1、 上消化道出血Upper gastrointestinal bleeding乔丽娜1内容展示消化道消化道2内容展示 上消化道出血是指任何病因致屈氏 韧带以上的消化道，包括食道、胃、十 二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的 出血，包括胃肠吻合术后的空肠病变出 血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯 血。3内容展示 引起上消化道出血的原因很多，大多数是消化道本身病变所致，少数是全身疾病的局部表现。根据国内最新资料统计最常见的病因有以下几点：4内容展示病因病因：(消化道疾病）1.消化性溃疡（致命出血多属于十二指肠球部后壁或胃小弯溃疡）2.急性胃粘膜病变3.食管静脉曲张破裂出血（大部分由于肝硬化、门脉高压所致
2、，病情凶险，病死率高）4.胃癌（45岁以上，出血前常有食欲不振及消瘦，贫血与出血不相等）5内容展示病因(消化道疾病）5.食管裂孔疝及食管炎（以慢性渗血多见，有时可大量出血）6.食管-贲门撕裂症（多数发生在剧烈干呕或呕吐后，酗酒可能是引起呕吐重要诱因）7.胆道出血（间歇发作倾向，可同时出现发热、黄疸）8.胃肠血管畸形（少见）6内容展示病因（全身性疾病）血管性疾病（过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤等）血液病：（血友病，血小板减少性紫癜，白血病，DIC等）尿毒症结缔组织病急性感染应激相关胃黏膜损伤7内容展示临床表现1、呕血及黑粪：大便潜血阳性：出血量5ml；黑便：50-100ml；呕
3、血：250-300ml;出现全身症状：400-500ml周围循环衰竭：1000ml一般来说幽门以下出血易致黑粪，幽门以上常为呕血。出血量少，可只有黑便而无呕血，十二指肠病变引起大量出血可出现呕血，有黑粪的可无呕血，但有呕血的均有黑粪。8内容展示临床表现2.失血性周围循环衰竭：出血量500ml时，表现为头晕、乏力、心悸、口渴、心率加快、血压偏低等。严重者呈休克状态。休克未纠正，尿量少，若补充血容量后，尿量不增加要警惕急性肾衰竭。9内容展示临床表现3.血常规的变化：急性出血的初期，由于HB或WBC可能变化不大，一般需组织液渗入血管内补充血容量，即3-4小时后才会出血HB下降，平均24小时后，HB可
4、明显下降。（若患者出血前无贫血，HB短时间降至7g以下，出血量在1200ml以上。WBC可增高，不超过一万五。4.发热：一般不超过38.5度，持续3-5天。10内容展示临床表现5.氮质血症：尿素氮增高是由于大量血液进入小肠，含氮产物被吸收。而血容量减少致肾血流量及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增高，肌酐可同时增高。（2448小时达高峰，34天降致 正常）11内容展示实验室检查1.内镜检查：确诊上消化道出血原因最可靠的方法，最佳时机是24-48小时之内。（24小时之内胃镜检查发现出血病因为87%，48小时降至57.6%，72小时降至38.2%）处于失血性休克的患者应先补充血容量，待血压平稳后再行
5、胃镜检查比较安全。12内容展示 胃底食管静脉曲张破裂出血13内容展示 胃底食管静脉曲张破裂出血14内容展示食管炎15内容展示胃、十二指肠球部溃疡：占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。16内容展示球部溃疡球部溃疡17内容展示胃溃疡胃溃疡18内容展示胃癌胃癌19内容展示MAIT淋巴瘤淋巴瘤20内容展示胃粘膜下恒径动脉综合征又称Dieulafoy病21内容展示实验室检查2.选择性动脉造影：当确定上消化道出血，胃镜检查未能发现病变时，出血量在750-1500ml/d，可考虑做选择性动脉造影。该检查适合在活动期做。3.X钡剂造影：活动期不宜进行，否则会引起再出血或加重出血，一般主张在
6、出血停止后3天后谨慎操作。4.放射性核素扫描22内容展示诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 一）定性：确定是否上消化道出血。1 排除消化道以外的出血因素 排 除来自呼吸道出血：大量咯血时，可吞 咽入消化道，而引起呕血或黑便。排 除口、鼻、咽喉部出血：注意病史询问 和局部检查。排除进食引起黑便：如 动物血，炭粉，含铁剂的药物或含铋剂的药 物。23内容展示 2 判断是上消化道出血还是下消化 道出血：呕血提示上消化道出血，血便 大多来自下消化道出血。24内容展示判断上消化道还是下消化道出血判断上消化道还是下消化道出血鉴别要点 既往史 出血先兆 出血方式 便血特点 上消化道出血 多曾有溃疡病肝,胆疾患病史或
7、有呕血史 上腹部闷胀,疼痛或绞痛,呕心、反胃 呕血伴柏油样便 柏油样便,稠或成形,无血块 下消化道出血 多曾有下腹部疼痛包块及排便异常病史或便血史.中、下腹不适下坠,欲排大便 便血,无呕血 暗红或鲜红,稀多不成形,大量出血时可有血块 25内容展示治治 疗疗 上消化道出血时大出血病情危急、变化快，必须争分抢秒，采取积极有效 措施。26内容展示 （一）.一般措施：卧床休息，保持 呼吸道通畅，头偏向一侧，吸氧，禁食。严密观察病情变化。27内容展示（二）.迅速补充血容量：迅速建立有效的静脉通道，目标是保持血流动力学稳定、血红蛋白大约8g，避免大量补入盐溶液，强调不要一开始单独输血而不输液,在着手准备输
8、血时先输5%-10%的葡萄糖液。血容量补足的指征：1.四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润；脉搏由快、弱转为正常、有力；2.中心静脉压稳定在6-12mmHg;3.肛温与皮温差从大于3度转为小于1度；4.尿量大于30ml/h.28内容展示（三）（三）止血措施(针对不同病因，采取相应的止血措施）1、静脉曲张性上消化道出血 1）药物：垂体后叶素：0.2 0.4U/Min,副作用：腹痛、血压升高、心 律失常、心绞痛、心肌梗塞。可用硝酸 甘油舌下含服，每次一片，30分钟一 次。29内容展示 生长抑素：施他宁：首剂250g 静脉注射，然后250g/小时维持。善 宁：首剂100g静脉注射，然后 50g/小时维
9、持。止血敏 立止血等。口服去甲肾上腺素或凝血酶、云 南白药。30内容展示 2）三腔二囊管压迫止血。3）内镜止血：注射硬化剂；套 扎。4）TIPS术。5）外科分流术31内容展示2、非静脉曲张性上消化道出血1）药物：抑酸药物：PPI 奥美拉唑 80mg/次 静脉注射后，再以8mg/h持续输注。胃管内灌入或口服去甲肾上腺素或凝血 酶，甚至云南白药。（胃出血时可用去甲肾上腺素8-16mg加入冰盐水100ml中，每隔一小时一次，可以重复3-4次）32内容展示3、内镜下止血法：1).内镜下直接喷洒止血药物；2).镜下高频电凝止血；3).内镜下注射止血术；4).金属钛夹止血术；5).动脉栓塞疗法33内容展示
10、三腔两囊管34内容展示三腔两囊管适应症：对食管、胃底静脉曲张破裂大出血者压迫止血；禁忌症：严重冠心病，高血压，心功能不全者慎用。35内容展示三腔两囊管术前准备：1.了解，熟悉病人情况。与病人或家属谈话，用通俗的语言简略讲清楚应用三腔二囊管止血的意义作用及如何配合，也讲清楚操作过程中的风险及意外，争取清醒病人配合。2.检查有无鼻息肉，鼻甲肥厚和鼻中隔偏曲，选择鼻腔较大侧插管，清除鼻腔内的结痂及分泌物。3.器械准备，三腔二囊管，50ml注射器，止血钳3把，治疗盘，无菌纱布，液体石蜡，0.5KG重沙袋(或盐水瓶)，血压表，绷带，宽胶布。36内容展示三腔两囊管操作步骤：1:洗手，戴口罩、帽子。2:认真
11、检查三腔二囊管气囊有无松脱、漏气，充气后膨胀是否均匀，通向食管囊、胃囊和胃腔的管道是否通畅。找到管壁上45、60、65cm三处的标记及三腔通道的外口。3:对躁动不安或不合作病人，可肌肉注射安定510mg。清除鼻腔内的结痂及分泌物。4:抽尽双囊内气体，将三腔管之前端及气囊表面涂以液体石蜡。将三腔管从病人鼻腔送入，达咽部时嘱病人吞咽，使三腔管顺利送入至65cm标记处，如能由胃管腔抽出胃内容物，表示管端已至幽门。37内容展示三腔两囊管5:用注射器先向胃气囊注入空气250300ml(囊内压5.33 6.67kPa即4050mmHg)，使胃气囊充气，用血管钳将此管腔钳住，然后将三腔管向外牵拉，感觉有中等
12、度弹性阻力时，表示胃气囊已压于胃底部。再以0.5kg重砂袋通过滑车持续牵引三腔管，以达到充分压迫之目的。6:经观察仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入空气100200 ml(囊内压45.33kPa即3040 mmHg)，然后钳住此管腔，以直接压迫食管下段的曲张静脉。7:定时由胃管内抽吸胃内容物，以观察有否继续出血，并可自胃管进行鼻饲和有关治疗。38内容展示三腔两囊管8:每23小时检查气囊内压力一次，如压力不足应及时注气增压。每812小时食管囊放气并放松牵引一次，同时将三腔管再稍深入，使胃囊与胃底粘膜分离，放气前先口服液体石蜡1520 ml，以防胃底粘膜与气囊粘连或坏死。30分钟后再使气囊充气加压。9:出血停止24小时后，取下牵引砂袋并将食管气囊和胃气囊放气，继续留置于胃内观察24小时，如未再出血，可嘱病人口服液体石蜡1520 ml，然后抽尽双囊气体，缓缓将三腔管拔出。39内容展示三腔两囊管注意事项：1操作前做好病人的思想工作，争取配合。2操作时手法要温柔，避免咽腔及食道撕裂伤。3 三腔二囊管下至咽腔时，要让病人做吞咽动作，以免误入气管造成窒息。40内容展示THANKS41内容展示
