1、DuPont Sustainable Solutions通过事件管理改进安全通过事件管理改进安全2012年年11月月 DuPont 2010.All rights reserved.2安全经验分享安全经验分享 DuPont 2010.All rights reserved.3研讨会目的研讨会目的 了解事件事件管理的步骤了解事件事件管理的步骤 熟悉事件调查的方法熟悉事件调查的方法 DuPont 2010.All rights reserved.4 事件的定义事件的定义 SHE事件（事件（SHE Incident）：造成或有可能造成不良）：造成或有可能造成不良后果的一个非计划的或异常的事件、一系列
2、事件和情境后果的一个非计划的或异常的事件、一系列事件和情境、或一个慢性或重复性的状态。、或一个慢性或重复性的状态。不良后果包括不良后果包括:火灾；火灾；伤害伤害/疾病；疾病；工艺泄露、工艺异常或保护措施失效；工艺泄露、工艺异常或保护措施失效；显著的环境影响；显著的环境影响；重大的资产损失；重大的资产损失；违反法律法规要求；违反法律法规要求；机动车辆事件；等机动车辆事件；等 DuPont 2010.All rights reserved.5未遂事件未遂事件 未遂事件（未遂事件（Near Miss）：即使实际并未产生不）：即使实际并未产生不良后果，但具有明确的可能性会产生不良后果（良后果，但具有明
3、确的可能性会产生不良后果（如对人员、财产、环境或业务有不良影响）的事如对人员、财产、环境或业务有不良影响）的事件。件。易燃物的泄露，但未被点燃；易燃物的泄露，但未被点燃；激活安全防护装置激活安全防护装置/系统（安全阀、爆破片、联锁）系统（安全阀、爆破片、联锁）交通事故未造成严重后果交通事故未造成严重后果关键安全设备故障未造成严重后果关键安全设备故障未造成严重后果 DuPont 2010.All rights reserved.6谁应该负责调查事件事故谁应该负责调查事件事故?我们认为我们认为直线管理者直线管理者应负责应负责所有所有事件事故的调查。事件事故的调查。DuPont 2010.All r
4、ights reserved.7 管理层的职责管理层的职责n确保所有的事故事件都得到报告。确保所有的事故事件都得到报告。n建立鼓励公开的信任和尊重的氛围。建立鼓励公开的信任和尊重的氛围。n建立体系和程序。建立体系和程序。n沟通进行事故调查的意义。沟通进行事故调查的意义。n提供资源。提供资源。n执行跟踪，避免重复事件发生。执行跟踪，避免重复事件发生。n确认沟通体系的有效性。确认沟通体系的有效性。1-3 DuPont 2010.All rights reserved.8事件管理的十个步骤事件管理的十个步骤7.7.纠正和预防措施纠正和预防措施6.6.确定需要加强的系统确定需要加强的系统 5.5.确定
5、关键因素确定关键因素 3.3.成立调查组成立调查组 2.2.初步报告初步报告 1.1.初始的响应初始的响应8.8.最终报告批准最终报告批准 9.9.沟通调查结果沟通调查结果10.10.跟踪和完成建议跟踪和完成建议4.4.确定事实确定事实 DuPont 2010.All rights reserved.91、初始的响应、初始的响应 协调处理危机协调处理危机 现场人员和周围群众的安全是首要考虑的事情！现场人员和周围群众的安全是首要考虑的事情！重要证据会因清理现场而消失在正式调查开始之前重要证据会因清理现场而消失在正式调查开始之前:建立警戒区以保护现场建立警戒区以保护现场 要采取措施防止现场因包括天
6、气等变化而被破坏要采取措施防止现场因包括天气等变化而被破坏 相关证据的相关证据的“质质”及及“量量”都会快速消失都会快速消失 收集、辨识和适当地储存（即保存）现场实物和数据记录收集、辨识和适当地储存（即保存）现场实物和数据记录 按需要对事故现场和设备拍照按需要对事故现场和设备拍照 目击者的记忆会随时间推移而变得模糊不清目击者的记忆会随时间推移而变得模糊不清 运用文字记录、录音、录影等各种方法询问重要的关系人运用文字记录、录音、录影等各种方法询问重要的关系人 根据法律法规的要求，报告相关政府部门根据法律法规的要求，报告相关政府部门 DuPont 2010.All rights reserved.
7、10事件管理的十个步骤事件管理的十个步骤7.7.纠正和预防措施纠正和预防措施6.6.确定需要加强的系统确定需要加强的系统 5.5.确定关键因素确定关键因素 3.3.成立调查组成立调查组 2.2.初步报告初步报告 1.1.初始的响应初始的响应8.8.最终报告批准最终报告批准 9.9.沟通调查结果沟通调查结果10.10.跟踪和完成建议跟踪和完成建议4.4.确定事实确定事实 DuPont 2010.All rights reserved.112.1、初步报告、初步报告 初步报告的内容：初步报告的内容：以简要条列方式报告已知的事实以简要条列方式报告已知的事实 WHAT：事件事实的简单描述，包括事件性质
8、和初步分级。：事件事实的简单描述，包括事件性质和初步分级。WHEN：日期，时间：日期，时间 WHERE：事件发生的地点：事件发生的地点 WHY：事件的直接原因：事件的直接原因 WHO:员工、承包商、客户？员工、承包商、客户？HOW：事故是如何发生的：事故是如何发生的 立即采取的改正措施立即采取的改正措施 注意：事件分级很重要但是比起救助员工来得次要的注意：事件分级很重要但是比起救助员工来得次要的！DuPont 2010.All rights reserved.122.2、事故的类型、事故的类型 工艺安全工艺安全 火灾、爆炸火灾、爆炸 环境环境 交通交通 人员伤害人员伤害 设备事故设备事故 Du
9、Pont 2010.All rights reserved.132.4、初步报告、初步报告 初步报告的途径：初步报告的途径：电话电话 书面书面 当面当面 邮件邮件 初步报告的方法：初步报告的方法：通过各级管理层，有的业务平台通过各级管理层，有的业务平台/部门会制定很详细的部门会制定很详细的汇报方法。汇报方法。重大事故要及时通报事故进展。重大事故要及时通报事故进展。DuPont 2010.All rights reserved.142.5、初步报告、初步报告 书面的初步报告格式书面的初步报告格式 邮件报告：邮件报告：简要描述事件简要描述事件 5W1H 紧急改正措施紧急改正措施 说明会在何时进一步
10、提供详细情况说明会在何时进一步提供详细情况 DuPont 2010.All rights reserved.15事件管理的十个步骤事件管理的十个步骤7.7.纠正和预防措施纠正和预防措施6.6.确定需要加强的系统确定需要加强的系统 5.5.确定关键因素确定关键因素 3.3.成立调查组成立调查组 2.2.初步报告初步报告 1.1.初始的响应初始的响应8.8.最终报告批准最终报告批准 9.9.沟通调查结果沟通调查结果10.10.跟踪和完成建议跟踪和完成建议4.4.确定事实确定事实 DuPont 2010.All rights reserved.163.1、调查小组、调查小组 选择小组成员选择小组成员
11、 确定职责确定职责 确定调查范围确定调查范围 小组规模兼顾事故的严重程度、信息来源、独小组规模兼顾事故的严重程度、信息来源、独立性和培训发展机会。立性和培训发展机会。DuPont 2010.All rights reserved.173.2、选择小组成员、选择小组成员 经理经理/主管主管 安全人员安全人员 工程师工程师 专家专家 操作操作/维护人员维护人员 员工员工/员工代表员工代表 其他人员其他人员 小组内一定要有懂得小组内一定要有懂得“根源分析法根源分析法(RCFA)”的人员的人员 DuPont 2010.All rights reserved.183.3、调查组长的职责、调查组长的职责
12、保证调查及时、彻底保证调查及时、彻底 召集并主持会议召集并主持会议 确保小组致力于迅速的完成调查确保小组致力于迅速的完成调查 保证小组能获得足够的资源保证小组能获得足够的资源 确保小组成员的充分参与确保小组成员的充分参与 与管理层沟通调查进展状况与管理层沟通调查进展状况 确保报告的完成确保报告的完成 DuPont 2010.All rights reserved.193.4、管理层参与的程度、管理层参与的程度 主持调查会议主持调查会议.将主持的工作交给直属下属，自己出席会议。将主持的工作交给直属下属，自己出席会议。致开幕词，然后离开。致开幕词，然后离开。确保会议的召开，审阅完成的报告。确保会议
13、的召开，审阅完成的报告。在调查进程中，定期审阅进展报告。在调查进程中，定期审阅进展报告。DuPont 2010.All rights reserved.20事件管理的十个步骤事件管理的十个步骤7.7.纠正和预防措施纠正和预防措施6.6.确定需要加强的系统确定需要加强的系统 5.5.确定关键因素确定关键因素 3.3.成立调查组成立调查组 2.2.初步报告初步报告 1.1.初始的响应初始的响应8.8.最终报告批准最终报告批准 9.9.沟通调查结果沟通调查结果10.10.跟踪和完成建议跟踪和完成建议4.4.确定事实确定事实 DuPont 2010.All rights reserved.214、确定
14、事实、确定事实 作为调查过程的第一步，调查组应当彻底地检作为调查过程的第一步，调查组应当彻底地检查、获得和保存事件事实的证据查、获得和保存事件事实的证据(P.R.O.B.E)People 人人-通过面谈了解相关信息通过面谈了解相关信息 Record 记录记录-各种记录是最好的信息源各种记录是最好的信息源 Orientation 方位方位-了解事故中人和物的位置、了解事故中人和物的位置、关系关系 Beliefs 信念信念-了解相关人员的信念及其原因了解相关人员的信念及其原因 Equipment 设备设备 受到损坏的设备受到损坏的设备 DuPont 2010.All rights reserved
15、.224.1 人人-通过面谈来获得信息通过面谈来获得信息 面谈是获得事故信息重要渠道，通过面谈而得面谈是获得事故信息重要渠道，通过面谈而得到的信息的可靠性很大程度上依赖于面谈人的到的信息的可靠性很大程度上依赖于面谈人的能力。对大多数目击者而言，对事故的细节的能力。对大多数目击者而言，对事故的细节的记忆很快会消失，所以应该尽早开展面谈。记忆很快会消失，所以应该尽早开展面谈。计划计划开场白开场白开放式开放式提问提问封闭式封闭式提问提问结论结论报告报告 DuPont 2010.All rights reserved.234.1.1 目击者目击者 首先，我们必须清楚地认首先，我们必须清楚地认识到，人并
16、不能完美地记识到，人并不能完美地记录并重现发生的事实。录并重现发生的事实。视觉不仅仅是由视网膜上的视觉不仅仅是由视网膜上的图象决定的。图象决定的。仅仅一个目击者不能对发生仅仅一个目击者不能对发生的时间有一个完整的观察。的时间有一个完整的观察。人们的记忆并不能像录像机人们的记忆并不能像录像机和和DVD那样按事件的顺序播那样按事件的顺序播放。放。DuPont 2010.All rights reserved.244.1.1 目击者目击者 大多数情况下，目击者无意提供错误的信息。大多数情况下，目击者无意提供错误的信息。但是目击者有时会选择不告诉或修改所见的事但是目击者有时会选择不告诉或修改所见的事实
17、。实。害怕受到惩罚害怕受到惩罚 受到周围人的压力受到周围人的压力 受到其他人的影响受到其他人的影响 不当的面谈和沟通不当的面谈和沟通 DuPont 2010.All rights reserved.254.1.2 计划计划 选择目击者：选择目击者：不要让目击者互相交换意见，分开面谈，每次只面谈不要让目击者互相交换意见，分开面谈，每次只面谈一人。一人。应该考虑任何可能了解事故信息的人员都是目击者。应该考虑任何可能了解事故信息的人员都是目击者。目击者可能包括：目击者可能包括：DuPont 2010.All rights reserved.264.1.2 计划计划 选择面谈地点：选择面谈地点：选择目
18、击者方便、感到轻松、熟悉的环境。选择目击者方便、感到轻松、熟悉的环境。在事故发生的地点进行面谈是最理想的，周围的景物在事故发生的地点进行面谈是最理想的，周围的景物能帮助目击者想起事故的详情。但必须考虑到目击者能帮助目击者想起事故的详情。但必须考虑到目击者的感情、周围的工作环境和天气情况等。的感情、周围的工作环境和天气情况等。安排的房间要安静、舒适（气温安排的房间要安静、舒适（气温/光线）、轻松。光线）、轻松。不要有分散注意力的文件和物品。不要有分散注意力的文件和物品。座位安排：座位安排：面对面？面对面？排排座？排排座？DuPont 2010.All rights reserved.274.1.
19、2 计划计划 选择面谈人员：选择面谈人员：选择受被面谈者信任的调查小组成员参加，也可以是选择受被面谈者信任的调查小组成员参加，也可以是“陌生人陌生人”。最好两名面谈人参加；最好两名面谈人参加；一人提问，一人提问，一人观察记录。一人观察记录。其它注意事项：其它注意事项：事先准备面谈提问提纲和检查表事先准备面谈提问提纲和检查表 DuPont 2010.All rights reserved.284.1.3 开场白开场白 即使目击者很真诚、合作，对事故根本没有责即使目击者很真诚、合作，对事故根本没有责任。面谈本身对目击者来说还是一种压力。任。面谈本身对目击者来说还是一种压力。事先对事故调查程序的培训
20、很重要。事先对事故调查程序的培训很重要。用和事故无关的话题来用和事故无关的话题来“破冰破冰”。打消目击者的顾虑。打消目击者的顾虑。解释事故调查的流程。解释事故调查的流程。告知调查记录是保密的。告知调查记录是保密的。强调事故调查的目的。强调事故调查的目的。允许目击者提问。允许目击者提问。DuPont 2010.All rights reserved.294.1.4 开放式的提问开放式的提问 开放式的问题不是是非题（超过一个答案），问题举例开放式的问题不是是非题（超过一个答案），问题举例如下：如下：你看到了什么？你看到了什么？当时发生了什么？当时发生了什么？是什么吸引了目击者的注意？是什么吸引了目
21、击者的注意？当被面谈者犹豫时不要提供完成描述的建议。当被面谈者犹豫时不要提供完成描述的建议。认真倾听目击者的描述，不要急着问跟进问题。认真倾听目击者的描述，不要急着问跟进问题。可以要求目击者多次重复能让他们记起更多的细节可以要求目击者多次重复能让他们记起更多的细节 DuPont 2010.All rights reserved.304.1.5 封闭式提问封闭式提问 封闭式的问题是非题（只有一个答案），封闭式问题举封闭式的问题是非题（只有一个答案），封闭式问题举例如下：例如下：这是什么时候发生的？这是什么时候发生的？你有没有看到你有没有看到?在被面谈者提供信息后才使用封闭式的问题来得到进一在被面
22、谈者提供信息后才使用封闭式的问题来得到进一步的信息。步的信息。灵活循环使用开放式和封闭式问题。灵活循环使用开放式和封闭式问题。避免诱导性的问题，诱导性问题举例如下：避免诱导性的问题，诱导性问题举例如下：为什么他开车开得那么快？为什么他开车开得那么快？开放式开放式提问提问封闭式封闭式提问提问 DuPont 2010.All rights reserved.314.1.6 结论结论 结束时总结被面谈者提供的信息结束时总结被面谈者提供的信息 防止错误的理解和疏漏防止错误的理解和疏漏 向目击者和受害人征询预防事故重复发生的建议向目击者和受害人征询预防事故重复发生的建议 往往他们提供的建议是最好的往往他
23、们提供的建议是最好的 面谈结束时面谈结束时 向目击者表示感谢。向目击者表示感谢。告诉他可能还需要他的帮助。告诉他可能还需要他的帮助。不要关上继续沟通的大门，留下你的通讯方法。不要关上继续沟通的大门，留下你的通讯方法。DuPont 2010.All rights reserved.324.2 记录记录事故调查需要的记录：事故调查需要的记录：培训记录培训记录 设备故障记录设备故障记录 设备维护保养记录设备维护保养记录 同类事故报告同类事故报告 交班记录交班记录 巡检记录巡检记录 DCS、PLC数据数据 工艺安全管理文件（工艺安全管理文件（PSI，PHA）操作规程操作规程 目击者和相关人员面谈记录目
24、击者和相关人员面谈记录 DuPont 2010.All rights reserved.334.2 记录记录在哪里可以找到记录：在哪里可以找到记录：人事部门人事部门 维修保养部门维修保养部门 SAP、ERP系统系统 工程部工程部 技术部技术部 车间、班组车间、班组 HSE部门部门 工厂档案室工厂档案室 生产现场生产现场 DCS，PLC 机台和打印机机台和打印机 垃圾筒和废料堆场垃圾筒和废料堆场 DuPont 2010.All rights reserved.344.3 方位方位 事故现场的物物、人物的方位为事故调查提供有价值的事故现场的物物、人物的方位为事故调查提供有价值的信息。可以使用各种技
25、术进行精确描述：信息。可以使用各种技术进行精确描述：现场测绘现场测绘 绘制示意图绘制示意图 照相照相 录像录像 抛射物图抛射物图 方位的数据可以告诉我们：方位的数据可以告诉我们：爆炸物飞了有多远？爆炸物飞了有多远？安全阀是否打开？安全阀是否打开？风向？风向？东东-南南-西西-北北 DuPont 2010.All rights reserved.354.4 设备设备 直接、间接受到损坏的设备记录了事故的发生，认真分直接、间接受到损坏的设备记录了事故的发生，认真分析设备的故障可以帮助了解事故的根本原因。充分了解析设备的故障可以帮助了解事故的根本原因。充分了解现场的状况和设备使用情况有助于事故调查：
26、现场的状况和设备使用情况有助于事故调查：这些设备使用了有多久了这些设备使用了有多久了?周围环境如何周围环境如何?零件是什么材质零件是什么材质?图纸和零部件表图纸和零部件表 备件使用情况备件使用情况 设备维修保养记录设备维修保养记录 使用测绘、照相、录像等技术来记录设备相关的信息。使用测绘、照相、录像等技术来记录设备相关的信息。DuPont 2010.All rights reserved.364.5 归纳事实归纳事实 将意见和事实区分开来将意见和事实区分开来 根据询问得到的信息，而不是假设根据询问得到的信息，而不是假设 从实物证据获得的信息从实物证据获得的信息 文件记录方面的信息文件记录方面的
27、信息 DuPont 2010.All rights reserved.37气候气候设备设备判断判断速度速度劳保用品劳保用品培训培训照明照明干扰干扰事实事实过滤信息过滤信息 DuPont 2010.All rights reserved.38事件管理的十个步骤事件管理的十个步骤7.7.纠正和预防措施纠正和预防措施6.6.确定需要加强的系统确定需要加强的系统 5.5.确定关键因素确定关键因素 3.3.成立调查组成立调查组 2.2.初步报告初步报告 1.1.初始的响应初始的响应8.8.最终报告批准最终报告批准 9.9.沟通调查结果沟通调查结果10.10.跟踪和完成建议跟踪和完成建议4.4.确定事实确
28、定事实 DuPont 2010.All rights reserved.395、什么是关键因素？、什么是关键因素？造成事件事故发生（或被合理推断为很可能造造成事件事故发生（或被合理推断为很可能造成）的情况，尽管其中的联系可能不够直观成）的情况，尽管其中的联系可能不够直观 这些情况包括这些情况包括实物、人员和系统实物、人员和系统上的因素，都上的因素，都有不完善的方面或者有改善空间有不完善的方面或者有改善空间。DuPont 2010.All rights reserved.405、确定关键因素、确定关键因素 确定事故的关键因素对于提出有效的建议来防止事故再确定事故的关键因素对于提出有效的建议来防止
29、事故再发生是必不可少的。发生是必不可少的。即使在因素是显而易见时，调查组也应当进行正规的分即使在因素是显而易见时，调查组也应当进行正规的分析以避免得出不成熟的结论。析以避免得出不成熟的结论。综合性调查通常辨识那些应当予以加强的、基础的操作综合性调查通常辨识那些应当予以加强的、基础的操作/管理系统，以及较为直接的人员和管理系统，以及较为直接的人员和/或设备问题。或设备问题。确定事故的关键因素的步骤确定事故的关键因素的步骤:证据分析证据分析 时间表时间表 原因分析原因分析 结论结论 DuPont 2010.All rights reserved.415.1、证据分析、证据分析 证据分析对事故的调查
30、也很关键，但通常需要较长时间证据分析对事故的调查也很关键，但通常需要较长时间，有时甚至长达数个月。，有时甚至长达数个月。在分析过程中可能需要更多在分析过程中可能需要更多的具体资料导致重新搜集证据。的具体资料导致重新搜集证据。应该在正式的事故调查之前就开始对证据进行分析以免应该在正式的事故调查之前就开始对证据进行分析以免耽误时间和中断事故调查的流程。耽误时间和中断事故调查的流程。证据分析的技术列举如下：证据分析的技术列举如下：目视目视 检漏检漏 机械测试机械测试 化学分析化学分析 重演事故场景重演事故场景（图示电脑模拟或实物模拟）（图示电脑模拟或实物模拟）DuPont 2010.All righ
31、ts reserved.425.1.1、重演事故经过、重演事故经过 当事故比较复杂、很难对事故进行描述的时候当事故比较复杂、很难对事故进行描述的时候，我们需要重演事故的经过。使用最有效的技，我们需要重演事故的经过。使用最有效的技术来完成这项工作：术来完成这项工作：画图法画图法 模型模型 现场重演现场重演 FLASH？电脑模拟电脑模拟（模型）（模型）BP事故事故动画动画 DuPont 2010.All rights reserved.435.2、时间表、时间表 时间表是对每一项发生的事实按时间顺序排列时间表是对每一项发生的事实按时间顺序排列而非对事实的揣测和假设。时间表本身也是一而非对事实的揣测
32、和假设。时间表本身也是一种事故分析方法，特别和种事故分析方法，特别和 WHY TREE 和和 FTA 结合使用效果更佳。结合使用效果更佳。简单的格式：简单的格式：时间时间-事件事件 时间的起点早于事故发生的时间但要和事故相关。时间的起点早于事故发生的时间但要和事故相关。要包括行为和条件。要包括行为和条件。充分使用已经收集的信息。充分使用已经收集的信息。注意使用统一的时钟。注意使用统一的时钟。DuPont 2010.All rights reserved.445.2.1、建立事件发生时间表、建立事件发生时间表 从问询中得到的信息中选出从问询中得到的信息中选出“确实确实”的数据，的数据，依据时间顺
33、序，罗列所有与事件事故有关的事依据时间顺序，罗列所有与事件事故有关的事件。件。查找任何非正常的情况，以更进一步的调查。查找任何非正常的情况，以更进一步的调查。分析潜在的关键因素，为进一步的调查提供线分析潜在的关键因素，为进一步的调查提供线索。索。DuPont 2010.All rights reserved.455.2.2、时间列表示例：、时间列表示例：2011年年11月土建工程施工开始；月土建工程施工开始；2011年年11月设备及管线未到施工现场；月设备及管线未到施工现场；2012年年2月承包商开始进行月承包商开始进行CNG供气设备安装，管线未连接加气机；供气设备安装，管线未连接加气机；20
34、12年年2月工艺管线进行打压试验，包括水压和气密试验，用白酒进行水压试验达月工艺管线进行打压试验，包括水压和气密试验，用白酒进行水压试验达35Mpa,气密试验达气密试验达25Mpa2012年年4月由于加油站内整体地面升高，加气机也升高了月由于加油站内整体地面升高，加气机也升高了15公分；公分；2012年年5月承包商现场进行管线与加气机连接后，试运行，加了两台车的天然气后，将设备停止运行；月承包商现场进行管线与加气机连接后，试运行，加了两台车的天然气后，将设备停止运行；2012年年7月月1日设备正式运行，在运行时断断续续出现设备管件连接处泄漏等问题，并现场及时进行维修处日设备正式运行，在运行时断
35、断续续出现设备管件连接处泄漏等问题，并现场及时进行维修处理理2012年年7月月18日区域向采购部提移动式可燃气体报警仪，并当天给站内进行配备；日区域向采购部提移动式可燃气体报警仪，并当天给站内进行配备；2012年年7月月22日因日因18采购的可燃移动报警仪型号不对，又调换成测试天然泄漏报警仪；采购的可燃移动报警仪型号不对，又调换成测试天然泄漏报警仪；2012年年7月月23日晚日晚18点点30分左右，运行工发现工作现场压力表显示压力较低；检查发现分左右，运行工发现工作现场压力表显示压力较低；检查发现1#加气机地坑内天加气机地坑内天然气浓度超过报警值；然气浓度超过报警值；2012年年7月月23日晚
36、日晚18点点35分站长报告区域经理，内容为分站长报告区域经理，内容为1#加气机发生泄漏，区域经理指示停掉加气机发生泄漏，区域经理指示停掉1#加气机；加气机；2012年年7月月24日日7点点30分设备部接到设备报修通知；分设备部接到设备报修通知；2012年年7月月24日日9点设备部管理人员到达现场停止现场全部加气设备，阻止继续泄漏；点设备部管理人员到达现场停止现场全部加气设备，阻止继续泄漏；2012年年7月月25日土建施工单位到达现场，挖开作业坑打到管线泄漏点；日土建施工单位到达现场，挖开作业坑打到管线泄漏点；2012年年7月月26日管线安装施工单位到达现场，与工程设备部人员对接后，准备进行焊接
37、作业；日管线安装施工单位到达现场，与工程设备部人员对接后，准备进行焊接作业；DuPont 2010.All rights reserved.465.3 原因分析原因分析 就象玩拼图游戏，我们就象玩拼图游戏，我们已经对发生的事实有了已经对发生的事实有了一个比较完整的了解；一个比较完整的了解；事故的直接原因往往浮事故的直接原因往往浮出水面。出水面。原因分析将为我们挖出原因分析将为我们挖出事故的根本原因。事故的根本原因。DuPont 2010.All rights reserved.475.3.0、事故致因模型、事故致因模型安全管理安全管理体系缺陷体系缺陷直接原因直接原因事件事件损失损失间接原因间接
38、原因人员因素作业条件因素不安全行为设备故障接触接触 DuPont 2010.All rights reserved.485.3.0、根本（体系）原因、根本（体系）原因 一般来说，根本原因都是控制人员行为和设备一般来说，根本原因都是控制人员行为和设备状况的管理体系出现了不健全、不执行或执行状况的管理体系出现了不健全、不执行或执行不力的情况。不力的情况。以上这些管理体系弱点营造了以上这些管理体系弱点营造了 容易发生设备故障（直接原因）的环境容易发生设备故障（直接原因）的环境 容易诱发人因错误（直接原因）的环境容易诱发人因错误（直接原因）的环境 DuPont 2010.All rights rese
39、rved.495.3 原因分析方法原因分析方法 根据事故的复杂程度和严重程度，我们使用不同的方法根据事故的复杂程度和严重程度，我们使用不同的方法来分析事故的原因。常用的方法有：来分析事故的原因。常用的方法有：拍脑袋法拍脑袋法 一对一讨论法一对一讨论法 头脑风暴法头脑风暴法 排除法、检查表排除法、检查表 六西格玛六西格玛 逻辑树逻辑树 REASON WHY TREE；FT；ET复杂程度复杂程度效率效率事故严重程度事故严重程度调查成本调查成本 DuPont 2010.All rights reserved.505.3.1、根源分析法、根源分析法（Root Cause Failure Analysi
40、s）RCFA是一种是一种系统系统的方法，用于鉴别并消除妨的方法，用于鉴别并消除妨害组织机构达到既定目标的故障因素。（这些害组织机构达到既定目标的故障因素。（这些目标可以是，目标可以是，100%正常运行，零伤害，达到成正常运行，零伤害，达到成本控制的目标，等）本控制的目标，等）RCFA能在能在实物、人员和系统实物、人员和系统的层次鉴别出故的层次鉴别出故障原因（关键因素），并分析出可以消除这些障原因（关键因素），并分析出可以消除这些原因的适当的原因的适当的纠正和预防措施纠正和预防措施，以达到改进绩，以达到改进绩效和持续发展的目的。效和持续发展的目的。DuPont 2010.All rights r
41、eserved.51实物实物 影响一个人影响一个人人员人员影响整个组织影响整个组织改变企业的状态改变企业的状态系统系统 关键性关键性因素因素 影响一个事件事故影响一个事件事故关键性关键性因素因素关键性关键性因素因素5.3.1、关键性因素的杠杆效用、关键性因素的杠杆效用 DuPont 2010.All rights reserved.525.3.2“为什么为什么”树（树（WHY Tree，逻辑树，逻辑树）方方法法“为什么为什么”树（树（WHY Tree，逻辑树），逻辑树）是一种是一种系统的按一定规则进行的分析方法，通过鉴定系统的按一定规则进行的分析方法，通过鉴定实物、人员和系统方面的原因来发现关
42、键因素实物、人员和系统方面的原因来发现关键因素，广泛的应用于，广泛的应用于RCFA。为什么？为什么？为什么为什么？为什么？为什么？WHYWHY为什么？为什么？WHYWHYWHY DuPont 2010.All rights reserved.53如果踩了刹车，那么车就停下或者用另一种方式进行车为什么会停下？因为踩了刹车。结结 果果原原 因因汽车停下汽车停下踩刹车踩刹车5.3.2 原因和结果原因和结果“为什么为什么”树（树（WHY Tree）遵循简单但十分）遵循简单但十分有效的因果分析逻辑有效的因果分析逻辑:DuPont 2010.All rights reserved.545.3.3、建立、建
43、立“为什么为什么”树（树（WHY Tree）通过一个案例，来展示一个典型的通过一个案例，来展示一个典型的WHY Tree的建立步骤：的建立步骤：首先确定事故的顶上事件首先确定事故的顶上事件顶上事件顶上事件气站天然气工艺管线泄漏17小时 DuPont 2010.All rights reserved.555.3.3、建立、建立“为什么为什么”树（树（WHY Tree）找到顶上时间发生找到顶上时间发生的的原原因。因。天然气工艺管线泄漏17小时没有及时关闭供气主阀门加气机供气管线焊接点泄漏 DuPont 2010.All rights reserved.565.3.3、建立、建立“为什么为什么”树（
44、树（WHY Tree）不断询问不断询问“为什么为什么”找到事故的根本原找到事故的根本原因。因。天然气工艺管线泄漏17小时没有及时关闭供气主阀门认为关掉加气机就能够阻止泄漏新员工缺乏问题处理的经验与能力缺乏对工艺流程与异常操作的培训操作规程中缺少对异常操作的描述没有调查原因没有明确解决问题的原则没有作为事故上报不清楚事故时间的定义事故管理程序中对事件事故的定义不明确加气机供气管线焊接点泄漏管件质量缺陷管件供应商缺乏资质缺乏对管件质量验收缺乏供应商管件检测的质量控制没有关键设备设施的质量控制计划焊接质量缺陷冬季施工土建施工缺陷承包商 DuPont 2010.All rights reserved.
45、575.3.3、根源分析法（、根源分析法（RCFA）中对假设的查证中对假设的查证 使用这个表格来记录追踪对各个假设的查证。使用这个表格来记录追踪对各个假设的查证。将表格存档，作为将来将表格存档，作为将来WHY Tree的参考。的参考。可能的原因可能的原因 查证方法查证方法 查证人查证人查证时间查证时间 结果结果 DuPont 2010.All rights reserved.58 陈述的原因和结果是否明确？陈述的原因和结果是否明确？陈述的原因和结果，应该至少包含一个主语和一个动词。陈述的原因和结果，应该至少包含一个主语和一个动词。一次一个原因或者结果一次一个原因或者结果 陈述中不要有陈述中不要
46、有“如果如果那么那么”的表述的表述好过好过天然气管线泄漏天然气管线故障应该用应该用没有上报事件，并且认为关掉加气机就能解决问题没有作为事故上报且且认为关掉加气机就能解决问题应该用应该用如果没有关闭主阀门，那么会造成长时间泄漏没有关闭主阀门管线泄漏17小时5.3.3、建立、建立“为什么为什么”树（树（WHY Tree）的要点）的要点 DuPont 2010.All rights reserved.595.3.4、在建立、在建立WHY Tree时，避免这些常见错误时，避免这些常见错误人们倾向于：人们倾向于：盲目推断盲目推断：“这事和那事有很多类似点，这事和那事有很多类似点，应该也用同样的方法处理。
47、应该也用同样的方法处理。”全凭感觉全凭感觉：“我无法证明这一点，我无法证明这一点，但我知道就是那么回事。但我知道就是那么回事。”随意假设随意假设：“这事我以前就遇到过，这事我以前就遇到过，一定是同样的原因造成的。一定是同样的原因造成的。”不要使用别人的主观意见作为客观事实！不要使用别人的主观意见作为客观事实！源自惯例的想法总是会带来误导！源自惯例的想法总是会带来误导！DuPont 2010.All rights reserved.60正确正确没有及时关闭主阀门认为关掉加气机能够解决问题不正确不正确没有及时关闭主阀门没有依据岗位培训矩阵实施培训5.3.5、建立、建立“为什么为什么”树（树（WHY
48、 Trees）的要）的要点点箭头是不是太长了？箭头是不是太长了？DuPont 2010.All rights reserved.61可燃物起火“如果有可燃物，如果有可燃物，有火源，有氧气，有火源，有氧气，那么就会起火。那么就会起火。”这个椭圆形的标示表示需要所有的原因才能产生这个结果可燃物火火源氧气5.3.5、建立、建立“为什么为什么”树（树（WHY Trees）的要）的要点点 原因充分吗？原因充分吗？这个原因本质上总是会带来这个结果吗？这个原因本质上总是会带来这个结果吗？DuPont 2010.All rights reserved.625.3.5、需要问多少次为什么？需要问多少次为什么？经
49、验表明：经验表明：至少需要深入至少需要深入5个层次（也就是个层次（也就是5个为什么），才能得到个为什么），才能得到系统方面的关键因素系统方面的关键因素为什么为什么为什么为什么为什么为什么为什么为什么为什么为什么关键因素关键因素实物方面因素实物方面因素人员方面因素人员方面因素系统方面因素系统方面因素事故事故 DuPont 2010.All rights reserved.63影影 响响5.3.5、什么时候停止问为什么？什么时候停止问为什么？工作上的事情，有一部分是你可以直接控制的，工作上的事情，有一部分是你可以直接控制的，还有一部分你可以通过间接控制而施加影响。还有一部分你可以通过间接控制而施加
50、影响。控制控制在可控制或者可影响范围以外的部分在可控制或者可影响范围以外的部分总有一些事情，是无法控制或者影响的。总有一些事情，是无法控制或者影响的。忘记它们忘记它们，或者让合适的人去处理。，或者让合适的人去处理。如：如：“环境温度达到零下环境温度达到零下30度度”当找到在系统方面的根源性关键因素时当找到在系统方面的根源性关键因素时或者或者 到达一个你不能通过解决方案控制或影响的层次时到达一个你不能通过解决方案控制或影响的层次时 DuPont 2010.All rights reserved.645.3.6、影响、影响WHY Tree法效果的因素法效果的因素 没有充分的求证所有的假设没有充分的
