1、脑出血专题知识 指原发性非外伤性脑实质内指原发性非外伤性脑实质内出血，亦称自发性脑出血。出血，亦称自发性脑出血。概念概念发病率：发病率：1030/10万万 人人全世界每年卒中病人约全世界每年卒中病人约1500万，万，其中脑出血患者约其中脑出血患者约2百万百万(1015%)脑出血专题知识2【病因病因】高血压合并细、小动脉硬化高血压合并细、小动脉硬化3脑动脉畸形脑动脉畸形动脉瘤动脉瘤梗死后出血梗死后出血脑淀粉样血管脑淀粉样血管病病moyamoyamoyamoya病病抗凝和溶拴治疗抗凝和溶拴治疗脑动脉炎、脑肿瘤、血液病等脑动脉炎、脑肿瘤、血液病等2145678是最常是最常见的病见的病因因脑出血专题知
2、识3【发病机制发病机制】先天因素先天因素脑内动脉壁薄弱，中层肌细胞和外膜结缔组织较少且无外弹力层。后天因素后天因素长期高血压使脑细、小动脉发生透明变性及纤维素性坏死，使血管弹性减弱在血流冲击下，由于血管壁病变可导致微小动脉瘤形成在上述病变基础上，血压突然升高时 血管/动脉瘤破裂出血。脑出血专题知识4【病理病理】脑出血的常见部位是壳核，约占全部脑出血的30%50%。其次为丘脑、脑叶、脑桥、小脑及脑室等。高血压病、CAA、脑动脉瘤和脑动静脉畸形等常导致血管破裂，出血量大 血液病、脑动脉炎及部分梗死后出血常表现为点状、环状出血，出血量小 脑出血专题知识5出血侧大脑半球肿胀，脑回宽，脑沟变浅；出血侧大
3、脑半球肿胀，脑回宽，脑沟变浅；血液可破入脑室系统或流入蛛网膜下腔；血液可破入脑室系统或流入蛛网膜下腔；颅内压增高，脑组织受压移位，常出现脑疝颅内压增高，脑组织受压移位，常出现脑疝 恢复期恢复期 胶质瘢痕、中风囊。胶质瘢痕、中风囊。1234天幕疝中心疝枕大孔疝【病理病理】脑出血专题知识6病理生理变化病理生理变化v止血机制止血机制凝血途径激活凝血途径激活血肿机械填塞血肿机械填塞v血肿扩大血肿扩大与与3小时内小时内CT检查相比，检查相比，73%的患者在随后的患者在随后的的CT检查中发现血肿扩大，其中有临床症检查中发现血肿扩大，其中有临床症状者为状者为35%；v水肿水肿24小时，血肿周围水肿增加体积小
4、时，血肿周围水肿增加体积75%3-5天达到高峰（天达到高峰（2-3倍），持续至倍），持续至14天天脑出血专题知识7【临床表现临床表现】脑出血常发生于脑出血常发生于5050岁以上，多有高血压病史；岁以上，多有高血压病史；起病多为动态或情绪激动时；起病多为动态或情绪激动时；起病急，其症状可在数分钟数小时内达高峰；起病急，其症状可在数分钟数小时内达高峰；多以头痛、呕吐起病；多以头痛、呕吐起病；发病时多有血压升高；发病时多有血压升高；可伴有肢体瘫痪、失语等局灶体征；可伴有肢体瘫痪、失语等局灶体征；较重的患者可出现不同程度的意识障碍、癫痫发较重的患者可出现不同程度的意识障碍、癫痫发作等。作等。12345
5、67脑出血专题知识8 不同部位出血时的临床表现不同部位出血时的临床表现 出血量大时：常向内波及内囊，出现偏出血量大时：常向内波及内囊，出现偏 瘫、偏身感觉障碍、偏盲、瘫、偏身感觉障碍、偏盲、优势半球出现失语；优势半球出现失语；出血量小时：仅表现对侧轻偏瘫或失语。出血量小时：仅表现对侧轻偏瘫或失语。1 1、基底节区出血、基底节区出血 壳核出血壳核出血主要是豆纹动脉尤其是其外侧支破裂引起主要是豆纹动脉尤其是其外侧支破裂引起 约占全部脑出血的60%70%。其中壳核是高血压脑出血最常见的出血部位，约占60%，丘脑出血约占10%，尾状核出血少见。脑出血专题知识9典型的临床表现：典型的临床表现：偏身感觉障
6、碍（深感觉障碍重）偏身感觉障碍（深感觉障碍重）向外波及内囊可出现偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲向外波及内囊可出现偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 优势半球受累可有失语，丘脑性语言优势半球受累可有失语，丘脑性语言 向下波及到下丘脑和中脑上部引起眼位异常、瞳孔缩小、向下波及到下丘脑和中脑上部引起眼位异常、瞳孔缩小、中枢性高热、意识障碍等症状中枢性高热、意识障碍等症状 精神症状及记忆障碍等精神症状及记忆障碍等 偏身自发性疼痛和感觉过度。偏身自发性疼痛和感觉过度。主要是丘脑穿通动脉或丘脑膝状体动脉破裂引起主要是丘脑穿通动脉或丘脑膝状体动脉破裂引起 丘脑出血丘脑出血脑出血专题知识10 尾状核头出血尾状核头出血 较少见
7、。一般出血量不大，多经侧脑室前角较少见。一般出血量不大，多经侧脑室前角破入脑室。临床表现为头痛、呕吐，对侧中枢性面舌瘫，轻度破入脑室。临床表现为头痛、呕吐，对侧中枢性面舌瘫，轻度颈强；颈强；也可无明显的肢体瘫痪，仅有脑膜刺激征，与蛛网膜下腔出血也可无明显的肢体瘫痪，仅有脑膜刺激征，与蛛网膜下腔出血的表现相似。的表现相似。尾状核出血尾状核出血脑出血专题知识112 2、脑叶出血、脑叶出血 与基底节出血比较，一般血肿体积较大，但临床症状较轻；与基底节出血比较，一般血肿体积较大，但临床症状较轻；累及不同脑叶，出现相应的局灶性定位症状和体征。累及不同脑叶，出现相应的局灶性定位症状和体征。可有轻偏瘫、可有
8、轻偏瘫、BrocaBroca失语、尿便障碍，并出现摸失语、尿便障碍，并出现摸 索和强握反射等。索和强握反射等。可有偏身感觉障碍，非优势侧受累有体像障碍。可有偏身感觉障碍，非优势侧受累有体像障碍。表现为表现为WernicheWerniche失语，精神症状等。失语，精神症状等。表现为视野缺损。表现为视野缺损。约占脑出血的约占脑出血的10%10%。常见原因有脑动静脉畸形、。常见原因有脑动静脉畸形、CAACAA、血液病等、血液病等 额叶出血额叶出血顶叶出血顶叶出血颞叶出血颞叶出血枕叶出血枕叶出血脑出血专题知识123 3、脑干出血、脑干出血其中脑桥出血占脑干出血的其中脑桥出血占脑干出血的80%80%以上
9、。多由基底动脉的脑桥支破裂所致以上。多由基底动脉的脑桥支破裂所致 大量出血（大量出血（5ml5ml）时，血肿波及脑桥双侧基底和）时，血肿波及脑桥双侧基底和被盖部，患者很快进入昏迷，双侧瞳孔呈针尖样、被盖部，患者很快进入昏迷，双侧瞳孔呈针尖样、侧视麻痹、四肢瘫痪、去脑强直发作，呕吐咖啡侧视麻痹、四肢瘫痪、去脑强直发作，呕吐咖啡色胃内容物、中枢性高热等，常在色胃内容物、中枢性高热等，常在48h48h内死亡。内死亡。出血量少时，意识清楚，病变同侧周围性面、展出血量少时，意识清楚，病变同侧周围性面、展神经麻痹，对侧偏瘫，可有侧视麻痹等。神经麻痹，对侧偏瘫，可有侧视麻痹等。脑桥出血脑桥出血脑出血专题知识
10、134 4、小脑出血、小脑出血约占脑出血的约占脑出血的10%10%。最常见的出血动脉为小脑上动脉的分支。最常见的出血动脉为小脑上动脉的分支 发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴有发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴有频繁呕吐及枕部疼痛等。频繁呕吐及枕部疼痛等。当出血量不大时，主要表现为小脑症状，如当出血量不大时，主要表现为小脑症状，如病变侧共济失调，眼球震颤，构音障碍和吟诗样语言。病变侧共济失调，眼球震颤，构音障碍和吟诗样语言。出血量大时，还可表现有脑桥受压体征。大量小脑出血，出血量大时，还可表现有脑桥受压体征。大量小脑出血，尤其是蚓部出血时，患者很快进入昏迷，最后致枕骨大孔疝而尤其是蚓部出血时，
11、患者很快进入昏迷，最后致枕骨大孔疝而死亡。死亡。脑出血专题知识145 5、脑室出血、脑室出血约占脑出血的约占脑出血的3%3%5%5%原发性原发性是指脉络丛血管出血或室管膜下是指脉络丛血管出血或室管膜下1.5cm1.5cm内出血破入脑室；内出血破入脑室；继发性继发性是指脑实质出血破入脑室者。是指脑实质出血破入脑室者。出血量较少时，表现为头痛、呕吐、颈强、出血量较少时，表现为头痛、呕吐、颈强、KernigKernig征征(+)(+)，一般意识清楚，有血性脑脊液，应与蛛，一般意识清楚，有血性脑脊液，应与蛛网膜下腔出血鉴别，预后良好。网膜下腔出血鉴别，预后良好。出血量大时，很快进入昏迷，有去脑强直发作
12、，出血量大时，很快进入昏迷，有去脑强直发作，呼吸深大，瞳孔缩小呈针尖样，四肢迟缓性瘫，体温呼吸深大，瞳孔缩小呈针尖样，四肢迟缓性瘫，体温明显升高，预后差，多迅速死亡。明显升高，预后差，多迅速死亡。脑出血专题知识15【辅助检查辅助检查】头颅头颅CT CT 是确诊脑出血的首选检查。早期血肿在是确诊脑出血的首选检查。早期血肿在CTCT上表现为圆形或上表现为圆形或椭圆形的高密度影，边界清楚。椭圆形的高密度影，边界清楚。CTCT可准确显示出血的部位、大小、脑可准确显示出血的部位、大小、脑水肿情况及是否破入脑室等，有助于指导治疗和判定预后水肿情况及是否破入脑室等，有助于指导治疗和判定预后 头颅头颅CTCT
13、壳核出血壳核出血脑出血专题知识16【辅助检查辅助检查】头颅头颅CTCT壳核出血壳核出血丘脑出血丘脑出血脑出血专题知识17【辅助检查辅助检查】头颅头颅CTCT尾核头出血尾核头出血脑叶出血脑叶出血脑干出血脑干出血小脑出血小脑出血脑出血专题知识18【辅助检查辅助检查】头颅头颅MRIMRI 对幕上出血的诊断价值不如对幕上出血的诊断价值不如CTCT，对幕下出，对幕下出血的检出率优于血的检出率优于CTCT。MRIMRI的表现主要取决于血的表现主要取决于血肿所含血红蛋白量的变化肿所含血红蛋白量的变化。MRI MRI比比CTCT更易发现脑血管畸形、肿瘤及血更易发现脑血管畸形、肿瘤及血管瘤等病变。管瘤等病变。脑
14、血管造影脑血管造影 MRA MRA、CTACTA和和DSADSA等可显示脑血管的位置、形态等可显示脑血管的位置、形态及分布等，主要用于检查脑动脉瘤、脑血管畸形及分布等，主要用于检查脑动脉瘤、脑血管畸形及及moyamoyamoyamoya病等脑出血病因。病等脑出血病因。脑脊液检查脑脊液检查脑脊液压力增高，血性，但很少用。脑脊液压力增高，血性，但很少用。其它检查其它检查脑出血专题知识19CT是首选检查方法是首选检查方法急性期（发病急性期（发病1周内）周内）CT平扫可见肾形、类圆形或不规则形的均平扫可见肾形、类圆形或不规则形的均匀高密度的新鲜血肿（匀高密度的新鲜血肿（CT值值60M80Hu)，如血肿
15、破入脑室则使脑室，如血肿破入脑室则使脑室密度增高，或形成低密度一高密度界面或形成高密度脑室铸型。密度增高，或形成低密度一高密度界面或形成高密度脑室铸型。CT还可显示血肿破人脑室的途径。由于血肿内血块回缩及血肿压还可显示血肿破人脑室的途径。由于血肿内血块回缩及血肿压迫周围脑组织，可导致血肿周围缺血、坏死和水肿，迫周围脑组织，可导致血肿周围缺血、坏死和水肿，CT上表现为血上表现为血肿周围的薄层低密度环。肿周围的薄层低密度环。2周左右血肿进人吸收期，此期由于血肿内红细胞破坏，血红蛋白周左右血肿进人吸收期，此期由于血肿内红细胞破坏，血红蛋白分解，纤维蛋白溶解，密度逐渐降低分解，纤维蛋白溶解，密度逐渐降
16、低小血肿小血肿3周左右变为等密度周左右变为等密度大血肿需大血肿需4一一6周方演变为等密度，此期约周方演变为等密度，此期约90的血肿周围可出现的血肿周围可出现环状强化，环的大小和形状相当于原来血肿的大小和形状。环状强化，环的大小和形状相当于原来血肿的大小和形状。出血出血2个月后，坏死组织被清除，周围结缔组织和胶质纤维增生，个月后，坏死组织被清除，周围结缔组织和胶质纤维增生，大者形成脑卒中囊，小者形成胶质瘢痕。大者形成脑卒中囊，小者形成胶质瘢痕。脑出血专题知识20MRI检查检查1超急性期（超急性期（10ml10ml，直径，直径3cm3cm者；者；中到大量脑叶出血，症状持续恶化的年轻患者；中到大量脑
17、叶出血，症状持续恶化的年轻患者；壳核出血量壳核出血量30ml30ml、血肿继续扩大或神经功能进行性恶化的患者；、血肿继续扩大或神经功能进行性恶化的患者；脑室出血导致梗阻性脑积水；脑室出血导致梗阻性脑积水；有明确的脑出血病因，如脑动脉瘤、脑动静脉畸形等，均适宜于有明确的脑出血病因，如脑动脉瘤、脑动静脉畸形等，均适宜于手术。手术。常用的手术方法有开颅血肿清除术、立体定向术和脑室引流术等。常用的手术方法有开颅血肿清除术、立体定向术和脑室引流术等。下列情况下列情况考虑手术治疗考虑手术治疗32145估算出血量（估算出血量（ml）=最大层面的长（最大层面的长（cm）宽（）宽（cm）病灶层厚度（病灶层厚度（
18、cm）0.5脑出血专题知识39 主要用一次性颅内血肿穿刺针及血肿液化技术配套完成，主要用一次性颅内血肿穿刺针及血肿液化技术配套完成，其方法易于掌握，费用低廉，副作用小，是很有前途的治疗方法。其方法易于掌握，费用低廉，副作用小，是很有前途的治疗方法。单纯血肿抽吸术，虽血肿清除多不彻底，但费用低廉，仍单纯血肿抽吸术，虽血肿清除多不彻底，但费用低廉，仍有少数基层医院使用。有少数基层医院使用。【治疗治疗】只要患者生命体征平稳，病情不再进展，康复治疗应尽早只要患者生命体征平稳，病情不再进展，康复治疗应尽早进行。进行。最初最初3 3个月内神经功能恢复最快，是治疗的最佳时机。个月内神经功能恢复最快，是治疗的
19、最佳时机。在病人处于昏迷状态时，被动活动可以防止关节挛缩和疼在病人处于昏迷状态时，被动活动可以防止关节挛缩和疼痛，降低褥疮和肺炎的发生率。痛，降低褥疮和肺炎的发生率。血肿微创清除术血肿微创清除术康复治疗康复治疗脑出血专题知识40 与出血部位、出血量及是否有合并与出血部位、出血量及是否有合并症有关。中至大量的脑出血，发病后的症有关。中至大量的脑出血，发病后的1 1个月内死亡率约为个月内死亡率约为30%30%35%35%。【预后预后】脑出血专题知识41脑出血继续出血脑出血继续出血v临床医师头痛的问题临床医师头痛的问题血肿扩大血肿扩大v1.概念概念v 脑出血后继续出血与脑出血再出血不同，脑出血后继续
20、出血与脑出血再出血不同，再出血是指一次出血完全停止后，血管再一再出血是指一次出血完全停止后，血管再一次破裂出血，是二个过程或二个事件。而脑次破裂出血，是二个过程或二个事件。而脑出血继续出血是一个过程，是指一次出血不出血继续出血是一个过程，是指一次出血不断发展，在一段时间内血液持续从血管内渗断发展，在一段时间内血液持续从血管内渗漏的过程。漏的过程。脑出血专题知识42v2.脑出血继续出血的发生率和发生时间脑出血继续出血的发生率和发生时间：v 脑出血继续出血的发生率各家报告不同，为脑出血继续出血的发生率各家报告不同，为16%52%，发生时间以发生时间以6小时内最多，小时内最多，624小时部分患者有继
21、续出血，小时部分患者有继续出血，24小时后很少有继续出血。小时后很少有继续出血。v3.影响脑出血继续出血的因素影响脑出血继续出血的因素：（1）高血压：脑出血继续出血与血压持续增高是否有关一）高血压：脑出血继续出血与血压持续增高是否有关一直存在争议，通过临床观察和研究，现在大多数学者认为血直存在争议，通过临床观察和研究，现在大多数学者认为血压持续升高可引起脑出血继续出血；（压持续升高可引起脑出血继续出血；（2）出血部位：邻近）出血部位：邻近脑室的部位，如丘脑、壳核出血继续出血的发生率较高，可脑室的部位，如丘脑、壳核出血继续出血的发生率较高，可能与脑室支持力弱有关；能与脑室支持力弱有关；脑出血专题
22、知识43v（3）血肿形状：形状不规则血肿的继续出血）血肿形状：形状不规则血肿的继续出血发生率是形状规则者的发生率是形状规则者的2倍；（倍；（4）饮酒：长）饮酒：长期饮酒者继续出血的发生率明显增高，可能期饮酒者继续出血的发生率明显增高，可能与长期饮酒造成肝功能严重损害，致凝血机与长期饮酒造成肝功能严重损害，致凝血机能障碍所致；（能障碍所致；（5）肝功能严重损害者继续出）肝功能严重损害者继续出血的发生率高于肝功能正常者血的发生率高于肝功能正常者3倍，道理同上；倍，道理同上；脑出血专题知识44v（6）甘露醇：近年来，甘露醇对脑出血继续出血）甘露醇：近年来，甘露醇对脑出血继续出血的影响受到很多学者的关
23、注，国内的多项临床观察的影响受到很多学者的关注，国内的多项临床观察研究发现，脑出血早期应用甘露醇（研究发现，脑出血早期应用甘露醇（6小时，小时，612小时），尤其是大剂量应用时（小时），尤其是大剂量应用时（250ml），可），可明显增加脑出血继续出血的发生率。机制可能与血明显增加脑出血继续出血的发生率。机制可能与血肿外周脑组织脱水后压力降低，使血肿与脑组织间肿外周脑组织脱水后压力降低，使血肿与脑组织间的压力梯度迅速加大，加重了活动性出血，引起血的压力梯度迅速加大，加重了活动性出血，引起血肿扩大。另外，甘露醇可使组织内的液体迅速进入肿扩大。另外，甘露醇可使组织内的液体迅速进入血管内，增加血容量，
24、使血压短期内升高，也可加血管内，增加血容量，使血压短期内升高，也可加重出血。重出血。脑出血专题知识45v脑出血继续出血脑出血继续出血CT标准：标准：v 脑出血继续出血的诊断是以脑出血继续出血的诊断是以CT上血肿扩上血肿扩大来确定，一般认为血肿体积增大超过大来确定，一般认为血肿体积增大超过 33%时即可确诊。时即可确诊。脑出血专题知识46脑出血继续出血的预防脑出血继续出血的预防v 应积极控制血压，防止血压过高造成血肿进一应积极控制血压，防止血压过高造成血肿进一步扩大。外国有学者认为收缩压降至步扩大。外国有学者认为收缩压降至150mmHg以以下，可降低血肿扩大的危险性；如果出血量不是很下，可降低血肿扩大的危险性；如果出血量不是很大、临床症状不是很重，大、临床症状不是很重，6或或12小时内慎用或不用小时内慎用或不用甘露醇，或使用半量甘露醇（甘露醇，或使用半量甘露醇（125ml），减少应用），减少应用次数；对有肝病史和长期饮酒史，血肿形状不规则、次数；对有肝病史和长期饮酒史，血肿形状不规则、靠近脑室者，应严密观察病情，尽量避免诱发因素。靠近脑室者，应严密观察病情，尽量避免诱发因素。脑出血专题知识47脑出血继续出血的治疗脑出血继续出血的治疗v根据出血量和病情：根据出血量和病情：v1.继续保守治疗。继续保守治疗。v2.手术治疗。手术治疗。脑出血专题知识48脑出血专题知识49
