1、1老年谵妄的评估和干预老年谵妄的评估和干预The assessment and intervention of delirium in older people北京老年医院北京老年医院 吕继辉吕继辉2谵妄定义谵妄定义n短时间内出现的意识障碍和认知功能改变；短时间内出现的意识障碍和认知功能改变；n有昼夜波动（昼轻夜重）的特征有昼夜波动（昼轻夜重）的特征n病史、体检和辅助检查支持是一般躯体疾病、药病史、体检和辅助检查支持是一般躯体疾病、药物撤退或中毒的结果物撤退或中毒的结果 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 3谵妄发病率谵妄
2、发病率住院内科患者住院内科患者10-30%住院老年患者住院老年患者10-40%住院癌症患者住院癌症患者25%住院艾滋病人住院艾滋病人30-40%临终患者临终患者80%4谵妄的表现谵妄的表现n注意力集中、维持、转移困难注意力集中、维持、转移困难n记忆力下降，尤其是近记忆力下降记忆力下降，尤其是近记忆力下降n睡眠昼夜颠倒睡眠昼夜颠倒n生动的幻觉，思维不连贯生动的幻觉，思维不连贯n时间、地点失定向时间、地点失定向n不协调的精神运动性兴奋或抑制不协调的精神运动性兴奋或抑制5发病机制发病机制n尚未明确尚未明确n多因素：结构和生理学的异常多因素：结构和生理学的异常n主要假说：大脑氧化代谢失调和多种神经主要
3、假说：大脑氧化代谢失调和多种神经递质紊乱递质紊乱6 发病机制发病机制神经递质学说神经递质学说n胆碱能功能下降的证据：胆碱能功能下降的证据：1.髋关节置换术前血胆碱酯酶水平与术后谵妄有关2.抗胆碱药物诱发谵妄，且能被胆碱脂酶抑制剂逆转3.术后谵妄的患者血抗胆碱能活性增高n多巴胺能亢进多巴胺能亢进的证据的证据：1.与胆碱能拮抗2.抗多巴胺能的抗精神病药物如氟哌啶醇可以减轻谵妄 7n血清素增高的证据：1.肝性脑病和败血症谵妄患者的血清素水平增高2.血清素激活剂可引发谵妄nGABA紊乱的证据：苯二氮卓类或酒精撤退的患者CNS GABA水平减低 发病机制神经递质学说发病机制神经递质学说8n皮质醇和内啡肽
4、节律失调，可以解释外源糖皮质激素引发的谵妄n褪黑素水平紊乱与谵妄的睡眠障碍有关 发病机制神经递质学说发病机制神经递质学说910发病机制炎症学说发病机制炎症学说n淋巴因子淋巴因子1.感染或炎性反应释放的淋巴因子IL-1和IL-6可能引起谵妄 2.-IFN 可引起人类EEG 和谵妄的临床特征11发病机制其它发病机制其它n血脑屏障破坏血脑屏障破坏n下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺（甲状腺）轴分泌活性增强肾上腺（甲状腺）轴分泌活性增强n自由基学说自由基学说n酒精撤退的视幻觉与多巴胺转运体和酒精撤退的视幻觉与多巴胺转运体和COMT的的基因多态性有关基因多态性有关n压力反应：社会心理应激和睡眠剥夺引发谵妄压
5、力反应：社会心理应激和睡眠剥夺引发谵妄12谵妄的病因谵妄的病因n原发于脑部的疾病原发于脑部的疾病：感染、肿瘤、外伤、癫痫和卒中等 n作用于脑部的系统疾病作用于脑部的系统疾病：代谢与内分泌疾病、全身性感染、心血管疾病及结缔组织病 n外源性物质中毒外源性物质中毒（如药物，工业物）n心理社会因素心理社会因素13谵妄病因分析谵妄病因分析病因病因数量数量比例比例系统疾病和感染64 45.1%中枢神经系统疾病3021.1%心肺疾患21.4%药物2719.0%代谢紊乱85.6%其它：发作后状态、陌生环境等117.7%)Total142100%吕继辉，Daniel Chan等。JAGS 200914老年病人易
6、发生谵妄的原因n高龄n脑器质病变n视听觉障碍n神经递质合成减少n药动学和药效学改变n慢病率高n急病易感n下视丘-垂体-肾上腺轴内稳态调节机制减弱n睡眠或感觉剥夺n肢体活动不灵活n心理社会应激15谵妄筛查谵妄筛查nthe Confusion Assessment Method(CAM)C.A.M简明版本简明版本 a.注意力不集中b.突然发生，波动病程c.思维紊乱d.意识水平改变考虑谵妄：a+b+c(d)敏感度94%100%，特异度90%95%16诊断诊断(DSM-)符合以下符合以下4点点:1.明显的意识紊乱，伴有注意力集中、维持和转移困难。明显的意识紊乱，伴有注意力集中、维持和转移困难。2.认知
7、改变（记忆受损，失定向，语言错乱）或不能用基础认知改变（记忆受损，失定向，语言错乱）或不能用基础疾病（如痴呆）解释的理解困难疾病（如痴呆）解释的理解困难。3.短时间内发生（数小时内或几天内），有昼夜波动倾向。短时间内发生（数小时内或几天内），有昼夜波动倾向。4.病史、体检和辅助检查支持谵妄是一般躯体疾病、药物撤病史、体检和辅助检查支持谵妄是一般躯体疾病、药物撤退或中毒的结果。退或中毒的结果。17谵妄的亚型谵妄的亚型n高兴奋性谵妄：高兴奋性谵妄：表现活动增多的兴奋，幻表现活动增多的兴奋，幻觉和异常行为觉和异常行为 n低兴奋性谵妄：低兴奋性谵妄：活动减少，疲乏。预后不活动减少，疲乏。预后不良。良。
8、n混合性谵妄混合性谵妄 18一项谵妄亚型的回顾性研究一项谵妄亚型的回顾性研究急性内科疾病住院老人急性内科疾病住院老人325例，例，38.5%发生了谵妄发生了谵妄 Liptzin B，199219谵妄亚型可能和谵妄原因有关谵妄亚型可能和谵妄原因有关n药物撤退、抗胆碱药物、脑外伤药物撤退、抗胆碱药物、脑外伤 高兴奋性谵妄高兴奋性谵妄n代谢性脑病代谢性脑病 低兴奋性谵妄低兴奋性谵妄20谵妄严重性的评估谵妄严重性的评估nThe Delirium Index(DI)nMemorial Delirium Assessment Scale(MDAS)nDelirium Assessment Scale(DA
9、S)nDelirium Rating Scale 21谵妄指数（谵妄指数（DI）1.注意力不集中（0-3）2.思维紊乱（0-3）3.意识水平改变（0-3）4.失定向（0-3）5.记忆障碍（0-3）6.直觉紊乱（0-3）7.精神运动失常（0-3）22谵妄分级量表谵妄分级量表(DRS)1.症状的暂时性症状的暂时性(0-3)2.知觉紊乱知觉紊乱(0-3)3.幻觉类型幻觉类型(0-3)4.妄想妄想(0-3)5.精神运动行为精神运动行为(0-3)6.正规测验时的认知状态正规测验时的认知状态(0-4)7.躯体疾病躯体疾病(0-2)8.睡眠睡眠-觉醒周期紊乱觉醒周期紊乱(0-4)9.情绪稳定性情绪稳定性(0
10、-3)10.症状的变化性症状的变化性(0-4)23谵妄和痴呆的鉴别谵妄和痴呆的鉴别谵妄谵妄痴呆痴呆起病起病急性或亚急性急性或亚急性隐匿隐匿病程病程波动，通常持续几天或几周波动，通常持续几天或几周进展进展意识水平意识水平通常下降，可波动明显通常下降，可波动明显早期清楚，晚期下降早期清楚，晚期下降 认知受损认知受损近记忆力减退，注意范围狭窄近记忆力减退，注意范围狭窄近记忆力减退，注意近记忆力减退，注意力晚期受损力晚期受损幻觉幻觉常见，尤其是视幻觉常见，尤其是视幻觉可无可无妄想妄想一过性，非系统性的一过性，非系统性的可无可无精神运动精神运动兴奋性增高，减低或混合兴奋性增高，减低或混合可正常可正常24
11、谵妄的处理谵妄的处理n找到和处理潜在的原因找到和处理潜在的原因n对症处理和支持照料直到康复对症处理和支持照料直到康复25处理处理-环境环境 创造：创造：n根据时间段提供合适强度的灯光根据时间段提供合适强度的灯光n规律、反复地提示（每天至少三次）信息，提规律、反复地提示（每天至少三次）信息，提高患者的定向力高患者的定向力n提供时钟和日历提供时钟和日历n提供助听器等合适的辅助器具并放置有序提供助听器等合适的辅助器具并放置有序n护士或照料者的密切监护护士或照料者的密切监护26处理处理-环境环境 创造：创造：n鼓励患者参与活动鼓励患者参与活动n温和地对待患者温和地对待患者n去除噪音去除噪音n规律镇痛，
12、如扑热息痛规律镇痛，如扑热息痛n鼓励家属或朋友探望鼓励家属或朋友探望n向亲友解释谵妄原因向亲友解释谵妄原因2728谵妄室-delirium room29处理处理-保证保证n足量水分防治脱水足量水分防治脱水n营养膳食、水果和活动防治便秘营养膳食、水果和活动防治便秘 n大脑供氧充足大脑供氧充足(必要时吸氧使必要时吸氧使SO2 保持保持95%以上）以上）n良好睡眠习惯良好睡眠习惯30处理处理-避免避免n转科或换床转科或换床n物理约束物理约束n便秘便秘n尽量避免或少用抗胆碱药物尽量避免或少用抗胆碱药物n必要时使用导尿管必要时使用导尿管 31处理处理-镇静剂镇静剂n尽量少用镇静剂尽量少用镇静剂 n药物治
13、疗的主要目的是处理严重或危险药物治疗的主要目的是处理严重或危险的行为，的行为，下列情况可考虑使用镇静剂：下列情况可考虑使用镇静剂：1.进行必要的检查和治疗前进行必要的检查和治疗前2.防止患者自伤或伤人防止患者自伤或伤人3.减轻高度兴奋或幻觉的患者的应激压力减轻高度兴奋或幻觉的患者的应激压力32用药原则用药原则n镇静药从最低剂量开始镇静药从最低剂量开始n至少观察至少观察2小时后，如有必要可考虑增加小时后，如有必要可考虑增加剂量剂量n最多最多24小时复查一次所有药物小时复查一次所有药物33常用药物常用药物n氟哌啶醇氟哌啶醇 0.5mg口服或口服或 1-2mg 肌注，每肌注，每2小时小时可重复，最大
14、剂量可重复，最大剂量5mg/24小时小时nLewy体痴呆和痴呆合并帕金森症的患者用劳体痴呆和痴呆合并帕金森症的患者用劳拉西泮拉西泮 0.5-1mg 口服或肌注或静推，每口服或肌注或静推，每2小时小时可重复，最大剂量可重复，最大剂量3mg/24小时小时n24-48小时内停用镇静剂小时内停用镇静剂34老年谵妄患者接受药物治疗情况老年谵妄患者接受药物治疗情况48.6%（69/142例）的老年住院谵妄患者接受了某种治疗药物 39.4%(56/142例)抗精神病药物 （利培酮、氟哌啶醇、奥氮平或奎硫平）11.3%(16/142例)抗焦虑药物 （劳拉西泮、去甲羟基安定或地西泮）18.3%(26/142例)
15、镇静剂（羟基安定或硝基安定）15.5%（22/142例)两种以上 Lu Jihui 200935约束（约束（restraint）n物理约束（物理约束（physical restraint）是指应用外力或器）是指应用外力或器具（包括约束带、床单、马甲或特制的椅子和床档具（包括约束带、床单、马甲或特制的椅子和床档等）有意地限制患者的自由活动。等）有意地限制患者的自由活动。n药物约束（药物约束（chemical restraint）是指应用化学药品）是指应用化学药品（包括镇静剂及抗精神病药物）控制或限制患者的（包括镇静剂及抗精神病药物）控制或限制患者的自由活动（不包括治疗疾病所必须的药物）。自由活动
16、（不包括治疗疾病所必须的药物）。36物理约束的不良后果物理约束的不良后果（1）精神方面的影响：精神方面的影响：n会让患者感到屈辱和没有尊严会让患者感到屈辱和没有尊严n生活质量下降，患者感到精神压力、头脑混乱生活质量下降，患者感到精神压力、头脑混乱和恐惧和恐惧n使患者抑郁、退缩、悲哀、无助；继发依赖使患者抑郁、退缩、悲哀、无助；继发依赖n愤怒、挫败感、意志消沉愤怒、挫败感、意志消沉n引发内在的反抗，加剧激越、敌意和攻击；引发内在的反抗，加剧激越、敌意和攻击；n容易造成护理人员对患者的忽略容易造成护理人员对患者的忽略37物理约束的不良后果物理约束的不良后果（2 2）躯体方面的影响：）躯体方面的影响
17、：n皮肤擦伤和压疮皮肤擦伤和压疮n负重活动减少导致骨量减少负重活动减少导致骨量减少n废用性肌肉萎缩和僵直，增加挛缩的风险废用性肌肉萎缩和僵直，增加挛缩的风险n呼吸道感染几率增加呼吸道感染几率增加n活动减少，整体功能下降活动减少，整体功能下降n躯体不适，包括疼痛躯体不适，包括疼痛n跌倒造成的严重伤害跌倒造成的严重伤害n并发症和死亡率增加（紧勒、窒息、挣扎反抗）并发症和死亡率增加（紧勒、窒息、挣扎反抗）38约束的不良后果约束的不良后果物理约束物理约束n心脏负荷增大n神经损伤n便秘甚至肠梗阻n失禁n尿潴留诱发泌尿系感染n睡眠紊乱n血循环受限n食欲下降药物约束药物约束n过度镇静n跌倒n脏器损害n卒中n
18、死亡风险增加39n尽量减少约束的使用，绝对不应该为了尽量减少约束的使用，绝对不应该为了护理人员的护理人员的“方便省事方便省事”而约束患者。而约束患者。40谵妄的预防谵妄的预防n高达高达2/3的谵妄患者被医护人员所忽视的谵妄患者被医护人员所忽视n1/3的谵妄患者是可以预防的的谵妄患者是可以预防的41 很少评估认知能力很少评估认知能力 缺乏缺乏谵妄可能是医疗急症的谵妄可能是医疗急症的认识认识 谵妄可能有很多表现症状和病因谵妄可能有很多表现症状和病因 老年患者经常表现低活动性的老年患者经常表现低活动性的谵妄谵妄 波动特征波动特征 缺乏简单易用的诊断标准和诊断手段缺乏简单易用的诊断标准和诊断手段未确诊
19、原因未确诊原因42谵妄的预防谵妄的预防n尽早发现突然发生的谵妄尽早发现突然发生的谵妄n谵妄在患有基础脑器质疾病或痴呆的病谵妄在患有基础脑器质疾病或痴呆的病人中更常见，而且可以和抑郁症并发人中更常见，而且可以和抑郁症并发n痴呆的患者发生谵妄的几率增加痴呆的患者发生谵妄的几率增加5倍。倍。43危险因素评估危险因素评估n视觉障碍视觉障碍n严重疾病严重疾病n认知障碍认知障碍n脱水状态脱水状态低度危险：低度危险：0项项中度危险：中度危险：12项项高度危险：高度危险：34项项Inouye SK,Charpentier PA.Precipitating factors for delirium in hos
20、pitalized elderly persons.Predictive model and interrelationship with baseline vulnerability.JAMA 1996 44谵妄危险性预测谵妄危险性预测入院预测入院预测MMSE评分，视力，急性心理和慢性健评分，视力，急性心理和慢性健康评估量表，血尿素氮康评估量表，血尿素氮/肌酐比，认知功能髋肌酐比，认知功能髋关节术后谵妄发生关节术后谵妄发生n低度危险组（低度危险组（0项危险因素）项危险因素）1.8n中度危险组（中度危险组（1-2项危险因素）项危险因素）11.1n高度危险组（高度危险组（3-4项危险因素）项危险
21、因素）37.1 Keel J,200645药物预防髋关节术后谵妄药物预防髋关节术后谵妄谵妄发生率严重程度(DRS)持续时间氟哌啶醇组1.5mg/d15.114.45.4天安慰剂组16.518.411.8天结论结论：低剂量氟哌啶醇不能降低术后谵妄发生率，但可以减轻谵妄严重程度，缩短谵妄持续时间。Keel J,200346预防并发症预防并发症n跌倒跌倒n压疮压疮n院内感染院内感染n功能减退功能减退n尿便问题尿便问题n过度镇静过度镇静n营养不良营养不良47谵妄后果谵妄后果n住院时间延长住院时间延长n功能丧失功能丧失n需要长期照料需要长期照料n死亡率增加死亡率增加（6-18%,对照组的对照组的2倍）倍
22、）The prevention,diagnosis and management of delirium in older people:concise guidelines 200648谵妄患者出院后谵妄患者出院后1年入住敬老机构或死亡率年入住敬老机构或死亡率住院期间发生谵妄住院期间发生谵妄出院时仍未消失出院时仍未消失20/24例83.3%住院期间发生谵妄住院期间发生谵妄出院时消失出院时消失21/31例67.7%住院期间从未发生谵妄住院期间从未发生谵妄157/378例41.5%McAvay GJ.Older adults discharged from the hospital with d
23、elirium:1-year outcomes.JAGS 200649n多因素干预改善患者的预后（缩短病程、多因素干预改善患者的预后（缩短病程、缩短住院时间、降低死亡率）缩短住院时间、降低死亡率）Marcantonio ER,et al.Reducing delirium after hip fracture:A randomized trial.JAGS 2001 Lundstrom M,et al.A multifactorial intervention program reduces the duration of delirium,length of hospitalization,and mortality in delirious patients.JAGS 2005 50处理程序处理程序n发现发现n诊断诊断n查找病因查找病因n处理处理n预防并发症预防并发症DecisionTherapiesAssessment51老年谵妄的特点n发病率高发病率高n病因复杂病因复杂n可能表现不典型：意识障碍不突出、波动性不可能表现不典型：意识障碍不突出、波动性不强、持续时间较长、躯体疾病病因表现隐匿强、持续时间较长、躯体疾病病因表现隐匿n低兴奋性较多低兴奋性较多n预后差预后差
