1、缓释型氟尿嘧啶在进展期缓释型氟尿嘧啶在进展期胃癌术中的应用胃癌术中的应用南南 京京 大大 学学 医医 学学 院院 附属鼓楼医院普通外科附属鼓楼医院普通外科胃癌的诊治现状q在我国胃癌发病率高居消化道肿瘤首位在我国胃癌发病率高居消化道肿瘤首位q年死亡率为年死亡率为 23.86/10 23.86/10万万q5 5年生存率为年生存率为20%-50%20%-50%之间之间q早期胃癌诊断率低早期胃癌诊断率低胃癌的治疗原则q根据不同分期选择手术为主的综合治疗根据不同分期选择手术为主的综合治疗q外科根治性切除术：目前唯一治愈手段外科根治性切除术：目前唯一治愈手段q化疗、放疗、介入、中药治疗化疗、放疗、介入、中
2、药治疗国内国内D2手术现状：手术现状：作者作者 年份年份 总例数总例数 5年生存率年生存率%林言箴林言箴 2019 3517 37.9郝希山郝希山 2019 5641 36.2詹友庆詹友庆 2019 2561 35.4陈陈 凛凛 2019 2335 40.15年生存率统计资料来源：中山大学附属医院资料来源：中山大学附属医院 1964-2019年年5年生存率统计资料来源：中山大学附属医院资料来源：中山大学附属医院 1964-2019年年治疗干预对术后复发的影响治疗干预对术后复发的影响q合理的胃切除范围合理的胃切除范围-局部复发局部复发q规范的淋巴结清扫规范的淋巴结清扫-淋巴转移淋巴转移q新化疗药
3、物和方案新化疗药物和方案-血行转移血行转移q？-腹膜种植？腹膜种植？大宗胃癌病例术后复发类型随访大宗胃癌病例术后复发类型随访-Yonemura 2019病例数病例数复发类型复发类型局部局部淋巴淋巴肝脏肝脏腹膜腹膜其他其他1400019%6.9%14.7%50.4%4.4%腹膜转移腹膜转移腹膜转移分级腹膜转移分级腹膜转移分级腹膜转移分级日本胃癌处理规约日本胃癌处理规约P1 P1 接近病灶的腹膜转移接近病灶的腹膜转移 （2 2年生存率年生存率 21%)21%)P2 P2 远处腹膜少数转移远处腹膜少数转移P3 P3 远处腹膜多数转移远处腹膜多数转移 (2(2年生存率年生存率 4%4%）第第1414版
4、日本版日本胃癌处理规约胃癌处理规约的重要变更的重要变更中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2019 2019，3030（4 4）：）：241-246241-246腹膜转移分级腹膜转移分级Gilly分级分级分级分级转移范围转移范围Stage 0Stage 0无肉眼腹膜转移无肉眼腹膜转移Stage 1Stage 1转移结节直径小于转移结节直径小于5mm5mm，局限于腹膜一处，局限于腹膜一处Stage 2Stage 2转移结节直径小于转移结节直径小于5mm5mm，腹腔广泛播散，腹腔广泛播散Stage 3Stage 3局限的或播散的转移结节直径在局限的或播散的转移结节直径在5 520mm20mm之间之间
5、Stage 4Stage 4局限的或播散的转移结节直径大于局限的或播散的转移结节直径大于20mm20mm法国医生Francois N Gilly通过对9个治疗中心的370例病人进行回顾性研究，于1994年提出的腹膜转移癌分级方法Intraperitoneal chemohyperthermia with Intraperitoneal chemohyperthermia with mitomycin C in dogs.Int J Hyperthermia mitomycin C in dogs.Int J Hyperthermia 1992;8:659-6661992;8:659-666腹膜
6、转移的机制研究腹膜转移的机制研究q经典理论：经典理论：“种子种子-土壤学说土壤学说”、“肿瘤细肿瘤细胞诱陷学说胞诱陷学说”q分子基础：多种粘附分子、癌基因和抑癌分子基础：多种粘附分子、癌基因和抑癌基因的复杂相互作用和链式反应基因的复杂相互作用和链式反应术后腹膜转移复发的机理术后腹膜转移复发的机理 “种子种子-土壤土壤”学说学说 “种子种子”游离癌细胞游离癌细胞 (FCC)(FCC)“土壤土壤”腹膜或腹膜间皮下结缔组织腹膜或腹膜间皮下结缔组织腹腔内游离癌细胞（腹腔内游离癌细胞（FCCFCC）q肿瘤浸润至浆膜面肿瘤浸润至浆膜面 直接脱落直接脱落q手术过程中触摸肿瘤手术过程中触摸肿瘤 手套沾染手套沾
7、染q切断胃肠腔切断胃肠腔 含癌细胞消化液污染含癌细胞消化液污染q血管血管/淋巴管内癌栓脱落淋巴管内癌栓脱落q转移淋巴结内癌细胞穿透淋巴结表面转移淋巴结内癌细胞穿透淋巴结表面术后腹膜转移复发的机理术后腹膜转移复发的机理免疫学因素免疫学因素q手术野大量纤维素样渗出物手术野大量纤维素样渗出物“隔离层隔离层”q术后机体免疫力下降术后机体免疫力下降分子学因素分子学因素q损伤的腹膜富含各种细胞因子和生长因子损伤的腹膜富含各种细胞因子和生长因子qCD44CD44和和-1-1整合素促进肿瘤细胞粘附于腹膜整合素促进肿瘤细胞粘附于腹膜q金属蛋白酶（金属蛋白酶（MMP7MMP7）帮助肿瘤破坏基质）帮助肿瘤破坏基质q
8、血管生长因子可能与肿瘤腹膜转移有关血管生长因子可能与肿瘤腹膜转移有关术后腹膜转移复发的机理术后腹膜转移复发的机理术 中 区 域 性 缓 释 化 疗20术 中 区 域 性 缓 释 化 疗术术 中中-手术减负后的第一时间化疗，抓住最佳手术减负后的第一时间化疗，抓住最佳化疗机会窗，及时抑制因手术刺激而迅速生长化疗机会窗，及时抑制因手术刺激而迅速生长的残留癌细胞。的残留癌细胞。区域性区域性-靶向性靶向性(器官靶向、细胞靶向器官靶向、细胞靶向)提高了药物的有效性和机体的耐受性，提高了药物的有效性和机体的耐受性，减少全身不良反应。减少全身不良反应。缓缓 释释-覆盖多个细胞增殖周期，尤其对于时间覆盖多个细胞
9、增殖周期，尤其对于时间依赖性药物，将起决定性作用，使之由量变到依赖性药物，将起决定性作用，使之由量变到质变！质变！术 中 区 域 性 缓 释 化 疗22ABCGompertz 实体瘤生长曲线 机会窗1-2 week 23缓释型缓释型缓释型氟尿嘧啶缓释型氟尿嘧啶-中人氟安中人氟安5-FU特点特点缓释型氟尿嘧啶（中人氟安）缓释型氟尿嘧啶（中人氟安）主要适应证：主要适应证：进展期消化道肿瘤根治术术中用药（包括腔镜手术）进展期消化道肿瘤根治术术中用药（包括腔镜手术）病种：大肠癌、胃癌、肝癌、食管癌、胆囊癌、胰病种：大肠癌、胃癌、肝癌、食管癌、胆囊癌、胰腺癌、卵巢癌、乳腺癌腺癌、卵巢癌、乳腺癌次要适应证
10、：次要适应证：以上病种的晚期姑息性手术术中用药；以上病种的晚期姑息性手术术中用药；癌性胸腹水；癌性胸腹水；失去手术机会的晚期病人介入治疗（影像学引导下经皮失去手术机会的晚期病人介入治疗（影像学引导下经皮穿刺，内镜下植入器植药穿刺，内镜下植入器植药）缓释型氟尿嘧啶（中人氟安）缓释型氟尿嘧啶（中人氟安）q手术中、腹腔镜下播撒或植入：手术中、腹腔镜下播撒或植入：播撒部位为：播撒部位为：a.癌床及其附近组织；癌床及其附近组织；b.与肿瘤相关的淋巴结及附近组织；与肿瘤相关的淋巴结及附近组织；c.易复发部位及回流大血管的根部。易复发部位及回流大血管的根部。使用方法推荐剂量：推荐剂量：600 900 mg需
11、根据术中情况及病人个体情况调整v重点在瘤床、已侵犯组织的剥离面重点在瘤床、已侵犯组织的剥离面v淋巴结清扫区域和血管根部周围淋巴结清扫区域和血管根部周围 u避免撒在吻合口、十二指肠残端、小肠表面避免撒在吻合口、十二指肠残端、小肠表面及脉络化裸露的血管根部及脉络化裸露的血管根部安全用药三原则安全用药三原则1.多点：每个点用药量不超过多点：每个点用药量不超过150150毫克毫克2.2.固定：可用可降解的止血纱布、止血海绵、固定：可用可降解的止血纱布、止血海绵、几丁糖薄膜、生物胶等材料固定几丁糖薄膜、生物胶等材料固定3.3.放在安全的部位放在安全的部位不良反应及处理方法不良反应及处理方法u渗出液增多渗
12、出液增多:常规放置引流管充分引流；适当延长常规放置引流管充分引流；适当延长引流时间；撒药均匀。引流时间；撒药均匀。u粘连、梗阻：研究证明与对照组无统计学差异。粘连、梗阻：研究证明与对照组无统计学差异。不推荐在小肠壁撒药。不推荐在小肠壁撒药。u吻合口漏：研究证与对照组无统计学差异。建议：吻合口漏：研究证与对照组无统计学差异。建议：1.1.不推荐在吻合口给药；不推荐在吻合口给药；2.2.吻合器缝合建议加缝吻合器缝合建议加缝几针；几针；3.3.加强围手术期抗染；加强围手术期抗染；4.4.充分引流防止吻充分引流防止吻合口浸浴在渗出液中。合口浸浴在渗出液中。u术后炎性肠梗阻术后炎性肠梗阻:消化道肿瘤术后
13、常见并发症。与消化道肿瘤术后常见并发症。与使用药物无关。使用药物无关。u骨髓抑制、消化道反应、脱发等全身化疗常见不骨髓抑制、消化道反应、脱发等全身化疗常见不良反应，术中区域性缓释化疗中极少见。良反应，术中区域性缓释化疗中极少见。36毕建威 等.中国肿瘤2019；16（4）：287-8疗效疗效日韩胃癌腹腔温热化疗八个临床研究日韩胃癌腹腔温热化疗八个临床研究时间Location样本数五年生存率%P值1988Yonago26/2163/430.041994Yonago42/4061.3/52.50.022019Kanazawa79/8155/380.0522019Yonago78/9651/46NS
14、2019Taegu125/12354.1/38.10.02782019Chiba71/7069/550.03622019Fukui65/4039/170.01422019Kanazawa48/4761/420.019u五年生存率：实验组五年生存率：实验组 56.7%,56.7%,对照组对照组 41.5%41.5%u而胃癌切除一周后开始并进行多个周期腹腔化疗的两个临床试验未显示出而胃癌切除一周后开始并进行多个周期腹腔化疗的两个临床试验未显示出治疗利益。治疗利益。中人氟安治疗胃癌的中人氟安治疗胃癌的MetaMeta分析分析这项Meta分析共纳入7个研究，742例患者纳入研究病例数（T/C）胃癌分期
15、干预措施TC1（2019）50/50进展期氟尿嘧啶缓释剂 800 mg+6 个周期常规化疗6 个周期常规化疗2（2019）96/92进展期氟尿嘧啶缓释剂 600 mg+静脉化疗静脉化疗3（2019）30/30进展期5-氟尿嘧啶缓释剂 800 mg+FOLFOX4 化疗方案 FOLFOX4 化疗方案 4（2019）63/68进展期氟尿嘧啶缓释剂 800 mg+ECF 方案行全身化疗ECF 方案行全身化疗5（2019）51/51进展期5-氟尿嘧啶缓释剂 800 mg+6 个周期常规化疗6 个周期常规化疗6（2019）30/30进展期氟尿嘧啶缓释剂 800 mg+术后辅助静脉化疗术后辅助静脉化疗7（2009）52/49进展期43蒸馏水 2000 mL 浸泡腹腔 5 min+氟尿嘧啶缓释剂 800 1200 mg43蒸馏水 2000 mL+5-FU 2000 mg浸泡腹腔 5 minT/C：试验组/对照组曾林淼,等.术中植入缓释氟尿嘧啶治疗胃癌有效性及安全性的系统评价J.中国循证医学杂志.2019,13(8):1001100741总结总结thank you
