1、 健健 康康 评评 估估 health assessment 授课教师：韩 祺教学内容教学内容 健康评估的概念与重要性 健康评估的方法 健康资料的收集教学目标教学目标 理解健康评估与护理程序的内在关系及其在护理实践中的重要性。明确课程的性质、学习方法与要求 掌握收集资料的方法 掌握健康史的内容健康评估的概念与重要性健康评估的概念与重要性 病病 例例 男，男，6868岁，有高血压病史岁，有高血压病史1010余余年。昨晨跌扑在地，当时意识丧年。昨晨跌扑在地，当时意识丧失，口吐白沫，由其家属急送医失，口吐白沫，由其家属急送医院。体检结果血压院。体检结果血压190/110mmHg190/110mmHg
2、，脉率脉率6060次次/分，呼吸分，呼吸1414次次/分，深分，深长，体温长，体温 39 39，喉头鼾声，深度喉头鼾声，深度昏迷，排便排尿失禁。昏迷，排便排尿失禁。CTCT检查示检查示脑出血。脑出血。家属急于想知道病情严重程度家属急于想知道病情严重程度及其预后，对目前的情况不知所及其预后，对目前的情况不知所措。措。让我们从这里开始让我们从这里开始（一）评估的概念（一）评估的概念医生的医疗活动医生的医疗活动相应治疗相应治疗问诊问诊体检体检实验室检查实验室检查脑卒中诊断脑卒中诊断护士的护理活动护士的护理活动？1.执行医嘱2.对患者患病后的反应进行评估 -身体功能、生理 -心理、社会适应 3.针对患
3、者目前存在或可能出现的问题作出诊断4.制定相应护理计并予以实施已有的？已有的？可能发生的？可能发生的？相互依赖或相互依赖或非独立工作非独立工作独立工作独立工作护理活动示意图护理活动示意图GordonGordon，19871987 发热 昏迷 排便排尿失禁 家属手足无措已有的（现存的）？已有的（现存的）？可能发生的？可能发生的？1.1.脑出血脑出血颅内压增高颅内压增高脑疝脑疝2.2.昏迷昏迷？3.3.发热发热4.4.家属手足无措家属手足无措护理的定义护理的定义 诊断和处理人们对现存的或潜在的健康问题的反应反应家属手足无措无自主运动脑疝可能发热诊断照顾者角色困难皮肤完整受损可能潜在并发症：脑疝体温
4、过高处理照顾者教育皮肤护理计划加强病情观察降温护理计划评价评估收集资料诊断确定护理诊断计划制定护理计划实施实施护理计划护理程序护理程序小小 结结 护理程序有5部分有机组成 评估是护理程序的首要环节和基础 评估是以人为中心的全面评估 护士必须具备评估的能力健康评估概念：概念：健康评估是研究护理对象的主观和客观资料，以确定其护理需要的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。课程的学科地位课程的学科地位 入门 基础 桥梁 工具要学会要学会 收集、综合、分析资料、识别个体的护理需要、临床问题或护理诊断的能力。监测病情变化的能力 整体护理评估的思维模式 基于评估的护理意识健康评估课程的主要内容健康评估课
5、程的主要内容 常见症状评估 检体评估 实验室检查 心电图检查 影像学检查常见症状评估常见症状评估 症状：是个体患病时对机体功能异常和病理变化的主观感受。检体评估检体评估实验室检查实验室检查心电图检查：心电图检查：影像学检查：影像学检查：x线、线、CT、MRI健康评估的学习方法健康评估的学习方法 重视实践 掌握：交谈的内容和方法 体检的内容和方法 强调：标准化和规范化 注意理论和实践相结合，贯穿于学习过程中 寓素质养成与学习之中健康评估方法健康评估方法 问诊 身体评估 其他方法问诊问诊 问诊的概念 问诊的目的 问诊的方法和技巧问诊的概念问诊的概念 是采集病史的重要手段，又称为病史采集 是发生在护
6、患之间目标明确而有序的交谈过程。问诊的目的问诊的目的 获取有关病人健康观念、身体功能状况及其他与健康、治疗和疾病相关的信息。为临床判断提供基础 为体格检查重点提供线索 为护患之间建立积极的治疗关系提供机会。问诊的方法和技巧问诊的方法和技巧 环境：自我介绍 态度 交谈技巧 结束态度态度对病人的陈述表示理解、认可和同情。不可采用质问性语言 非语言沟通 合适的目光接触 适时地点头、微笑 必要的手势、触摸交谈的技巧交谈的技巧 从主诉开始从主诉开始 提问方式提问方式 开始：易于回答开放性问题 获得具体信息：直接提问，避免暗示性和医学术语 病人表达差：多项备选答案的提问 病人表达不确切：耐心启发 离题太远
7、时：客气地引导到病史线索上来问诊的方法和技巧问诊的方法和技巧 环境：自我介绍 态度 交谈技巧 结束健康资料健康资料健康资料的类型健康资料的类型 主观资料：经问诊所获得的有关病人健康状况的资料 客观资料 经体格检查、实验室及其它辅助检查所得有关病人健康状况的结果。症症 状状 是个体患病时对机体功能异常和病理变化的主观感受。是健康史的重要组成部分健康资料的类型健康资料的类型 主观资料：经问诊所获得的有关病人健康状况的资料 客观资料 经体格检查、实验室及其 它辅助检查所得有关病人 健康状况的结果。体体 征征 为个体患病后机体表面后内部结构发生的可以观察到或感触到的改变。健康资料来源健康资料来源 主要
8、来源：护理对象本人 次要来源：家庭成员或关系密切者 事件目击者 其他卫生保健人员 健康记录或病历健康资料的内容健康资料的内容 一般资料 主述 现病史 既往健康史 功能性健康型态一般资料一般资料 姓名 性别 年龄 出生地 民族 婚姻 文化程度 职业 医疗费用支付形式 住址 资料来源及可靠程度 问诊日期等主述主述 为感觉最主要、最明显的症状和体征，或本次就诊的主要原因及持续时间。记录主述的要求 从健康问题发生持续时间 要简明扼要，高度概括 病人语言练练 习习 最近三个月以来，一直感到口很干，水喝得很多，尿也多，胃口特别好，原来每顿吃一小碗，现在要一大碗，但人却越来越瘦，上班挤公交车的力气都没有了。
9、多饮，多尿，多食伴乏力，消瘦3月现病史现病史 起病情况和患病时间 主要症状的特点 病情的发展与演变 伴随症状 诊断、治疗和护理经过既往健康史既往健康史 既往健康状况 既往患病史（包括传染病）手术、外伤史 过敏史：食物、药物、气味 预防接种史功能性健康形态功能性健康形态 由Gordon提出，共11个。涉及身体功能、生理、心理、社会健康各个层面。以此作为收集护理病史的框架具有理论和实践意义。功能性健康形态功能性健康形态 健康观念与健康形态 营养与代谢 排泄形态 活动与运动型态 睡眠与休息形态 认知与感知型态 自我概念型态 角色与关系型态 性与生殖型态 压力与应对型态 价值与信念型态主要症状的特点主要症状的特点 询问主要症状的要素要素 部位 性质 时间 频度 程度 加重或减轻的因素 以1h前突发腹痛为例例 中上腹 阵发性绞痛 发作1h 5分钟左右发作一次 痛得在床上翻来翻去 无法缓解
