1、心力衰竭靶点及重要指南比较关于心力衰竭定义概念欧洲心脏病学会（ESC）2012年定义：由于心脏结构和功能异常导致气短、乏力、水肿、静脉压增高、肺部啰音和心尖搏动弥散的临床综合征。美国心脏病学会及美国心脏协会（ACCF/AHA）2013年定义：由于心脏结构和射血或充盈功能异常导致的复杂临床综合征，患者往往表现为气短、乏力、周围水肿、肺部啰音。关于心力衰竭定义概念2014年中国中华医学会心力衰竭学组：心力衰竭（简称心衰，HF）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）心衰为各种心脏
2、病的严重和终末阶段，发病率高，已成为21世纪最重要的心血管病症。关于血流动力学恶化概念ACCF/AHA2013年：血流动力学恶化，其定义目前有3种急性心力衰竭（acute HF）l急性心力衰竭综合征（acute HF syndromes）l急性失代偿性心力衰竭（acute decom-pensated HF）引起急性心力衰竭因素不一样，处理措施不一样，其预后结果也不一样关于血流动力学恶化概念ACCF/AHA认为急性失代偿性心力衰竭定义较为合适，是指慢性心力衰竭在诱发因素的作用下血流动力学短期内恶化，表现为急性心力衰竭，可以与初发急性心力衰竭区别，因为二者临床过程差异较大关于血流动力学恶化概念E
3、SC 2012年血流动力学恶化的定义：急性心力衰竭是指心力衰竭的症状、体征快速发作和改变，往往危及生命，需要住院治疗，大多数是慢性心力衰竭急性发作2014年中国中华医学会心力衰竭学组的定义与其一致。关于血流动力学恶化概念ESC将慢性心力衰竭急性发作与急性心力衰竭看成是同一概念。所以该方面内容纳入急性心力衰竭章节书写ACCF/AHA则认为慢性心力衰竭急性发作是血流动力学的急性恶化，定义为急性失代偿性心力衰竭，将其另加专门章节“心力衰竭住院治疗”书写ACCF/AHA这种观点更符合疾病发展过程和有利于临床实践潜在遗传学病因作为心力衰竭病因 ACCF/AHA 2013指南确定了潜在遗传学缺陷作为心力衰
4、竭的病因“我们已经发现，特发性扩张型心肌病实际上可能并不是特发性的，而是与遗传学异常有关。我们需要考虑建议对患者进行遗传学检查和对患者家属进行筛查。”心力衰竭病因学遗传学缺陷为心力衰竭针对病因的个体化特殊治疗奠定了理论基础。心力衰竭发病机制及其治疗靶点心肌初始损伤因素是指引起心脏损伤的直接病因心肌缺血血流动力学负荷过重心肌疾病遗传缺陷上述各种原因的初始心肌损伤因素引起心肌结构和功能变化，导致心室泵血和（或）充盈功能低下心力衰竭发病机制及其治疗靶点心肌初始损伤后果包括：l心肌初始损伤严重者，直接引起急性心力衰竭，如急性心肌梗死、急性重症心肌炎等l较轻者，通过心脏器官水平代偿可以暂时维持心脏的泵血
5、和（或）充盈功能，此时不激活神经内分泌l中间者，心脏器官水平代偿不能满足机体代谢需要，则需要激活体神经内分泌等机体整体水平的代偿机制，以暂时维持心脏泵血和（或）充盈功能。此时过度激活的体神经内分泌，本身就是心脏的继发性损伤因素心力衰竭发病机制及其治疗靶点继发心肌损伤因素：神经内分泌过度激活 l肾素血管紧张素醛固酮系统l交感神经儿茶酚胺系统l利尿及其抗利尿激素系统多种细胞因子l其他器官系统，例如肾脏等亦参加心力衰竭的代偿过程心力衰竭发病机制及其治疗靶点临时增加心脏泵血和（或）充盈功能另一方面这些因素也是心肌的继发损伤因素全身系统代偿因素亦是心脏的损伤因素拮抗过度代偿神经内分泌系统是目前慢性心力衰
6、竭的主要药物治疗靶点。，“促进生长的因素也是促进衰老的因素”-柏格森心力衰竭发病机制及其治疗靶点药物治疗缺乏依从性容量超负荷感染，特别是肺炎和败血症严重脑损害大手术后肾功能减退支气管哮喘吸毒酗酒嗜铬细胞瘤高输出综合征，如：甲亢危象、贫血、分流综合征等急性心律失常（心动过缓、室速、室颤、房颤或房扑、或室上性心动过速）负性肌力药物，如维拉帕米、地尔硫卓B-阻滞剂等非甾体类抗炎药心肌缺血（通常无症状）包括心肌梗死老年心脏急性舒张功能减退。心力衰竭的促发因素心力衰竭的促发因素心力衰竭发病机制及其治疗靶点血流动力学 l心脏收缩和舒张性能下降，外周阻力增加，治疗原则是改善血流动力学l临床应用药物：强心、扩
7、张血管、利尿等治疗措施l尽管血流动力学作为治疗靶点的治疗方法经过循证医学检验后绝大多数是失败的，但是血流动力学仍然是目前指导心力衰竭急性血流动力学恶化的治疗和评价心力衰竭治疗效果的主要学说心力衰竭发病机制及其治疗靶点神经内分泌学说 l神经内分泌及细胞因子过度激活l治疗原则是：拮抗过度激活的神经内分泌及细胞因子l已经获成功有：拮抗RAS系统、拮抗交感神经儿茶酚胺系统、利尿抗利尿系统l是目前心力衰竭药物治疗的主要靶点心力衰竭发病机制及其治疗靶点负荷心肌病学说 l心脏的能量饥饿l治疗原则是：改善能量代谢l临床应用药物很多，但是都缺乏严格的循证医学证据心力衰竭患者临床演变过程心力衰竭临床分期、分级心力
8、衰竭临床分期、分级 l心力衰竭临床分为A、B、C、D四期l心脏功能分、四级，NYHA分级方法适用慢性心力衰竭lForester分级方法，其再分为临床分级和血流动力学分级两种方法，主要适用急性心力衰竭，特别是急性心肌梗死合并的心力衰竭lKilip分级方法，仅仅使用于急性心肌梗死合并的心力衰竭慢性心力衰竭血流动力学相对稳定阶段治疗基础治疗药物基础治疗药物 对HFrEF血流动力学相对稳定阶段而言，利尿药、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻断剂（ARB）、受体阻滞剂和地高辛仍然是其基础治疗药物作为基础治疗药物新增加了醛固酮拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂、肼苯酞嗪合用硝酸异山梨醇酯，这三组药
9、物可成为心力衰竭药物治疗的有益补充在无禁忌证情况下，提倡补充-3脂肪酸（O-mega-3 fatty acids）治疗心力衰竭（HFrEF or HFpEF），可减少死亡率慢性心力衰竭血流动力学相对稳定阶段治疗其他药物治疗评价其他药物治疗评价 抗凝血治疗适用于心力衰竭伴各种心房颤动有高血压、糖尿病、脑卒中、一过性脑缺血发作病史者，抗凝不作为常规治疗措施无适应证时禁止使用他汀有待证明治疗HFrEF心力衰竭效果的药物包括：营养药物和激素除终末期心力衰竭外，不主张静脉应用（非毛地黄类）正性肌力药物慢性心力衰竭血流动力学相对稳定阶段治疗慢性心力衰竭血流动力学相对稳定阶段治疗对HFrEF心力衰竭有害的药
10、物包括：l（类）抗心律失常药物l大多数钙拮抗剂（amlo-dipine除外）l非甾体抗炎药l噻唑烷二酮类关于地高辛在心力衰竭应用地位的争论lESC 2012认为，地高辛可用于有症状的心力衰竭伴心房颤动，亦可用于有症状的窦性心律的心力衰竭lEF小于40者，但是在措施应用顺序方面放在很后lACCF/AHA2013则认为，对于HFrEF，除有禁忌证外，应用地高辛有利于减少患者住院率，因此在措施应用顺序方面明显靠前l2014年中国中华医学会心力衰竭学组的定义与其基本一致慢性心力衰竭血流动力学相对稳定阶段治疗慢性心力衰竭血流动力学相对稳定阶段治疗关于醛固酮拮抗剂及其醛固酮受体拮抗剂（关于醛固酮拮抗剂及其
11、醛固酮受体拮抗剂（MRAMRA）与）与ACEIACEI、ARBARB联联合用药的争论合用药的争论 l ESC 2012明确主张ACEI或者ARB和醛固酮拮抗剂及其醛固酮受体拮抗剂二联应用，并且醛固酮受体拮抗剂在措施应用顺序方面放在很前面慢性心力衰竭血流动力学相对稳定阶段治疗2014中国成人心力衰竭防治指南ACEI与MRA联用：临床研究证实，两者联合可进一步降低慢性心衰患者的病死率（类，A级），又较为安全在上述ACEI和受体阻滞剂黄金搭档基础上加用MRA，这种三药合用可称之为“金三角”，应成为慢性HF-REF的基本治疗方案与ESC 2012主张基本一致，并且提高到慢性HF-REF的基本治疗方案慢
12、性心力衰竭血流动力学相对稳定阶段治疗ACCF/AHA 2013认为醛固酮拮抗剂及其醛固酮受体拮抗剂最大的危险是高血钾适应证：血钾5 mmol/L而且无高血钾病史血清肌酐2.5mg/L或者估计肾小球率过滤30 ml/(min1.73m2)几个大的临床试验发生率为2%5%；注册人群发生率为24%36%应该避免ACEI、ARB和醛固酮拮抗剂及其醛固酮受体拮抗剂三联应用对于ACEI或者ARB和醛固酮拮抗剂及其醛固酮受体拮抗剂二联应用没有明确建议慢性心力衰竭血流动力学相对稳定阶段治疗专家：应用醛固酮受体拮抗剂的注册人群高血钾发生率为24%36%，再加上慢性心力衰竭患者肾脏功能不全发生率高这一实事，作为基
13、本治疗方案推广显然风险过大，特别在基层医疗单位推广更应该小心从事慢性心力衰竭血流动力学相对稳定阶段治疗关于Ivabradine的应用争论 l ESC 2012根据SHIFT研究结论主张在常规应用受体阻滞剂和ACEI（ARB）后，心力衰竭患者窦性心律大于70次/min，应用Ivabradine治疗l2014中国成人心力衰竭防治指南基本与其一致l而ACCF/AHA2013则根本不主张应用，其根据是SHIFT结论不可靠慢性心力衰竭血流动力学相对稳定阶段治疗ACCF/AHA 2013仔细分析SHIFT发现受体阻滞剂应用率为90%，但是仅仅26%患者达到了足够剂量并且该试验并未被入选人群为10917例的
14、BEAUTIFUL试验重复慢性心力衰竭血流动力学相对稳定阶段治疗结合其他研究结果，减慢心率作为心力衰竭的治疗靶点看来还是有依据的但是必须是在beta-受体阻滞剂应用足够剂量而心率仍然较快（大于70次/min）或者受体阻滞剂禁忌、或者其他原因beta-受体阻滞剂应用不能达到足够剂量的前提下，应用Ivabradine减慢心率是合理的除此以外过度扩大Ivabradine的应用范围尚缺乏足够证据慢性心力衰竭血流动力学相对稳定阶段治疗关于心肌营养治疗措施关于心肌营养治疗措施 ACCF/AHA 2013心肌营养包括辅酶Q10(coenzyme Q10)、carnitine(肉碱)、taurine（牛磺酸）
15、、antioxidants（抗氧化剂）等某些研究证明coenzyme Q10可以减少心力衰竭的住院率、减少呼吸困难和水肿，但是结果不均一，某些研究结果不能证明其疗效2014中国成人心力衰竭防治指南推荐了曲美他嗪、左卡尼汀和辅酶Q10，同样认为这些药物均缺乏有力的循证医学证据ESC 2012未推荐心肌营养治疗措施ACCF/AHA 2013未推荐曲美他嗪慢性心力衰竭血流动力学相对稳定阶段治疗心肌营养药物l从药物作用机制来看这些药物可以分为：调节或者改善心肌能量代谢药物，如辅酶Q10、肉碱、曲美他嗪等l抗氧化剂：如如维生素A、C、E；类胡萝卜素（虾青素、角黄素、叶黄素，-胡萝卜素等）；微量元素：硒、
16、锌、铜和锰慢性心力衰竭血流动力学相对稳定阶段治疗改善心肌能量l线粒体是心肌细胞能量的主要来源，许多研究证明心力衰竭心肌线粒体结构和功能明显改变，同时心肌细胞高能磷酸键（磷酸肌酸）明显减少，心肌处于“能量饥饿”状态l改善心肌线粒体能量代谢功能的药物定义为能量代谢药物比较合理,符合该内容的目前有辅酶Q10和肉碱l目前基础研究比较多慢性心力衰竭血流动力学恶化阶段住院治疗首先要确定引起血流动力学恶化的原因，根据不同原因予以针对性治疗。注重以下几个方面：l治疗目标是稳定血流动力学，为心力衰竭长期治疗提供条件l利尿剂的应用，强调静脉和联合应用l肾脏替代治疗，超滤和血液透析术应用l如果患者血压不低，可应用硝
17、普钠、硝酸酯类药物以改善血流动力学、增加利尿剂作用l抗凝血治疗，无禁忌证时可用抗凝血药物l精氨酸加压素V2受体拮抗剂治疗。在低血钠时应用l患者长期管理，在住院期间建立管理档案，以利于出院后院外管理关于D期心力衰竭心力衰竭D期进展性心力衰竭（advance HF）l难治性心力衰竭（refractory HF）l终末期心力衰竭（end-stage HF）特殊治疗措施还包括：l限制水的摄入，特别是低钠血症时l短期静脉应用正性肌力药物，不能长期应用l冠心病心力衰竭，可行冠状动脉血流重建术l机械循环支持（mechanical circulatory support，MCS）已成为当代心力衰竭治疗策略的重
18、要组成部分l心脏移植2012 ESC指南药物治疗流程 2013 FACC/AHA指南药物治疗流程 2013 FACC/AHA射血分数保留性心力衰竭（HFpEF）在被诊断为心力衰竭的患者中，HFpEF约占一半，但迄今尚无特异性干预手段新指南指出HFpEF的治疗目标是阻止或推迟病情进展目前治疗HFpEF的最佳方式是整体治疗大约90%的HFpEF 患者有高血压、冠心病、糖尿病、肾功能不全、房颤之类的合并症l在缺乏特异性治疗的情况下，针对这些合并症进行治疗使我们有机会改变该病的自然史关于心力衰竭心脏再同步治疗（CRT）3项高质量试验提示，心脏再同步对轻至中度疾病患者有明显益处，提出了更具针对性的建议对
19、窦性心律，左束支传导阻滞，QRS间期大于150 ms患者提出的建议最强；（级推荐）l对窦性心律，无左束支传导阻滞，QRS间期大于150 ms患者提出（级推荐）的建议l对窦性心律，左束支传导阻滞，QRS间期 120149 ms的患者提出（级推荐）的建议ESC 2012适应证相对较宽2012 ESC、2013 FACC/AHA心力衰竭治疗指南的亮点l盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）依普利酮l窦房结抑制剂（sinus node inhibitor）伊伐布雷定lCRT新适应证：明显宽l心力衰竭血运重建：病因治疗l心室辅助装置：已经成为难治心力衰竭治疗措施的重要部分l经导管瓣膜急性介入治疗：纠正血流动力学2013 FACC/AHA心力衰竭治疗指南亮点 指南编写结构变化较大对心力衰竭的预后评估客观指南导向药物治疗（guide-line-directed medical therapy，GDMT）概念强调以患者为中心的心力衰竭患者系统管理指出射血分数保留性心力衰竭（HFpEF）无特异性治疗强调了心力衰竭血流动力学恶化的住院治疗关于C期心力衰竭药物治疗以外的处理关于C期心力衰竭的药物治疗的新变化确定了心力衰竭心脏再同步治疗获益临床条件；关于D期心力衰竭遗传缺陷作为心力衰竭病因荟萃分析（Meta分析）结论仍然作为A级证据谢 谢心力衰竭的研究任重而道远.
