1、血栓与止血检查血栓与止血检查第一节第一节 生理性止血机制生理性止血机制n血管因素血管因素n血小板因素血小板因素n凝血机制凝血机制n抗凝机制抗凝机制n纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统血栓与止血检查2生理性止血机制生理性止血机制n血管壁的止血作用血管壁的止血作用n血管受损血管受损 n血管收缩血管收缩 n反射性收缩、反射性收缩、n释放内皮素释放内皮素-1、血管紧张素、血管紧张素n血小板释放血栓烷血小板释放血栓烷A2、5-HTn激活血小板（激活血小板（vWF）n凝血系统的激活（释放组织因子、激活凝血系统的激活（释放组织因子、激活因子）因子）n局部血黏度增高局部血黏度增高（血管收缩、血流减慢）（血管收缩
2、、血流减慢）血栓与止血检查3生理性止血机制生理性止血机制n血小板的止血机制血小板的止血机制n 血管受损（胶原暴露）血管受损（胶原暴露）血小板黏附、变形、聚集、血小板黏附、变形、聚集、释放释放n黏附、聚集与血小板膜糖蛋白黏附、聚集与血小板膜糖蛋白(GPb-、GPb/a)及及vWF、Fg有关，第一聚集相有关，第一聚集相n血小板致密颗粒血小板致密颗粒 ADP、ATP、5-HT、抗纤溶抗纤溶酶酶n血小板血小板 颗粒颗粒 PF4、-TG、VWF、TSP（凝血酶凝血酶敏感蛋白），敏感蛋白），第二聚集相第二聚集相n血小板促凝活性：血小板促凝活性：PF3n血小板血块收缩功能：血小板收缩蛋白血小板血块收缩功能：
3、血小板收缩蛋白血栓与止血检查4静静 止止（兰兰 色色）和和 激激 活活的的 血血小小 板板（绿绿 色色）血栓与止血检查5 血血小小板板粘粘附附(电电镜镜象)血血小小板板聚聚集集（扫扫描描电电镜镜照照片片）血栓与止血检查6电电 镜镜 下下 的的 血血 凝凝 块块 血栓与止血检查7Sub-EndoGPIb-IX-VPlateletVWFPlatelet Adhesion血栓与止血检查8PlateletGPIIb/IIIaPlateletGPIIb/IIIaFIBPlatelet Aggregation血栓与止血检查9-GDGL AA TXA2PlateletPlatelet Releasing R
4、eaction -TGPF4ADPTXA2血栓与止血检查10生理性止血机制生理性止血机制n凝血机制凝血机制n凝血因子：凝血因子：12个经典因子个经典因子+激肽释放酶原激肽释放酶原（PK）+高分子量激肽原（高分子量激肽原（HMWK）。）。除除F，均为蛋白质，除，均为蛋白质，除因子（因子（TF）外，均）外，均存在于血浆中。存在于血浆中。n凝血因子止血作用凝血因子止血作用n外源性凝血途径外源性凝血途径 TF+因子因子+因子因子 因子因子n 内源性凝血途径内源性凝血途径 因子激活、因子激活、因子因子 因因子子+因子因子+因子因子+PF3 因子因子血栓与止血检查11生理性止血机制生理性止血机制凝血共同途
5、径凝血共同途径Fa Fa+Fa a+钙离子钙离子+PF3 凝血酶原酶凝血酶原酶 因子因子 凝血酶凝血酶 凝血酶原凝血酶原 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 纤维蛋白原纤维蛋白原 激活血小板激活血小板 不溶性稳定纤维蛋白不溶性稳定纤维蛋白 激活激活、纤溶酶原纤溶酶原血栓与止血检查12生理性止血机制生理性止血机制n抗凝机制抗凝机制n细胞抗凝作用细胞抗凝作用 单核吞噬细胞系统、肝细单核吞噬细胞系统、肝细胞胞n体液抗凝作用体液抗凝作用n抗凝血酶（抗凝血酶（AT）、肝素辅因子）、肝素辅因子（Hc-）n蛋白蛋白C系统：系统：PC、PS、TM（凝血酶调节蛋白）（凝血酶调节蛋白）APCI（活化（活化PC抑制物）、抑制
6、物）、PZ，灭活，灭活、n组织因子途径抑制物（组织因子途径抑制物（TFPI）：TF-a、n其他抗凝蛋白：其他抗凝蛋白：2-巨球蛋白、巨球蛋白、1-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶血栓与止血检查13生理性止血机制生理性止血机制n纤维蛋白溶解机制纤维蛋白溶解机制n纤溶酶原激活物（纤溶酶原激活物（PA）n组织型纤溶酶原激活物（组织型纤溶酶原激活物（t-PA）n尿激酶型纤溶酶原激活物（尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）n凝血系统的凝血系统的Fa、激肽释放酶（、激肽释放酶（K）、）、凝血凝血酶酶n外源性药用链激酶（外源性药用链激酶（SK）、）、尿激酶（尿激酶（UK）、）、重组重组t-PA等等血栓与止血检查14生理性
7、止血机制生理性止血机制n纤维蛋白溶解机制纤维蛋白溶解机制n纤溶酶原（纤溶酶原（PLG）、纤溶酶（）、纤溶酶（PL）n纤溶抑制剂：纤溶酶原激活抑制剂、纤溶抑制剂：纤溶酶原激活抑制剂、2-抗抗纤溶酶纤溶酶n纤维蛋白（原）降解产物：纤维蛋白（原）降解产物：FDPs、D-二二聚体等。聚体等。血栓与止血检查15第二节第二节 血栓与止血的筛选试验血栓与止血的筛选试验n血管壁与血小板的筛选试验血管壁与血小板的筛选试验（一期止血障碍）（一期止血障碍）n毛细血管抵抗力试验（束臂试验）毛细血管抵抗力试验（束臂试验）n出血时间（出血时间（BT）n血小板检测血小板检测n凝血和抗凝血的筛选试验（二期止血障碍）凝血和抗凝
8、血的筛选试验（二期止血障碍）n活化的部分凝血活酶时间（活化的部分凝血活酶时间（APTT）、）、凝血时间凝血时间n血浆凝血酶原时间（血浆凝血酶原时间（PT）n血浆纤维蛋白原测定血浆纤维蛋白原测定n纤溶活性的筛选试验纤溶活性的筛选试验n血浆凝血酶时间（血浆凝血酶时间（TT）、）、FDPs、D-二聚体测定二聚体测定血栓与止血检查16活化的部分凝血活酶时间活化的部分凝血活酶时间APTTn1、原理：原理：血浆中加入血浆中加入APTT试剂（接触因子激试剂（接触因子激活剂、部分磷脂）、钙离子，观察凝血时间。活剂、部分磷脂）、钙离子，观察凝血时间。内源性凝血系统最常用筛选试验。内源性凝血系统最常用筛选试验。n
9、2、参考值：、参考值：手工法：手工法：3243秒秒n3、临床意义：、临床意义：n（1）延长见于）延长见于：凝血因子（凝血因子（11、9、8）明显缺）明显缺乏、凝血酶原缺乏、纤维蛋白原缺乏、纤溶亢进，乏、凝血酶原缺乏、纤维蛋白原缺乏、纤溶亢进，应用抗凝剂，循环抗凝物增加等。应用抗凝剂，循环抗凝物增加等。n（2）监测肝素用药指标。诊断狼疮抗凝物质常用）监测肝素用药指标。诊断狼疮抗凝物质常用试验。试验。n（3）缩短见于：血栓性疾病和血栓前状态。）缩短见于：血栓性疾病和血栓前状态。血栓与止血检查17血浆凝血酶原时间（血浆凝血酶原时间（PT）n1、原理：原理：受检血浆中加入钙离子和组织因子受检血浆中加入
10、钙离子和组织因子（组织凝血活酶），观察血浆凝固时间。反映（组织凝血活酶），观察血浆凝固时间。反映 外源性凝血系统有无异常的试验。外源性凝血系统有无异常的试验。n2、参考值；、参考值；（1）PT：1113秒秒（2）凝血酶原时间比值（）凝血酶原时间比值（PTR）被检被检PT/正常正常PT 1.0 0.05（3）国际标准化比值）国际标准化比值(INR)PTR ISI 1.0 0.1 ISI 为国际灵敏度指数为国际灵敏度指数,ISI 越小越小,组织凝血活酶组织凝血活酶灵敏度越高。灵敏度越高。血栓与止血检查18血浆纤维蛋白原（血浆纤维蛋白原（Fg）测定）测定n1、原理：、原理：现多采用现多采用 Clou
11、se 法（凝血酶比浊法（凝血酶比浊法）在受检血浆中加入一定量凝血酶，使纤维法）在受检血浆中加入一定量凝血酶，使纤维蛋白原转变成纤维蛋白，通过比浊原理计算纤蛋白原转变成纤维蛋白，通过比浊原理计算纤维蛋白原含量。维蛋白原含量。n2、参考值：、参考值：2 4 g/Ln3、临床意义：临床意义：n（1）增高见于：糖尿病、急性心梗、急性传）增高见于：糖尿病、急性心梗、急性传染病、风湿病、急性肾炎、染病、风湿病、急性肾炎、MM、休克、妊高休克、妊高征、恶性肿瘤、血栓前状态等。征、恶性肿瘤、血栓前状态等。n（2）减低见于：）减低见于：DIC、原发性纤溶症、重症原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化等。肝炎、肝硬化等。
12、血栓与止血检查20血浆凝血酶时间（血浆凝血酶时间（TT）n1、原理：原理：受检血浆中加入受检血浆中加入“标准化标准化”凝血酶凝血酶溶液，测定开始出现纤维蛋白溶液，测定开始出现纤维蛋白 丝所需的丝所需的 时间。时间。n2、参考值：、参考值：手工法手工法1618秒秒n3、临床意义：、临床意义：超过正常对照超过正常对照3秒以上为延长，秒以上为延长，见于低（无）纤维蛋白原血症，见于低（无）纤维蛋白原血症，FDPs增高，增高，血中有肝素或类肝素物质存在。血中有肝素或类肝素物质存在。nTT缩短无临床意义。缩短无临床意义。血栓与止血检查21血浆血浆D-二聚体测定二聚体测定n1、原理：、原理：以以DD抗体包被
13、乳胶颗粒悬液抗体包被乳胶颗粒悬液与受检血浆反应（乳胶凝集法）。与受检血浆反应（乳胶凝集法）。n2、参考值：、参考值：阴性，小于阴性，小于200微克微克/升升n3、意义：、意义：增高见于继发性纤溶亢进、血增高见于继发性纤溶亢进、血栓形成等。栓形成等。鉴别原发、继发纤溶症的重鉴别原发、继发纤溶症的重要指标。要指标。n应用肝素治疗时应用肝素治疗时APTT可延长，口服抗凝可延长，口服抗凝剂治疗时剂治疗时PT可延长。可延长。血栓与止血检查22第三节第三节 诊断试验诊断试验n血管壁检测血管壁检测n血小板检测血小板检测n凝血因子检测凝血因子检测n生理性抗凝因子和病理性抗凝物质检测生理性抗凝因子和病理性抗凝物
14、质检测n纤溶活性检测纤溶活性检测血栓与止血检查23第三节第三节 诊断试验诊断试验n血管壁检测血管壁检测n血管性血友病因子抗原（血管性血友病因子抗原（vWF：Ag）测定测定n血浆内皮素血浆内皮素-1（ET-1）测定测定血栓与止血检查24第三节第三节 诊断试验诊断试验n血小板检测血小板检测n血小板相关免疫球蛋白（血小板相关免疫球蛋白（PAIg）测定测定n血小板黏附（血小板黏附（PAdT）试验试验n血小板聚集（血小板聚集（PAgT）试验试验n血浆血浆-血小板球蛋白（血小板球蛋白（-TG）和血小板第和血小板第4 因子因子（PF4）测定测定n血小板血小板P-选择素测定、血小板第选择素测定、血小板第3因子
15、有效性因子有效性（PF3aT）测定测定n血浆血栓烷血浆血栓烷B2（TXB2）测定测定血栓与止血检查25第三节第三节 诊断试验诊断试验n凝血因子检测凝血因子检测n血浆因子血浆因子、促凝活性测定促凝活性测定n血浆因子血浆因子、促凝活性测定促凝活性测定n血浆凝血酶原片段血浆凝血酶原片段1+2（F1+2）测定）测定n血浆纤维蛋白肽血浆纤维蛋白肽A（FPA）测定）测定n可溶性纤维蛋白单体复合物（可溶性纤维蛋白单体复合物（sFMC）测定）测定血栓与止血检查26第三节第三节 诊断试验诊断试验n生理性抗凝因子和病理性抗凝物质检测生理性抗凝因子和病理性抗凝物质检测n血浆抗凝血酶活性（血浆抗凝血酶活性（AT：A）
16、测定测定n血浆抗凝血酶抗原（血浆抗凝血酶抗原（AT：Ag）测定测定 n血浆蛋白血浆蛋白C抗原（抗原（PC：Ag）测定测定n血浆游离蛋白血浆游离蛋白S（FPS）测定测定n血浆凝血酶血浆凝血酶-抗凝血酶复合物（抗凝血酶复合物（TAT）测定等测定等n组织途径抑制物活性（组织途径抑制物活性（TFPI：A）测定）测定n血浆因子血浆因子a抑制试验抑制试验n狼疮抗凝物质测定狼疮抗凝物质测定血栓与止血检查27第三节第三节 诊断试验诊断试验n纤溶活性检测纤溶活性检测n血浆组织型纤溶酶原活化剂活性（血浆组织型纤溶酶原活化剂活性（t-PA：A）测定测定n血浆纤溶酶原活性（血浆纤溶酶原活性（PLG：A）测定测定n血浆
17、纤溶酶原活化抑制剂血浆纤溶酶原活化抑制剂-1活性（活性（PAI-1：A）测定测定n血浆血浆 2纤溶酶抑制物活性（纤溶酶抑制物活性（2-PI：A）测测定定n降解产物检测：降解产物检测：纤溶酶抗纤溶酶复合物测定纤溶酶抗纤溶酶复合物测定血栓与止血检查28血栓与止血检查的选择和应用血栓与止血检查的选择和应用n筛选试验的选择和应用筛选试验的选择和应用nDIC诊断试验的选择和应用诊断试验的选择和应用血栓与止血检查29筛选试验的选择和应用筛选试验的选择和应用n一期止血缺陷一期止血缺陷 n 指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病。指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病。n筛选试验为：血小板计数、出血时间。筛选试验为：
18、血小板计数、出血时间。n二期止血缺陷二期止血缺陷 n 因凝血因子缺乏或病理性抗凝物质所致出血性疾病。因凝血因子缺乏或病理性抗凝物质所致出血性疾病。筛选试验为：筛选试验为：APTT、PTn纤溶亢进性出血纤溶亢进性出血 n筛选试验为：筛选试验为：FDPs，D-二聚体，二聚体，FDPs具有抗凝具有抗凝作用。作用。血栓与止血检查30DIC诊断试验的选择和应用诊断试验的选择和应用n一般诊断试验一般诊断试验n血小板计数血小板计数n血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原n3P试验阳性或试验阳性或FDP超过超过20mg/L或或DD增高增高4倍以上倍以上nPT延长或缩短延长或缩短3秒以上，秒以上，APTT延长延长10秒以
19、秒以上或缩短上或缩短5秒以上。秒以上。血栓与止血检查31DIC诊断试验的选择和应用诊断试验的选择和应用nAT活性低于活性低于60%或蛋白或蛋白C活性降低活性降低n血浆纤溶酶原抗原（血浆纤溶酶原抗原（PLG：Ag）低于低于200mg/Ln血浆因子血浆因子：C低于低于50%n血浆内皮素血浆内皮素-1超过超过80pg/ml或或TM增高增高2倍倍以上。以上。血栓与止血检查32抗凝和溶栓治疗实验室监测试抗凝和溶栓治疗实验室监测试验的选择和应用验的选择和应用n普通肝素（普通肝素（uFH）和低分子量肝素（和低分子量肝素（LMWH）的监测的监测n普通肝素（普通肝素（uFH）首选首选APTT 1.52.5倍倍n
20、低分子量肝素（低分子量肝素（LMWH）n因子因子a抑制试验（抗因子抑制试验（抗因子a活性测定活性测定)n血小板计数血小板计数 必做，小于必做，小于50 109/L 停药停药n血浆血浆AT活性测定活性测定 80120%，70%肝素肝素效减低，效减低，30%肝素无效肝素无效血栓与止血检查33抗凝和溶栓治疗实验室监测试抗凝和溶栓治疗实验室监测试验的选择和应用验的选择和应用n口服抗凝剂的监测口服抗凝剂的监测 n首选首选INR，2.03.0n溶栓治疗的监测溶栓治疗的监测 nFg、TT、FDPsn抗血小板治疗的监测抗血小板治疗的监测 nBT、PC、PAgTn降纤药的监测降纤药的监测 nFg、PC血栓与止血检查34
