激素与免疫抑制剂的正确应用4环磷酰胺冲击治疗适应证环磷酰胺冲击治疗适应证较肯定的适应征：狼疮性肾炎肾间质炎症重者 重症ANCA相关性小血管炎有争议的适应证：原发性肾病综合征 间质性肾炎肾上腺皮质激素与免疫抑制剂的正确应用5一、掌握好治疗适应证一、掌握好治疗适应证二、合理使用药物二、合理使用药物三、有区别地进行个体化治疗三、有区别地进行个体化治疗肾上腺皮质激素与免疫抑制剂的正确应用6
3、类固醇激素的合理使用类固醇激素的合理使用（一）（一）类固醇激素常规治疗：类固醇激素常规治疗：开始用量要足开始用量要足(强地松始量强地松始量1mg/kg/d,40mg/d1mg/kg/d,40mg/d 以上剂量应服以上剂量应服1212周）周）减药速度要慢减药速度要慢（每（每2 2 3 3周减前用量的周减前用量的1/101/10）维持用药要久维持用药要久（20mg 20mg 隔日顿服，共服半至隔日顿服，共服半至1 1 年或更久）年或更久）肾上腺皮质激素与免疫抑制剂的正确应用7类固醇激素的合理使用类固醇激素的合理使用（二）（二）甲基强地松冲击治疗：甲基强地松冲击治疗：0.5 1g溶于溶于200ml葡
4、萄糖液中静脉点滴，葡萄糖液中静脉点滴，每日或隔日每日或隔日1次，次，3次为次为1疗程，疗程，3 7日后日后 进行下一疗程，进行下一疗程，共用共用1 3个疗程个疗程肾上腺皮质激素与免疫抑制剂的正确应用8环磷酰胺的合理使用环磷酰胺的合理使用（二）（二）1g 溶于200ml葡萄糖液中静脉点滴，每月1次，共6次，然后改每3月1次，再6次。除此而外，还有多种用法 无论哪种用法，冲击初最好先用一次小剂量(0.4g)探路，以免特异体质者发生严重骨髓抑制肾上腺皮质激素与免疫抑制剂的正确应用10其他细胞毒药物的合理使用其他细胞毒药物的合理使用（一）（一）盐酸氮芥：盐酸氮芥：由1mg/次渐增至5mg/次，然后即5
5、mg/次，每周静脉注射两次，直至累积量达80110mg停药 苯丁酸氮芥：苯丁酸氮芥：0.10.2mg/kg/d口服，共服3个月肾上腺皮质激素与免疫抑制剂的正确应用11其他细胞毒药物的合理使用其他细胞毒药物的合理使用（二）（二）硫唑嘌呤：硫唑嘌呤：2mg/kg/d口服，常用于继发性肾小球疾病治疗 霉酚酸酯霉酚酸酯（商品名为骁悉骁悉）：现正试用于原、继发性肾小球疾病治疗，国内参考剂量 为1.02.0g/d，分两次（1次/12小时）空腹口服肾上腺皮质激素与免疫抑制剂的正确应用12环孢素环孢素A的合理使用的合理使用 5mg/kg/d，分两次口服，分两次口服，维持血浓度谷维持血浓度谷值于值于100 20
6、0ng/ml，服，服3月后逐渐减量，再月后逐渐减量，再服服3 6月停药月停药 同服钙通道阻滞剂能预防其急性肾毒性同服钙通道阻滞剂能预防其急性肾毒性 发生，发生，服药过程中，若服药过程中，若SCr值上升超过基础值上升超过基础 值值30%时应减药时应减药肾上腺皮质激素与免疫抑制剂的正确应用13 一定要熟知各种药物一定要熟知各种药物副副作用作用，密切进行观测，并采，密切进行观测，并采取措施预防。一旦有明显取措施预防。一旦有明显副副作用作用出现即应及时减药或停出现即应及时减药或停药药肾上腺皮质激素与免疫抑制剂的正确应用14一、掌握好治疗适应证一、掌握好治疗适应证二、合理使用药物二、合理使用药物三、有区
7、别地进行个体化治疗三、有区别地进行个体化治疗肾上腺皮质激素与免疫抑制剂的正确应用15 应根据肾脏病应根据肾脏病病理类型病理类型、并、并参考病人年龄、体表面积、体参考病人年龄、体表面积、体质及有无相对禁忌症等，质及有无相对禁忌症等，有区有区别地、个体化地制定治疗方案别地、个体化地制定治疗方案肾上腺皮质激素与免疫抑制剂的正确应用16原发性肾病综合征治疗原发性肾病综合征治疗（一）（一）微小病变病及轻度系膜增生性肾炎：微小病变病及轻度系膜增生性肾炎：应争取将肾病综合征完全治疗缓解。初治者可单用激素；复治者宜激素加细胞毒药物治疗；疗效不佳时可应用环孢素A肾上腺皮质激素与免疫抑制剂的正确应用17原发性肾病
8、综合征治疗原发性肾病综合征治疗（二）（二）膜性肾病：膜性肾病：至至期期病例疗效不佳，是否应该用激素加细胞毒药物治疗，意见不统一。若治，不宜一昧追求消除尿不宜一昧追求消除尿蛋白蛋白，因为这些病人多属中老年，极易发生严重药物副作用 但是，约半数期期膜性肾病病人有可能治疗缓解有可能治疗缓解，故对他们应予正规激素加细胞毒药物治疗，甚至使用环孢素A肾上腺皮质激素与免疫抑制剂的正确应用18原发性肾病综合征治疗原发性肾病综合征治疗（三）（三）系膜毛细血管性肾炎、局灶节段性系膜毛细血管性肾炎、局灶节段性肾小球硬化及重症系膜增生性肾炎：肾小球硬化及重症系膜增生性肾炎：至今无良好治疗方案，疾病预后差肾上腺皮质激素
9、与免疫抑制剂的正确应用19原发性肾病综合征治疗原发性肾病综合征治疗（四）（四）对肾功能良好者，肾功能良好者，可采用激素及细胞毒药物正规治疗，甚至用四联治疗（激素、细胞毒药物、抗凝药及血小板解聚药）。不过，疗程完成后即使疗效不好（仅少数显效）也应及时减药，以免严重副作用发生。最后可留下维持量激素、ACE抑制剂及血小板解聚药，以延缓肾功能损害进展 对肾功能已损伤者肾功能已损伤者，多数学者不主张再用激素及细胞毒药物治疗肾上腺皮质激素与免疫抑制剂的正确应用20狼疮性肾炎治疗狼疮性肾炎治疗（三）（三）及及型狼疮性肾炎：型狼疮性肾炎：及及型狼疮性肾炎型狼疮性肾炎情况却与至型不同。治疗后系统性红斑狼疮活动虽
10、能被控制，但是肾脏病变未必能随之改善，即型病人型病人尿蛋白未必能显著减少，型病人型病人肾功能未必能本质性好转 所以，这两型病人两型病人不宜过度追求肾炎治疗疗效，而应以控制系统性红斑狼疮活动为主要治疗目标肾上腺皮质激素与免疫抑制剂的正确应用21狼疮性肾炎治疗狼疮性肾炎治疗（一）（一）对狼疮性肾炎病人治疗应争 取达到两个目标：1控制系统性红斑狼疮活动 2促使狼疮性肾炎缓解肾上腺皮质激素与免疫抑制剂的正确应用22狼疮性肾炎治疗狼疮性肾炎治疗（二）（二）至至型狼疮性肾炎：型狼疮性肾炎：对至至型狼疮性肾炎型狼疮性肾炎病人进行治疗，应争取同时达到上面两个目标。因为当系统性红斑狼疮活动被控制后，这些肾炎也常随之好转，乃至缓解 有时型狼疮性肾炎型狼疮性肾炎病人已出现急性肾功能衰竭，需要透析治疗，但是狼疮活动被控制后，他们的肾功能也常能复常肾上腺皮质激素与免疫抑制剂的正确应用23
