1、腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估2腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估 3腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估4腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估1234什么是充分性腹膜透析什么是充分性腹膜透析腹膜透析充分性的评估指标腹膜透析充分性的评估指标影响腹透充分性的因素影响腹透充分性的因素如何达到腹透充分性如何达到腹透充分性腹透充分性的评估腹透充分性的评估5腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估1980s2000s，KT/V是评价腹透充分性的主要指标是评价腹透充分性的主要指标 -1980s，由于，由于“KT/V 低低”，腹透被认为是不及血透的二流疗方式，腹透被认为是不及血透的二流疗方式 -1990
2、s，致力于提高，致力于提高KT/V，达到透析充分性，达到透析充分性 导致一些营养状况良好的（大导致一些营养状况良好的（大V）腹透病人）腹透病人“由于无法达到目标由于无法达到目标”被认为治被认为治疗不合格疗不合格 同时发现，同时发现，2年生存率腹透比血透高年生存率腹透比血透高2000s KT/V 不再是唯一的评价腹透充分性的指标不再是唯一的评价腹透充分性的指标 其他评价指标其他评价指标 液体清除（液体清除（1500ml 每天）每天）营养评估营养评估6腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估透析充分性的新定义透析充分性的新定义：需要综合考虑下列因素需要综合考虑下列因素l 溶质清除（中小分子的清除）溶质
3、清除（中小分子的清除）l 减少心血管并发症风险减少心血管并发症风险l 合并症控制合并症控制l 体液容量控制体液容量控制l 炎症和营养炎症和营养l 贫血的治疗贫血的治疗l 血管钙化和钙磷控制血管钙化和钙磷控制7腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估充分性腹膜透析定义充分性腹膜透析定义v在某一透析剂量在某一透析剂量/方式时患者在摄入一定量蛋白方式时患者在摄入一定量蛋白的情况下，的情况下，1、保持、保持BUN、Cr等毒素在一定的低水平等毒素在一定的低水平2、体内无水潴留、体内无水潴留3、电解质、酸碱平衡、电解质、酸碱平衡4、透析后安适，长期透析后健康情况改善，胃纳、透析后安适，长期透析后健康情况改善，
4、胃纳良好，精神佳，并发症少良好，精神佳，并发症少5、低于此剂量则生活质量下降，死亡率增加、低于此剂量则生活质量下降，死亡率增加8腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估小分子毒素清除小分子毒素清除血压、容量稳态血压、容量稳态酸碱稳态酸碱稳态血脂、心血管危险性控制血脂、心血管危险性控制营养营养钙、磷、骨代谢稳态钙、磷、骨代谢稳态炎症状态控制炎症状态控制中分子清除中分子清除Advances in peritoneal dialysis,24(2008)广义广义狭义狭义9腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估1234什么是充分性腹膜透析什么是充分性腹膜透析腹膜透析充分性的评估指标腹膜透析充分性的评估指标影
5、响腹透充分性的因素影响腹透充分性的因素如何达到腹透充分性如何达到腹透充分性腹透充分性的评估腹透充分性的评估10腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估项目项目充分性标准充分性标准综合评估综合评估毒素蓄积症状食欲佳，无恶心、呕吐、失眠及明显乏力、不安腿等毒素蓄积症状，可维持较好的生活能力。内环境平衡无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱的表现。钙磷乘积维持在2.824.44（mmol 2/L 2）；iPTH维持在150300 pgmL。容量状态处于正常容量状态，无容量依赖性高血压、心衰、肺水肿、浆膜腔积液与组织间隙水潴留及外周水肿表现，干体重稳定。营养状况血清白蛋白35g/L，主观综合性营养评估（SGA）正
6、常，无明显贫血。溶质清除溶质清除尿素清除指数（Kt/Vurea）每周总KtVurea1.7 肌酐清除率（Ccr）每周Ccr50L/1.73m211腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估目前公认的目前公认的CAPD透析充分性标准为透析充分性标准为：尿素清除指数：Kt/V1.7每周肌酐清除率：Ccr50L/1.73m2 临床上不能采用单一指标评估透析充分性，应根据临临床上不能采用单一指标评估透析充分性，应根据临床表现、溶质清除和液体平衡状况等指标进行综合床表现、溶质清除和液体平衡状况等指标进行综合评估。评估。12腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估有无尿毒症毒素蓄积症状：如恶心、呕吐、失眠、有无尿毒
7、症毒素蓄积症状：如恶心、呕吐、失眠、不安腿综合征等。不安腿综合征等。有无水钠潴留所导致相关临床表现或生化异常：包有无水钠潴留所导致相关临床表现或生化异常：包括血压增高、体重变化、水肿、心力衰竭等，括血压增高、体重变化、水肿、心力衰竭等，有条件的医疗单位可以进行生物电阻抗分析有条件的医疗单位可以进行生物电阻抗分析（BIA）。原则上患者应处于容量平衡的状态。）。原则上患者应处于容量平衡的状态。酸碱、电解质平衡；钙磷代谢平衡酸碱、电解质平衡；钙磷代谢平衡13腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估14腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估包括尿素清除率（包括尿素清除率（KT/V）和肌酐）和肌酐清除率清除率
8、(CcCl)两者均包括肾脏和腹膜两部分两者均包括肾脏和腹膜两部分均需要收集均需要收集24小时尿和透析液小时尿和透析液均为每周的结果均为每周的结果 腹透中的溶质清除率腹透中的溶质清除率15腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估尿素清除指数（尿素清除指数（Kt/V）v 总总Kt/V残肾残肾Kt/V腹膜腹膜Kt/V 24小时尿尿素值（小时尿尿素值（mmol/L）24小时尿量（小时尿量（L）7 残肾残肾Kt/V 血清尿素值（血清尿素值（mmol/L）体重（体重（Kg）0.6（男性）或（男性）或0.55（女性）（女性）透析液尿素值（透析液尿素值（mmol/L）24小时腹透液排出量（小时腹透液排出量（L）7
9、 腹膜腹膜Kt/V 血清尿素值（血清尿素值（mmol/L）体重（体重（Kg）0.6（男性）或（男性）或0.55（女性）（女性）16腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估肌酐清除率（肌酐清除率（Ccr）v 总总Ccr 残肾残肾Ccr腹膜腹膜Ccr 尿肌酐值（尿肌酐值（mmol/L）尿尿素值（尿尿素值（mmol/L）残肾残肾Ccr=-尿量（尿量（L）7-尿量（尿量（L）7（L/周）周）血肌酐值（血肌酐值（mmol/L）血尿素值（血尿素值（mmol/L）2 透析液肌酐值（透析液肌酐值（mmol/L）腹膜腹膜Ccr（L/周）周）24小时腹透液排出液总量（小时腹透液排出液总量（L）7 血肌酐值（血肌酐值（
10、mmol/L）17腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估nPNA的计算的计算vPNA（g/d）10.76(尿素氮生成率尿素氮生成率1.46)尿素氮生成率（尿素氮生成率（g/d）（）（VdDUN+VuUUN）/t （Vd：24小时腹透液引流总量；小时腹透液引流总量；DUN：腹透液中尿素氮的浓度；：腹透液中尿素氮的浓度；Vu：24小时尿量；小时尿量；UUN：尿中尿素氮的浓度；：尿中尿素氮的浓度；t：标本收集时间）：标本收集时间）vNPNA（g/kg/d）=PNA/ideal body weight ideal body weight(kg)=height(cm)10518腹膜透析充分性评估腹膜透析充
11、分性评估临床评估尿毒症毒素蓄积症状尿毒症毒素蓄积症状水钠潴留水钠潴留内环境稳定（酸碱、电解质平衡、骨矿物质内环境稳定（酸碱、电解质平衡、骨矿物质代谢正常）代谢正常）营养状况评估生化指标生化指标主观综合性营养评估（SGA）标准化蛋白氮呈现率（nPNA）标准化蛋白质分解代谢率（nPCR）人体测量人体测量19腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估溶质清除情况评估Kt/V、Ccr容量状况评估体格检查体格检查辅助检查（影像学检查、人体成分分析辅助检查（影像学检查、人体成分分析)生物学标志生物学标志20腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估临床症状评分表临床症状评分表临床指标临床指标评分评分常有常有偶有偶有消
12、失消失失眠或嗜睡失眠或嗜睡乏力乏力味觉障碍或口有氨味味觉障碍或口有氨味厌食厌食恶心恶心呕吐呕吐体液失衡体液失衡高血压高血压皮肤瘙痒皮肤瘙痒血清白蛋白（血清白蛋白（g/Lg/L）血红蛋白（血红蛋白（g/Lg/L）血清肌酐血清肌酐（mg/dlmg/dl）/身高（身高（cmcm）1 1 1 11 11 11 11 11 11 11 11 1（3030）1 1（60 60）1 1（0.10.1）2 22 22 22 22 22 22 22 22 22 2（30303434）2 2（60607272）2 2（0.080.08 0.10.1）3 33 33 33 33 33 33 33 33 33 3（3
13、434）3 3（72 72）3 3（0.08 0.08）21腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估临床表现临床表现将将CAPDCAPD患者透析充分性进行评价：患者透析充分性进行评价：2323分为透析不足分为透析不足 23232929分为临界分为临界 2929分为透析充分分为透析充分22腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估1234什么是充分性腹膜透析什么是充分性腹膜透析腹膜透析充分性的评估指标腹膜透析充分性的评估指标影响腹透充分性的因素影响腹透充分性的因素如何达到腹透充分性如何达到腹透充分性腹透充分性的评估腹透充分性的评估23腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估残余肾功能减退残余肾功能减退腹膜溶质
14、转运特性改变腹膜溶质转运特性改变腹膜交换面积减少腹膜交换面积减少24腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估腹膜透析液存留腹腔时间过短腹膜透析液存留腹腔时间过短有效透析时间过短有效透析时间过短透析剂量不足透析剂量不足25腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估RRFRRF对对PDPD患者的重要性患者的重要性l RRFRRF与与PDPD患者死亡率患者死亡率l RRFRRF与溶质清除与溶质清除l RRFRRF与体液平衡与体液平衡l RRFRRF与钙磷代谢与钙磷代谢l RRFRRF与微炎症状态与微炎症状态l RRFRRF与心肌病变与心肌病变l RRFRRF与营养不良与营养不良l RRFRRF与与PDPD患者
15、生活质量患者生活质量26腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估残余肾功能对透析患者的重要性残余肾功能对透析患者的重要性 Kindney Int,2006,69:1726-173227腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估L/wk/1.73mL/wk/1.73m2 2 iRRFRRF与与28腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估根据根据PETPET腹膜转运分为低转运、低平转腹膜转运分为低转运、低平转运、高平转运及高转运四种运、高平转运及高转运四种透析中腹膜转运对透析中腹膜转运对KT/VKT/V及及CcrCcr影响不如影响不如RRFRRF大大腹膜转运与透析剂量及方法有关腹膜转运与透析剂量及方法有关转运特
16、点与发病率及死亡率相关转运特点与发病率及死亡率相关29腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估调整透析剂量使调整透析剂量使KT/VKT/V达标达标CAPDCAPD时充分性指标为时充分性指标为KT/V2.0 Ccr 60 L/wk/1.73mKT/V2.0 Ccr 60 L/wk/1.73m2 2。RRFRRF后可调整透析方案使透析充分性达标。后可调整透析方案使透析充分性达标。表5 不同腹膜转运特性患者在不同条件下的KT/Vurea腹膜特性 CAPD CCPD42.5L 5 2.5L 夜间42.5L 白天12L 低平均转运 1.76 2.11 1.77 低转运 1 1.82 2.221.75高平均转
17、运 1.83 2.23 1.84 高转运 1.93 2.341.95BSA为1.712.1m2，残余尿量为0ml30腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估31腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估1234什么是充分性腹膜透析什么是充分性腹膜透析腹膜透析充分性的评估指标腹膜透析充分性的评估指标影响腹透充分性的因素影响腹透充分性的因素如何达到腹透充分性如何达到腹透充分性腹透充分性的评估腹透充分性的评估32腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估在制定初始腹膜透析处方时，要根据患者在制定初始腹膜透析处方时，要根据患者的：体型、身体状况、经济状况、饮食习的：体型、身体状况、经济状况、饮食习惯、应用药物、尿毒症
18、症状、原发病因、惯、应用药物、尿毒症症状、原发病因、残肾功能以及腹膜转运特性制定残肾功能以及腹膜转运特性制定个体化透个体化透析方案析方案。并根据患者残余肾功能和腹膜转运特性调整透析剂量33腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估残肾残肾 GFRGFR为为1mL/min1mL/min时时,约等于每周约等于每周肌酐清除率肌酐清除率10L10L。因此，保护残余肾。因此，保护残余肾功能对腹膜透析患者的长期预后具功能对腹膜透析患者的长期预后具有重要的影响有重要的影响。34腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估如何保护残余肾功能如何保护残余肾功能l 科学合理地选择透析方式科学合理地选择透析方式l 提高生物相容性
19、提高生物相容性l 积极控制高血压积极控制高血压l 高脂血症的治疗高脂血症的治疗l 饮食蛋白的控制饮食蛋白的控制l ACEIACEI和和ARBARB的应用的应用l 免疫抑制剂的应用免疫抑制剂的应用l 慎用肾毒性药物慎用肾毒性药物35腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估1.1.前一天常规行前一天常规行CAPDCAPD，2.5%2.5%腹透液腹透液2L2L夜间存腹夜间存腹8-128-12小时。小时。2.2.准备准备2.5%2.5%腹透液腹透液2L2L，加温至体温。，加温至体温。3.3.患者取坐位，在患者取坐位，在2020分钟内引流出前夜保留分钟内引流出前夜保留8-128-12小时透析小时透析液，测定
20、其引流量。液，测定其引流量。4.4.患者取仰卧位，将患者取仰卧位，将2L 2.5%2L 2.5%的腹透液以每分钟的腹透液以每分钟 200ml200ml的的速度灌入腹腔内，记录灌入完毕的时间，并以此定为速度灌入腹腔内，记录灌入完毕的时间，并以此定为0 0时。在透析液灌入每隔时。在透析液灌入每隔400ml400ml时，嘱病人左右翻身，时，嘱病人左右翻身，变变换体位换体位。5.5.在透析液腹腔保留在透析液腹腔保留0 0小时和小时和2 2小时时，收集透析液标本小时时，收集透析液标本腹膜平衡试验（PET）的测定36腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估6.6.在透析液腹腔保留在透析液腹腔保留0 0小时和小
21、时和2 2小时时，小时时，收集透析液标本腹腔保留收集透析液标本腹腔保留2 2小时时，小时时，同时抽取血标本，测定血糖和肌酐。同时抽取血标本，测定血糖和肌酐。7.7.腹腔保留腹腔保留4 4小时后，病人取坐位，在小时后，病人取坐位，在2020分钟内将腹腔内透析液全部引流出分钟内将腹腔内透析液全部引流出来。来。8.8.摇动腹透袋摇动腹透袋2-32-3次，抽出透析液次，抽出透析液10ml10ml，测定葡萄糖和肌酐浓度。测定葡萄糖和肌酐浓度。9.9.测定引流量。测定引流量。37腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估腹膜平衡试验腹膜平衡试验D/PcrD/D0腹透液引流量(ml)净超滤量(ml)高转运高转运0
22、.82-1.030.12-0.261580-2084-470-35高平均高平均0.66-0.810.27-0.382085-236735-320低平均低平均0.50-0.650.39-0.492368-2650320-600低转运低转运0.34-0.490.50-0.612651-3326600-127638腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估不同腹膜转运功能与透析方式的选择不同腹膜转运功能与透析方式的选择腹膜转运类型CAPD效果测定透析方式选择超滤率清除率高转运差充分APDNIPDDAPD高平均转运充分充分CAPDCCPD均值好充分标准CAPD或CCPD低平均转运好不充分CCPDCAPD R
23、RF丢失时宜大剂量CAPD低转运非常好不充分大剂量CAPD或血液透析39腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估透析开始4周后应行PET试验，作为患者的基础值，以后每6个月复查一次PET。如临床怀疑腹膜功能改变时，应及时复查PET；腹膜炎患者应在炎症控制1个月以后才可行PET检查。40腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估如患者透析依从性差透析处方不适当对体内容量评估不正确出现机械性并发症（如透析引流不充分或透析液渗漏）41腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估增加透析液总剂量 1.大部分患者采用标准CAPD可达到充分透析2.体表面积较大或残肾功能完全丧失的ESRD 患者则可能会出现透析不充分。3.通
24、过增加交换次数以增加透析剂量，患者的Kt/V urea及Ccr可增加。42腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估调整透析方式1.透析液容量和透析剂量是调整透析处方的两个重要变量。2.为达到理想透析，根据腹膜平衡试验，可选择不同透析方式。3.采用自动化腹膜透析（APD）者越来越多。对于部分CAPD透析不充分者，可采用APD，以达到透析充分44腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估小分子溶质清除率目标值小分子溶质清除率目标值vCANUSA（前瞻性、多中心研究，（前瞻性、多中心研究，680CAPD pts）v总总Kt/V每下降每下降0.1/wk，患者的死亡相对危险，患者的死亡相对危险就增加就增加5%。v
25、总总Ccr每下降每下降5L/wk/1.73m2，患者的死亡，患者的死亡相对危险就增加相对危险就增加7%。45腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估v2001年年NKF-KDOQI指南推荐：指南推荐：周周Kt/V Ccr（L/w/1.73m2）CAPD（证据）（证据）低转运和低平均转运低转运和低平均转运 2.0 50 高转运和高平均转运高转运和高平均转运 2.0 5046腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估nADEMEX（Adequacy of Peritoneal Dialysis in Mexico）965 腹透患者腹透患者对照组对照组(2L*4)干预组干预组(Ccr 60 L/w/1.73m
26、2)，随访时间随访时间-2年年47腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估vADEMEX结果结果48腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估防止超滤功能丧失防止超滤功能丧失 1.尽可能选择生物相容性较好的腹膜透析液尽可能选择生物相容性较好的腹膜透析液2.尽量少使用高渗腹膜透析液尽量少使用高渗腹膜透析液3.要预防腹膜炎的发生要预防腹膜炎的发生49腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估PET提示腹膜转运特性为高转运者提示腹膜转运特性为高转运者1.为增加超滤，可缩短腹膜透析液在腹腔内的停留为增加超滤，可缩短腹膜透析液在腹腔内的停留时间。时间。2.可采用可采用APD3.在在CAPD夜间交换液中应用葡聚糖透析液。
27、夜间交换液中应用葡聚糖透析液。伴高淋巴回吸收率伴高淋巴回吸收率1.避免使用大容量腹膜透析液避免使用大容量腹膜透析液50腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估PET提示腹膜转运特性为低转运者提示腹膜转运特性为低转运者1.可采用大剂量可采用大剂量CAPD2.联合血液透析治疗联合血液透析治疗3.改行血液透析治疗改行血液透析治疗 51腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估uEAPOS(European Automated Peritoneal Dialysis Outcome Study)前瞻性，非对照研究前瞻性，非对照研究 177 无尿无尿APD患者患者处方调整目标：处方调整目标：Ccr 达达 60 L
28、/1.73 m2/w 超滤达到超滤达到 750 ml/24 h.52腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估vEAPOS结果：结果：v 小分子溶质清除率对生存无影响小分子溶质清除率对生存无影响v 超滤量与生存率相关超滤量与生存率相关53腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估v2005年对年对CANUSA的再解读的再解读v 残余肾功能决定患者生存率残余肾功能决定患者生存率v 总的小分子溶质清除与生存无关总的小分子溶质清除与生存无关54腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估及处理流程腹膜透析充分性评估及处理流程稳定透析3个月收集患者24h尿液及腹透液，分别计算总量，各留取10ml标本测定
29、尿素及肌酐浓度；同时测定患者身高、体重，抽空腹血2ml，查血尿素及肌酐浓度。结果代入公式或输入软件计算得残余肾kt/v腹膜透析kt/v总kt/v55腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估透析溶质清除不充分寻找原因患者方面透析处方不适当维持原腹透方案腹透溶质清除充分增加透析总量调整透析方式（如APD）腹膜转运特性改变（PET）腹膜交换面积减少残余肾功能减退存腹时间过短有效透析时间短透析剂量不足增加透析液容量56腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估总结总结v充分性腹膜透析的定义充分性腹膜透析的定义v评估标准评估标准v 小分子溶质清除指标及其标准小分子溶质清除指标及其标准v 营养状态指标营养状态指标v如何达到腹透充分性如何达到腹透充分性57腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估What we see is Tip of the unreported iceberg58腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估
