1、第三节第三节 消化系统造影消化系统造影一、一、消化消化道道造影造影 消化道造影，是用硫酸钡作对比剂，在消化道造影，是用硫酸钡作对比剂，在X线照射下显示线照射下显示消化道有无病变的一种检查方法。消化道有无病变的一种检查方法。（一）（一）方法方法 1.钡餐或钡灌肠：检查消化道的轮廓，但常掩盖了微小钡餐或钡灌肠：检查消化道的轮廓，但常掩盖了微小的病灶。的病灶。2.双重对比造影：检查粘膜。双重对比造影：检查粘膜。（二）分类（二）分类 食管钡餐检查、上消化道钡餐检查、全消化道钡餐检查、食管钡餐检查、上消化道钡餐检查、全消化道钡餐检查、大肠钡灌肠检查以及小肠钡灌肠检查等。大肠钡灌肠检查以及小肠钡灌肠检查等
2、。【适应证适应证】1.胃肠道常见病，如溃疡、癌肿等，有重要诊断价值。胃肠道常见病，如溃疡、癌肿等，有重要诊断价值。2.对腹内肿块可做出定位诊断。对腹内肿块可做出定位诊断。3.能判断消化道癌肿的浸润范围与程度，估计手术切除的可能判断消化道癌肿的浸润范围与程度，估计手术切除的可能性。能性。4.胃肠道病变治疗过程中的疗效随访观察。胃肠道病变治疗过程中的疗效随访观察。【禁忌症禁忌症】1.消化道穿孔，可用碘剂造影。消化道穿孔，可用碘剂造影。2.肠梗阻禁钡餐检查。肠梗阻禁钡餐检查。3.青光眼及明显心律不齐摄禁低张双对比造影。青光眼及明显心律不齐摄禁低张双对比造影。4.食管气管瘘和怀疑先天性食管闭。食管气管
3、瘘和怀疑先天性食管闭。5.近期内食管静脉破裂大出血。近期内食管静脉破裂大出血。6.咽麻痹。咽麻痹。【对比剂对比剂】1.1.食管检查：口服浓度食管检查：口服浓度6060250250(w(wV)V)钡剂钡剂151560 mL60 mL。2.2.胃及十二指肠双对比检查：禁食胃及十二指肠双对比检查：禁食6 h6 h以上，口服产气药物，以上，口服产气药物，待胃内产生待胃内产生C0C02 2气体气体300300500 mL500 mL后，先口服浓度后，先口服浓度200%200%250%250%稀钡剂稀钡剂7070100 mL100 mL，令患者翻转数圈，让钡剂均匀涂，令患者翻转数圈，让钡剂均匀涂布于胃黏膜
4、，如有必要可再加服布于胃黏膜，如有必要可再加服150 mL150 mL的钡剂。如在造影的钡剂。如在造影检查前检查前20 min20 min，给患者使用低张药物，并口服清胃酶清洗，给患者使用低张药物，并口服清胃酶清洗胃液，再行双对比检查，胃黏膜表面结构可更清晰显示。胃液，再行双对比检查，胃黏膜表面结构可更清晰显示。3.3.胃肠单对比动态检查：禁食胃肠单对比动态检查：禁食6 h6 h以上，口服浓度以上，口服浓度4040120120钡剂钡剂240240480 mL480 mL。151530 min30 min后可观察小肠的形态及蠕动情况。后可观察小肠的形态及蠕动情况。1.5 h1.5 h后可观察到所
5、有小肠的形态及蠕动情况。后可观察到所有小肠的形态及蠕动情况。2 26 h6 h后可观察回盲区和右半大肠。后可观察回盲区和右半大肠。【对比剂对比剂】4.4.小肠灌肠检查：小肠灌肠检查：禁食禁食8 812 h12 h，将浓度，将浓度30308080的稀钡剂的稀钡剂8008002400 mL2400 mL经特制导管直接导人十二指肠或近段空肠，行逐段小肠检经特制导管直接导人十二指肠或近段空肠，行逐段小肠检查。如有必要在单对比检查的基础上注入气体行双对比检查。如有必要在单对比检查的基础上注入气体行双对比检查。查。5.5.大肠灌肠检查：大肠灌肠检查：检查前检查前1 13 d3 d内流汁或半流汁饮食，清洁肠
6、道。经肛门插内流汁或半流汁饮食，清洁肠道。经肛门插管入直肠，注入浓度管入直肠，注入浓度202060%60%钡剂后，进行透视和摄片，钡剂后，进行透视和摄片，为单对比造影。然后排出大部分钡剂，再注入气体充盈大为单对比造影。然后排出大部分钡剂，再注入气体充盈大肠，为双对比造影。行直接大肠双对比造影时，先通过导肠，为双对比造影。行直接大肠双对比造影时，先通过导管注入浓度管注入浓度60608080(W(WV)V)钡剂钡剂150150300 mL300 mL，转动体，转动体位并注入气体，使钡剂和气体充盈整个大肠，行双重对比位并注入气体，使钡剂和气体充盈整个大肠，行双重对比造影。为取得良好效果，往往在注人对
7、比剂之前，肌内或造影。为取得良好效果，往往在注人对比剂之前，肌内或静脉注射静脉注射654654一一2 2或高血糖素等低张药。或高血糖素等低张药。【造影技术造影技术】1.食管钡餐检查食管钡餐检查 先右前斜位，然后前后正位和左前斜位观察，必要时点片。先右前斜位，然后前后正位和左前斜位观察，必要时点片。2全胃肠钡餐检查全胃肠钡餐检查 包括食管、胃、十二指肠、小肠及右半结肠。包括食管、胃、十二指肠、小肠及右半结肠。先口服适量产气药物及吞一大口钡剂，立位观察食管，然先口服适量产气药物及吞一大口钡剂，立位观察食管，然后吞服全量钡剂，不同体位下观察胃肠各部的形状、轮廓、后吞服全量钡剂，不同体位下观察胃肠各部
8、的形状、轮廓、位置、大小、蠕动及幽门开放情况。加压可以更好地显示位置、大小、蠕动及幽门开放情况。加压可以更好地显示病变。病变。胃和十二指肠检查完成后，应根据病情需要间隔一定时间胃和十二指肠检查完成后，应根据病情需要间隔一定时间检查各段小肠、回盲部及结肠。检查各段小肠、回盲部及结肠。在透视过程中，应适时地点片，留下记录。在透视过程中，应适时地点片，留下记录。【造影技术造影技术】3.低张十二指肠造影低张十二指肠造影 应用胆碱能药物，降低胃肠道的张力和蠕动，进行气、钡应用胆碱能药物，降低胃肠道的张力和蠕动，进行气、钡双重造影。适用于胰腺、十二指肠病变。双重造影。适用于胰腺、十二指肠病变。临床应用时可
9、分插管法与无管法两种。临床应用时可分插管法与无管法两种。（1）插管法：经鼻腔插导管入胃，导管内插入导丝，透）插管法：经鼻腔插导管入胃，导管内插入导丝，透视下，将导管放置到十二指肠降部，然后抽出导丝，肌内视下，将导管放置到十二指肠降部，然后抽出导丝，肌内注射降低张力的药物，经导管注入适量的钡剂与气体，造注射降低张力的药物，经导管注入适量的钡剂与气体，造成十二指肠充盈像与气、钡双重对比像。成十二指肠充盈像与气、钡双重对比像。（2）无管法）无管法；在胃肠造影时，十二指肠充盈后，注射低在胃肠造影时，十二指肠充盈后，注射低张药物，并服用产气药物，利用体位的转动使十二指张药物，并服用产气药物，利用体位的转
10、动使十二指肠造成双对比影像。肠造成双对比影像。插管法能控制钡、气量，影像满意，但痛苦。插管法能控制钡、气量，影像满意，但痛苦。无管法虽然钡、气量不易控制，但患者易于接受，注意体无管法虽然钡、气量不易控制，但患者易于接受，注意体位的转动，亦能达到诊断要求。位的转动，亦能达到诊断要求。【造影技术造影技术】4.小肠钡灌造影小肠钡灌造影 在透视下，患者仰卧或右侧卧位。在透视下，患者仰卧或右侧卧位。将导管插至十二指肠空肠交界处，然后灌人大量的稀薄钡将导管插至十二指肠空肠交界处，然后灌人大量的稀薄钡剂。流速为剂。流速为8080100 mI100 mIminmin，总量约，总量约800 800 2400 m
11、L2400 mL，灌，灌至第至第6 6组小肠或回盲部后，再引入气体，做双重对比像。组小肠或回盲部后，再引入气体，做双重对比像。在透视下，分别摄取各段小肠的加压像，使重叠的肠袢分在透视下，分别摄取各段小肠的加压像，使重叠的肠袢分开，便于显示小肠病变。开，便于显示小肠病变。本法操作主动，不受幽门括约肌的影响，能在本法操作主动，不受幽门括约肌的影响，能在30 min30 min内查内查完全部小肠，缺点是插管有痛苦。完全部小肠，缺点是插管有痛苦。【造影技术造影技术】5.钡灌肠造影钡灌肠钡灌肠造影钡灌肠 用于检查结肠，是诊断结肠病变的基本方法。用于检查结肠，是诊断结肠病变的基本方法。检查前先配制好双重造
12、影用的硫酸钡，浓度为检查前先配制好双重造影用的硫酸钡，浓度为60608080(w(wV)V)的钡剂的钡剂150150300 mL300 mL为宜。为宜。灌钡前先注射低张药物，迅速取头低灌钡前先注射低张药物，迅速取头低3030俯卧位，将硫酸俯卧位，将硫酸钡经肛管注入直肠、乙状结肠、降结肠、脾曲，再改换体钡经肛管注入直肠、乙状结肠、降结肠、脾曲，再改换体位位(右侧卧位右侧卧位)再注入气体，使钡剂直达升结肠。灌钡剂总再注入气体，使钡剂直达升结肠。灌钡剂总量约量约200200300 mL300 mL，空气总量约，空气总量约600600800 mL800 mL，撤除肛管，撤除肛管，让患者翻转让患者翻转1
13、 12 2次，按不同体位分别摄取各段结肠，均能次，按不同体位分别摄取各段结肠，均能获得良好的双对比影像。获得良好的双对比影像。常用的上消化道钡剂检查摄片体位常用的上消化道钡剂检查摄片体位食管双对比相（站立左右前斜位）食管双对比相（站立左右前斜位）食管充盈相或粘膜相（站立左右前斜位）食管充盈相或粘膜相（站立左右前斜位）胃双对比相（仰卧左前斜位）胃双对比相（仰卧左前斜位）胃双对比相（仰卧右前斜位）胃双对比相（仰卧右前斜位）胃体、胃窦充盈相（俯卧位）胃体、胃窦充盈相（俯卧位）胃底、贲门双对比相（左前斜位）胃底、贲门双对比相（左前斜位）常用的上消化道钡剂检查摄片体位常用的上消化道钡剂检查摄片体位胃底、
14、贲门双对比相（右前斜位）胃底、贲门双对比相（右前斜位）十二指肠球和圈充盈相十二指肠球和圈充盈相十二指肠球和圈双对比相十二指肠球和圈双对比相十二指肠球和胃窦部加压相十二指肠球和胃窦部加压相全胃充盈相（半卧位、立位）全胃充盈相（半卧位、立位）不同角度的全胃充盈相或作加压不同角度的全胃充盈相或作加压食管双对比相（站立右前斜位）食管充盈相或粘膜相（站立右前斜位）胃双对比相（仰卧右前斜位）胃双对比相（仰卧左前斜位）胃体、胃窦充盈相（俯卧位）胃底、贲门双对比相（右前斜位）胃底、贲门双对比相（左前斜位）十二指肠球和圈充盈相十二指肠球和圈双对比相十二指肠球部及胃窦部加压相全胃充盈相（站立位）二二 胆系造影胆系
15、造影 诊断胆道疾病如，胆囊有无结石、结石大小，诊断胆道疾病如，胆囊有无结石、结石大小，并了解其收缩功能的可靠方法。并了解其收缩功能的可靠方法。胆系造影方法：胆系造影方法：(一一)口服胆囊造影口服胆囊造影 (二二)静脉胆道造影静脉胆道造影（三）（三）口服胆囊造影口服胆囊造影和和静脉胆道造影静脉胆道造影CT 扫描扫描（四）手术中胆道造影（四）手术中胆道造影（五）术后（五）术后“T”形管胆道造影形管胆道造影 胆系造影胆系造影方法方法(一一)口服胆囊造影口服胆囊造影 口服胆囊造影是口服碘番酸和砒罗勃定胶囊等碘制剂进行口服胆囊造影是口服碘番酸和砒罗勃定胶囊等碘制剂进行造影的一种方法。此法可观察胆囊的形态
16、和功能造影的一种方法。此法可观察胆囊的形态和功能。适用于诊断胆道疾患，如慢性炎症、结石、肿瘤和畸形等。适用于诊断胆道疾患，如慢性炎症、结石、肿瘤和畸形等。有碘过敏、严重肝肾功能损害、重度黄疸、幽门梗阻和腹有碘过敏、严重肝肾功能损害、重度黄疸、幽门梗阻和腹泻等均是口服胆囊造影的禁忌证。泻等均是口服胆囊造影的禁忌证。检查的前检查的前1 d1 d服无油、少渣、易消化的食物。前服无油、少渣、易消化的食物。前1 d1 d午餐服午餐服高脂肪食物。高脂肪食物。在服用对比剂前拍胆囊区平片，造影前在服用对比剂前拍胆囊区平片，造影前1 d1 d晚晚8 8时开始服对时开始服对比剂，每隔比剂，每隔5 510 min1
17、0 min服服1 1片，共服片，共服6 6片。服对比剂后片。服对比剂后121224 24 h h摄片。摄片。为了解胆囊功能要吃为了解胆囊功能要吃2 2个炸鸡蛋，吃完后胆囊收缩，收缩程个炸鸡蛋，吃完后胆囊收缩，收缩程度可反应其功能状态。度可反应其功能状态。(二二)静脉胆道造影静脉胆道造影 静脉胆道造影是将对比剂由静脉引入，经肝脏分泌至胆道静脉胆道造影是将对比剂由静脉引入，经肝脏分泌至胆道而使其显影的造影方法，可了解胆道的形态、位置，以及而使其显影的造影方法，可了解胆道的形态、位置，以及其他异常情况等。其他异常情况等。适用于口服造影时胆囊不显影者、有胃肠道疾病对比剂不适用于口服造影时胆囊不显影者、
18、有胃肠道疾病对比剂不易进入肠道或在肠道内不能很好吸收者以及胆囊已切除需易进入肠道或在肠道内不能很好吸收者以及胆囊已切除需了解胆道情况者。了解胆道情况者。检查前检查前1 d1 d服高脂肪晚餐，胆囊切除者免服。此外应口服缓服高脂肪晚餐，胆囊切除者免服。此外应口服缓泻药以排除肠道粪便和气体。晚泻药以排除肠道粪便和气体。晚1010时后至次日造影时应禁时后至次日造影时应禁食和禁水。食和禁水。对比剂用对比剂用50%50%胆影葡胺胆影葡胺40mL40mL静脉推注或加入静脉推注或加入5 5葡萄糖溶液葡萄糖溶液250ml250ml，30 min30 min内滴人静脉。滴后立即摄片。然后，再每隔内滴人静脉。滴后立
19、即摄片。然后，再每隔202030 min30 min摄片摄片1 1次，至次，至2 h2 h为止。为止。静脉滴注法优于静脉推注法，对比剂反应轻，效果好。有静脉滴注法优于静脉推注法，对比剂反应轻，效果好。有时为了使胆道及胆囊同时清楚显影，可采用口服加静脉法时为了使胆道及胆囊同时清楚显影，可采用口服加静脉法胆道造影。胆道造影。(五）五）术后术后“T”形管胆道造影形管胆道造影 是胆道手术后，放置是胆道手术后，放置T形引流管病人形引流管病人的常规检查方法。的常规检查方法。该检查可以了解术后胆道内有无残留该检查可以了解术后胆道内有无残留结石、蛔虫、胆道狭窄及结石、蛔虫、胆道狭窄及Oddi括约肌括约肌的畅通
20、情况，从而决定是否终止引流的畅通情况，从而决定是否终止引流或再次手术的医疗方案。或再次手术的医疗方案。适应症适应症 1.凡带有凡带有T形管引流的病人，形管引流的病人，12周内均可进行。周内均可进行。2.无严重胆系感染，出血或胆汁清亮不混浊者。无严重胆系感染，出血或胆汁清亮不混浊者。禁忌症禁忌症 1.严重的胆系感染和出血者，造影可引起严重的胆系感染和出血者，造影可引起炎症扩散或引起再次大出血。炎症扩散或引起再次大出血。2.碘过敏者。碘过敏者。3.心、肾功能严重损害者心、肾功能严重损害者4.甲状腺功能亢进者。甲状腺功能亢进者。5.有胰腺炎病史者。有胰腺炎病史者。造影技术造影技术 术前准备术前准备：
21、不需特殊准备，只需抽出管内胆汁不需特殊准备，只需抽出管内胆汁或用温生理盐水进行冲或用温生理盐水进行冲洗洗对比剂对比剂：30%复方泛影葡胺复方泛影葡胺20ml。胆道扩张、。胆道扩张、胆囊未切除、胆囊未切除、Oddi括约肌松弛或括约肌松弛或T形管一端插形管一端插入十二指肠者，可适当添加剂量，一般最多不入十二指肠者，可适当添加剂量，一般最多不超过超过60ml。造影技术造影技术 操作步骤操作步骤：病人仰卧，取头低位，约病人仰卧，取头低位，约30。严格消毒下，经引流管先抽出胆汁严格消毒下，经引流管先抽出胆汁10ml与对比剂混合，使之稀与对比剂混合，使之稀释，并将胆管内空气和胆汁抽出，保持一定的负压，有利
22、于胆管释，并将胆管内空气和胆汁抽出，保持一定的负压，有利于胆管各支的充盈。各支的充盈。然后，缓慢注入对比剂先左侧卧位注入然后，缓慢注入对比剂先左侧卧位注入10ml，使左侧肝管分支，使左侧肝管分支充盈，而后转至仰卧位，再注入余下的充盈，而后转至仰卧位，再注入余下的10ml并即刻摄片。并即刻摄片。造影需在透视下进行，注意观察胆管的充盈情况，及对比剂是否造影需在透视下进行，注意观察胆管的充盈情况，及对比剂是否进入十二指肠。冲洗胆管和注射对比剂时要防止带入气体，以免进入十二指肠。冲洗胆管和注射对比剂时要防止带入气体，以免误认气泡为阴性结石。误认气泡为阴性结石。摄片完毕后，立即冲洗胶片，若未达到诊断要求
23、，可重复造影一摄片完毕后，立即冲洗胶片，若未达到诊断要求，可重复造影一次。若胆管充盈良好，次。若胆管充盈良好，15分钟后在摄片一张，观察其排空情况分钟后在摄片一张，观察其排空情况 注入对比剂速度不宜过快，压力不能过大，当病人感到肝区饱胀注入对比剂速度不宜过快，压力不能过大，当病人感到肝区饱胀时，应停止注射，否则对比剂大量流入肠道，使胆管显示不佳。时，应停止注射，否则对比剂大量流入肠道，使胆管显示不佳。一般摄正位片即可满足要求。若左、右肝管及其分支互相重叠或一般摄正位片即可满足要求。若左、右肝管及其分支互相重叠或胆囊影覆盖于胆总管上，须摄侧位片。胆囊影覆盖于胆总管上，须摄侧位片。扩张的胆总管扩张
24、的胆总管肝内胆管及胆总管残存结石肝内胆管及胆总管残存结石 肝内胆管及胆总管残存结石肝内胆管及胆总管残存结石胆总管残余结石胆总管残余结石三三 （ERCP）经内镜胆胰管造影经内镜胆胰管造影定义定义 ERCP是指是指经内镜胆胰管造影经内镜胆胰管造影的英文首写的英文首写 字母（字母（Encoscopic RetrogradeCholangio-Pancreatography,ERCP）的简称。的简称。是在内镜下经十二指肠是在内镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。前公认的诊断胰胆管疾病的
25、金标准。在在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁引流术（）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内）、内镜下胆汁内 引流术（引流术（ERBD），胆总管取石术，胆胰管肿瘤支架引流术等），胆总管取石术，胆胰管肿瘤支架引流术等介入治疗，由于不用开刀、创伤小，住院时间也大大缩短，深介入治疗，由于不用开刀、创伤小，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。受患者欢迎。适应症适应症 ERCP的适应证较为广泛，凡临床上的适应证较为广泛，凡临床上怀疑有胆胰怀疑有胆胰系统疾病者皆为其适应症系统疾病者皆为其适应症，包括，包括1.急性化脓
26、性胆管炎者急性化脓性胆管炎者2.疑有胆管结石、肿瘤、炎症或寄生虫者疑有胆管结石、肿瘤、炎症或寄生虫者 3.急性胆源性梗阻性胰腺炎急性胆源性梗阻性胰腺炎4.不能明确的上腹痛及肿块，临床上疑有不能明确的上腹痛及肿块，临床上疑有 胆胰疾胆胰疾病患者病患者5.阻塞性黄疸诊断困难者阻塞性黄疸诊断困难者6.无手术适应证的胆道及胰头部肿瘤无手术适应证的胆道及胰头部肿瘤7.医院具备内镜下乳头切开术（医院具备内镜下乳头切开术（EST）和内镜下）和内镜下鼻胆引流术（鼻胆引流术（ENBD）能力和条件下的急性坏）能力和条件下的急性坏死性胰腺炎患者死性胰腺炎患者适应证适应证8.怀疑有胆管囊肿等先天性畸形及胰胆管合流异怀
27、疑有胆管囊肿等先天性畸形及胰胆管合流异常者常者9.胆道或胰腺手术后，出现腹痛，黄疸，发热及胆道或胰腺手术后，出现腹痛，黄疸，发热及狭窄，漏形成者狭窄，漏形成者10.慢性胰腺炎，胰管结石，胰管狭窄伴胆道梗慢性胰腺炎，胰管结石，胰管狭窄伴胆道梗阻，胰腺囊肿阻，胰腺囊肿11.怀疑有十二指肠乳头病变者怀疑有十二指肠乳头病变者12.胆囊切除或胆管手术后症状复发，疑有胆道胆囊切除或胆管手术后症状复发，疑有胆道损伤者损伤者13.因胆胰疾患需收集胆汁，胰液或行壶腹括约因胆胰疾患需收集胆汁，胰液或行壶腹括约肌（肌（Oddi括约肌）测压者。其他如括约肌）测压者。其他如Oddi括约括约肌功能障碍者肌功能障碍者禁忌证
28、禁忌证1）同上消化道内镜检查的禁忌证）同上消化道内镜检查的禁忌证 消化道穿孔。消化道穿孔。肠梗阻禁。肠梗阻禁。青光眼及明显心律不齐。青光眼及明显心律不齐。食管气管瘘和怀疑先天性食管闭。食管气管瘘和怀疑先天性食管闭。近期内食管静脉破裂大出血。近期内食管静脉破裂大出血。咽麻痹。咽麻痹。2）因溃疡，肿瘤或其他原因致肠腔狭窄，梗阻及重度静脉曲张，）因溃疡，肿瘤或其他原因致肠腔狭窄，梗阻及重度静脉曲张，内镜不能进入十二指肠降部者内镜不能进入十二指肠降部者3）严重心肺疾患及其他无法耐受内镜检查者）严重心肺疾患及其他无法耐受内镜检查者4）急性胰腺炎，慢性胰腺炎急性发作时（结石嵌顿所致急性胰）急性胰腺炎，慢性
29、胰腺炎急性发作时（结石嵌顿所致急性胰腺炎除外）、腺炎除外）、5）有胆道狭窄或梗阻，又不具备胆道引流技术者）有胆道狭窄或梗阻，又不具备胆道引流技术者病人准备病人准备1）完善相关检查，包括：血尿淀粉酶，肝功）完善相关检查，包括：血尿淀粉酶，肝功能，血常规，凝血全套，心电图，胸片等能，血常规，凝血全套，心电图，胸片等2）有条件所有病人尽量作）有条件所有病人尽量作MRCP检查检查3）对原发病的了解）对原发病的了解4）碘过敏试验）碘过敏试验 对碘过敏者，可改用等渗非对碘过敏者，可改用等渗非离子造影剂，术中或术后加用皮质激素，并离子造影剂，术中或术后加用皮质激素，并做好急救准备，缓慢推注，密切观察患者反做
30、好急救准备，缓慢推注，密切观察患者反应应5）术前谈话，尽量消除病人紧张心理以取得）术前谈话，尽量消除病人紧张心理以取得术中配合。术中配合。6）充分作好咽部麻醉）充分作好咽部麻醉术前准备术前准备1.与胃镜检查相同与胃镜检查相同：造影前造影前4-6小时禁食；含服你们麻醉剂使咽部和食管粘膜麻醉，小时禁食；含服你们麻醉剂使咽部和食管粘膜麻醉，便于插管便于插管。2.器械准备：器械准备：十二指肠镜，造影管，导丝，切开刀，取石十二指肠镜，造影管，导丝，切开刀，取石（碎石）网篮，鼻胆管或内引流支架，造影剂，消毒注射器（碎石）网篮，鼻胆管或内引流支架，造影剂，消毒注射器等。等。3.术前用药：术前用药：术前肌注镇
31、静药和解痉药，减少肠道的分泌和术前肌注镇静药和解痉药，减少肠道的分泌和蠕动，如蠕动，如度冷啶度冷啶50mg，安定，安定10mg,654-1 10mg术前术前30分钟分钟肌注肌注操作要点操作要点1.插镜：插镜：按胃镜检查方法插镜迅速通过胃腔、幽门、进入十二指肠降段，按胃镜检查方法插镜迅速通过胃腔、幽门、进入十二指肠降段，此过程应尽量少注气。此过程应尽量少注气。2.找准乳头：找准乳头：转动患者体位，以左侧卧位和俯卧位最常用，拉直镜身，调节转动患者体位，以左侧卧位和俯卧位最常用，拉直镜身，调节角度钮，使乳头处于视野右上方，辩认及对准乳头开口，是插角度钮，使乳头处于视野右上方，辩认及对准乳头开口，是插
32、管成功的关键。管成功的关键。3.插入导管：插入导管：经活检孔插入导管，调节角度钮及抬钳器，使导管与乳头开口经活检孔插入导管，调节角度钮及抬钳器，使导管与乳头开口垂直，将导管插入垂直，将导管插入12个标记注射造影剂，多可同时显示胰个标记注射造影剂，多可同时显示胰管及胆管，称管及胆管，称ERCP，目前主张选择性胰管（，目前主张选择性胰管（erp）或胆管）或胆管（erc）造影。）造影。操作要点操作要点4.造影：造影：在透视下注射造影剂在透视下注射造影剂23ml，在荧光屏上见到胰管或胆管显，在荧光屏上见到胰管或胆管显影，可缓慢继续注射造影剂至所需管道显影，主胰管显影约影，可缓慢继续注射造影剂至所需管道
33、显影，主胰管显影约需需45ml，选择性胰管显影应适当掌握所用造影剂剂量及注，选择性胰管显影应适当掌握所用造影剂剂量及注药的压力，不可过多。胆管充盈只需药的压力，不可过多。胆管充盈只需1020ml，胆囊完全显，胆囊完全显示需示需4060ml。5.投照技术：投照技术：胰及胆管显像后，拍片胰及胆管显像后，拍片12张，然后张，然后退出内镜，再在不同体位退出内镜，再在不同体位下拍片或下拍片或根据情况作治疗。根据情况作治疗。治疗性治疗性ERCP1）EST即内镜下十二指肠乳头括约肌切开术即内镜下十二指肠乳头括约肌切开术。广泛应用于胆总管结石，急性胆源性胰腺炎，急性胆管炎，胆广泛应用于胆总管结石，急性胆源性胰
34、腺炎，急性胆管炎，胆总管末端狭窄等胆胰疾病的治疗。总管末端狭窄等胆胰疾病的治疗。2）EPBD即内镜下乳头括约肌气囊扩张术即内镜下乳头括约肌气囊扩张术。是在不破坏是在不破坏Oddi括约肌及保持乳头括约肌完整性的前提下，通括约肌及保持乳头括约肌完整性的前提下，通过专用扩张气囊导管或探条，扩大乳头开口，解除狭窄梗阻以过专用扩张气囊导管或探条，扩大乳头开口，解除狭窄梗阻以利于结石取出。具有侵入性小，保持乳头括约肌功能且不易引利于结石取出。具有侵入性小，保持乳头括约肌功能且不易引起起EST后出血，穿孔，严重感染，胰腺炎等并发症。后出血，穿孔，严重感染，胰腺炎等并发症。治疗性治疗性ERCP3）ENBD即鼻
35、即鼻-胆管引流，属外引流胆管引流，属外引流。目前仅作暂时性胆汁引流和胆道冲洗。目前仅作暂时性胆汁引流和胆道冲洗。4）ERBD即塑料支架引流术即塑料支架引流术 EMBD即金属支架引流术即金属支架引流术 二者均属于内引流术二者均属于内引流术。对于无手术指征的恶性肿瘤等是安全有效的姑息治疗手段。对于无手术指征的恶性肿瘤等是安全有效的姑息治疗手段。特殊情况下特殊情况下ERCP1）胃手术后）胃手术后ERCP Billroth 式术后式术后 Billroth 式术后式术后 困难困难2）胆道手术后）胆道手术后ERCP 容易容易术后处理术后处理1）术后病人应禁食）术后病人应禁食1-2天，始进食低脂流质或半流质
36、饮天，始进食低脂流质或半流质饮食食2）预防性应用广谱抗生素）预防性应用广谱抗生素2-3天天3）预防性应用制酸剂，对于）预防性应用制酸剂，对于ERCP后胰腺炎高危患者后胰腺炎高危患者给予抑制胰液分泌的药物给予抑制胰液分泌的药物4）术后）术后2h,24h查血尿淀粉酶，有升高者应定时复查，查血尿淀粉酶，有升高者应定时复查，直至正常直至正常5）密切观察患者有无恶心，呕吐，腹痛，发热，黄疸）密切观察患者有无恶心，呕吐，腹痛，发热，黄疸等情况等情况u并发症并发症1.注入性胰腺炎注入性胰腺炎 2.胆道感染胆道感染化脓性胆管炎化脓性胆管炎 3.造影剂反应造影剂反应 4.操作不慎所致的乳头损伤、胰胆管破裂等。操
37、作不慎所致的乳头损伤、胰胆管破裂等。5.其他少见并发症尚有假性胰腺囊肿破裂、上腹部剧其他少见并发症尚有假性胰腺囊肿破裂、上腹部剧痛、腹胀等痛、腹胀等 6.出血，穿孔等出血，穿孔等优点优点 内镜下逆行胰胆管造影术相关诊治方法与内镜下逆行胰胆管造影术相关诊治方法与传统外科方法相比传统外科方法相比：创伤小、创伤小、病人操作治疗中风险相对低、病人操作治疗中风险相对低、术后能早期活动、术后能早期活动、缩短总住院时间、缩短总住院时间、降低总的医疗费用之优点。降低总的医疗费用之优点。图例图例(4)急性化脓性胆管炎的急性化脓性胆管炎的ERCPERCP鼻胆管引流术鼻胆管引流术胆总管狭窄的塑料内支架治疗胆总管狭窄
38、的塑料内支架治疗胆总管的狭窄有良、恶胆总管的狭窄有良、恶性之分，对于良性狭窄，性之分，对于良性狭窄，塑料内支架可起到引流塑料内支架可起到引流胆汁、胆汁、扩张狭窄部的作用，而扩张狭窄部的作用，而对于恶性狭窄，则可起对于恶性狭窄，则可起到暂时引流胆汁，改善到暂时引流胆汁，改善肝功能，肝功能，为手术创造条件的目的。为手术创造条件的目的。胆总管结石胆总管结石 取石后取石后OddisOddis括约肌功能障碍的乳头气囊扩张治疗括约肌功能障碍的乳头气囊扩张治疗图例（图例（1）十二指肠胆管图十二指肠胆管图图例（图例（2）十二指肠乳头结石并感染，憩室十二指肠乳头结石并感染，憩室图例（图例（3）乳头旁憩室取石乳头旁憩室取石图例图例(5)图例图例(6)图例图例(7)图例图例(8)
