1、疤痕子宫再次妊娠的风险及管理1 疤痕愈合的过程 疤痕愈合的评估 再次妊娠的时机 妊娠风险及识别2疤痕子宫再次妊娠.疤痕来自于：剖宫产、子宫肌瘤剔除术、子宫畸形矫正术、宫腔镜手术 LEEP手术、锥切术、根治性宫颈切除术.二孩开放，高龄，千疮百孔的子宫3疤痕子宫再次妊娠.我们这样做：孕前疤痕愈合评估：能否妊娠，减少冒险妊娠 可以妊娠：选择合适的妊娠时机 已经妊娠：排除疤痕部位妊娠，疤痕等不宜继续妊娠的疾病；继续妊娠采取个体化、动态监测疤痕部位变化；严重并发症：CSP、产后出血、胎盘异常及子宫破裂的早期识别。4一、子宫疤痕愈合的过程 子宫平滑肌：稳定性细胞，再生能力差，纤维化为疤痕愈合的过程：半年，
2、疤痕为纤维结缔组织，变性的平滑肌纤维；半年到一年，平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织，众多的纤维母细胞等 1年-2年，肌纤维和与纤维结缔组织掺杂、融合过程 2-3年子宫疤痕肌肉化的程度达到最佳状态 5年以上，子宫疤痕完全被纤维组织代替5二、子宫疤痕愈合的程度及孕期监测 妊娠前的监测：影像学检查，超声或多普勒超声，分为两类 愈合良好：子宫切口处疤痕与子宫肌层均匀一致 愈合不良：疤痕子宫切口处肌层变薄或疤痕坚硬或子宫下段切口处肌层缺损6子宫疤痕愈合的程度及孕期监测 妊娠期监测：各家标准相近，chaoman分为三类 级瘢痕：子宫下段厚度3mm，疤痕处肌层回声连续均匀；级瘢痕：子宫下段厚度 3mm，疤痕处
3、肌层回声失去连续性，追踪扫描见局部肌层缺失，加压时妊娠囊无膨出 级瘢痕：子宫下段厚度 3mm，可见局部羊膜囊或胎儿隆起，或子宫前壁间见到羊水中胎脂强光点或强光斑。7子宫疤痕愈合的程度及孕期监测 妊娠期监测：监测时间，无标准可循，个体化、动态监测的原则 孕前判断愈合良好：在妊娠9-12周再次评估疤痕愈合的状态，与孕前判断相符，临产前进行评估决定分娩方式及时机 孕前与早孕期二次判断不符：在妊娠24周再次评估，在妊娠32-34周及临产前进行动态评估，决定分娩方式及时机。8子宫疤痕愈合的程度及孕期监测 妊娠期监测：孕期疤痕愈合程度的监测基于孕前的瘢痕愈合状态和孕后的变化，个体化及动态的孕期监测的重点是
4、筛查出级瘢痕者加强管理和追踪，级瘢痕者尽早终止妊娠，避免孕期子宫破裂的发生。9三、子宫疤痕再次妊娠的时机 子宫疤痕再次妊娠的时机：子宫瘢痕能否妊娠，再次妊娠的时机，与疤痕的愈合、疤痕的部位、深度有直接关系。根据孕前子宫疤痕形成的病因，孕前及孕期疤痕愈合程度的监测，可将子宫疤痕分为慎重妊娠和可以妊娠两类10三、子宫疤痕再次妊娠的时机 子宫疤痕慎重妊娠的指征：1.子宫体部或子宫下段-体部联合的T型L型J型切口等；2.剖宫产手术半年内；3.剖宫产术后巨大的切口假腔未治疗者；4.多发性肌瘤瘤体贯穿宫体部手术史者；5.子宫其他创伤史，如子宫破裂、穿孔等修补史；11三、子宫疤痕再次妊娠的时机 三、子宫疤痕
5、再次妊娠的时机 1.子宫下段剖宫产术后：间隔2-3年或间隔18个月以上；2.子宫肌瘤剔除术后：未损伤肌层的浆膜下或粘膜下肌瘤，间隔3-6个月；对于壁间肌瘤未穿透宫壁，术后1年；穿透宫腔2年。12三、子宫疤痕再次妊娠的时机 子宫疤痕再次妊娠的时机:3.子宫畸形矫正术后：纵膈电切术保持一定的厚度，术后尽早妊娠；电切穿孔患者间隔2年再妊娠；鞍状子宫融合术未定，建议2年以上；13子宫疤痕再次妊娠的风险及早期识别 子宫疤痕再次妊娠对孕妇及胎儿和胎儿均有风险，对孕妇的风险：1.疤痕部位妊娠（csp）：剖宫产手术远期并发症 早孕9周前排除子宫下段或子宫峡部以下的妊娠；子宫疤痕病史的孕妇，在9-12周复查胚胎
6、着床的位置，在早孕期筛查出CSP，必要时转诊，切忌盲目观察。14子宫疤痕再次妊娠的风险及早期识别 子宫疤痕再次妊娠对孕妇和胎儿均有风险，对孕妇的风险：2.前置胎盘、胎盘粘连和植入，与剖宫产次数密切相关，1、2、3、次剖宫产史严重并发症的风险分别增加1.9倍、9.6倍、33.6倍；高危病史，阴道出血及影像学预测和诊断，评估病情，选择合适的医院，降低严重并发症和孕产妇死亡的风险。15子宫疤痕再次妊娠的风险及早期识别 子宫瘢痕再次妊娠对孕妇及胎儿均有风险，对孕妇的风险：3.孕期子宫裂开或产时破裂：随着剖宫产次数增加，妊娠期及分娩期子宫裂开或破裂机会增加。一项META分析结果显示，当疤痕处最小肌层厚度
7、2.1-4.0mm时，发生子宫破裂的风险较小，而当肌层厚度0.6-2.0mm时，发生子宫破裂的风险升高。16子宫疤痕再次妊娠的风险及早期识别 子宫瘢痕再次妊娠对孕妇及胎儿均有风险，对孕妇的风险：4.产后出血：疤痕子宫妊娠，产后出血发生率高；合并CSP、前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入等，严重产后出血发生。产后出血的高危因素进行临床管理和预防！17子宫疤痕再次妊娠的风险及早期识别 子宫瘢痕再次妊娠对孕妇及胎儿均有风险，对孕妇的风险：4.产后出血：难治性产后出血 经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。18子宫疤痕再次妊娠的风险及早期识别 子
8、宫瘢痕再次妊娠对孕妇及胎儿均有风险，对孕妇的风险：4.产后出血：难治性产后出血 救治的关键点：保守先行（填塞、捆扎、血管结扎等）手术做后盾（开腹止血）团队力量护驾19疤痕子宫再次妊娠.患者个体化而非医生个体化的整体的治疗模式 妇科医生、生殖医生、产科医生各科医生通力合作20疤痕子宫再次妊娠.患者个体化而非医生个体化的整体的治疗模式 生殖医生 选择合适的妊娠间隔 行单胚胎移植 多胎妊娠早期检胎 9周前转至产科进行管理21疤痕子宫再次妊娠.患者个体化而非医生个体化的整体的治疗模式 妇科医生 在治疗原发病的前提下，尽可能选择损伤小的方式 少用电凝止血等能量器械 多缝合并多层缝合 指导合适的妊娠间隔2
9、2疤痕子宫再次妊娠.患者个体化而非医生个体化的整体的治疗模式 产科医生 严格剖宫产指证 试管婴儿妊娠均纳入高危管理 中孕期经腹减胎 孕期监测宫颈、经阴道预防性环扎适当放宽 早期识别级疤痕、避免子宫破裂发生23疤痕子宫再次妊娠.把握四个关键点：1.孕前疤痕愈合及能否妊娠的评估，是决定能否再孕的基础 2.可以妊娠的疤痕子宫，根据疤痕形成的原因及愈合，选择合适的时机妊娠，是减少妊娠期和产时并发症的基础；3.已经妊娠的疤痕子宫，筛查、排除疤痕部位妊娠、疤痕等不宜继续妊娠的疾病，尽早终止妊娠；并对可以继续妊娠的患者，采取个体化、动态监测疤痕部位变化，早期识别先兆子宫裂开，是保障其孕期顺利的关键。24疤痕子宫再次妊娠.4.对疤痕子宫再孕患者严重并发症产后出血、CSP、胎盘异常及子宫破裂的早期识别，包括孕产妇及医务人员的教育、培训，应急管理系统的完善是降低疤痕子宫灾难性伤害的防御机制。25
