1、原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌(primary bronchogenic carcinoma)长海医院呼吸内科长海医院呼吸内科 1一、重要性一、重要性 发病率和死亡率逐年上升发病率和死亡率逐年上升 world1300,000 US 157,400(2001)早期发现率低，早期发现率低，5年生存率年生存率15%异质性明显，组织发生复杂异质性明显，组织发生复杂 早期发现，早期诊断，早期治疗早期发现，早期诊断，早期治疗 -二级预防二级预防2二、病因和发病机制二、病因和发病机制 吸烟吸烟 大气污染大气污染 苯并芘等，高温加热食用油油雾苯并芘等，高温加热食用油油雾 职业性致癌物职业性致癌物 石棉，无机
2、砷，铬，镍，电离辐射石棉，无机砷，铬，镍，电离辐射 慢性肺部疾患慢性肺部疾患 瘢痕癌瘢痕癌3环境因素（致癌物）环境因素（致癌物）肿瘤易患因素（肿瘤易患因素（SNPs）异常增殖异常增殖癌基因：K-ras,myc抑癌基因:P53,Rb,P16肿瘤血管形成肿瘤血管形成VEGF凋亡减少凋亡减少P53，bcl-2DNA错位修复错位修复MSI肺癌的发生和发展肺癌的发生和发展4三、高危人群三、高危人群 45岁岁 男性男性 吸烟吸烟 400年支年支5四、肺癌发生和发展四、肺癌发生和发展6 咳嗽咳嗽 咯血咯血 肺不张肺不张 肺炎（肺炎（同一部位同一部位）肿瘤发生肿瘤发生咳痰咳痰胸痛胸痛肺部肺部肿块肿块胸腔胸腔
3、心包心包积液积液声嘶声嘶SVCS吞咽吞咽困难困难脑脑肝肝骨骨肾上腺肾上腺淋巴结淋巴结腔内腔内生长生长黏膜下黏膜下 生长生长腔外腔外生长生长局部局部蔓延蔓延远处远处转移转移 异位异位分泌分泌副癌综副癌综合征合征7五、分类五、分类（一）发生部位（一）发生部位 中央型中央型 发生于段以上支气管，位发生于段以上支气管，位 于肺门附近于肺门附近 周边型周边型 发生于段或段以下的周围发生于段或段以下的周围 支气管支气管8三、分类三、分类 鳞癌鳞癌(Sq)腺癌腺癌(Ad)混合癌混合癌 小细胞未分化癌小细胞未分化癌(SCLC)大细胞未分化癌大细胞未分化癌(LCLC)（二）病理组织学（二）病理组织学9三、分类三
4、、分类 SCLC 具有神经内分泌特征具有神经内分泌特征 APUD关键酶关键酶L-多巴脱羧酶多巴脱羧酶 神经内分泌颗粒神经内分泌颗粒 产生释放多种激素、多肽、酶等产生释放多种激素、多肽、酶等 NSCLC（三）生物学特性（三）生物学特性10六、临床表现六、临床表现 咳嗽咳嗽 咯血咯血(hemoptysis)发热发热 胸痛胸痛(chest pain)呼吸困难（呼吸困难（dyspnea)消瘦及恶液质消瘦及恶液质 （一）肿瘤局部引起的症状（一）肿瘤局部引起的症状11 副癌综合征副癌综合征(paraneoplastic syndrom)杵状指和肥大性骨关节病（杵状指和肥大性骨关节病（acropathy）内
5、分泌紊乱综合征内分泌紊乱综合征 Cushings综合征综合征 男性乳房发育征男性乳房发育征 稀释性低钠血征稀释性低钠血征 神经肌肉综合征神经肌肉综合征（二）肺外表现（二）肺外表现四、临床表现四、临床表现12（三）肿瘤蔓延和转移引起的征象三）肿瘤蔓延和转移引起的征象上腔静脉压迫综合征上腔静脉压迫综合征(SVCS)肺上沟瘤综合征（肺上沟瘤综合征（Pancoast瘤瘤）胸腔、心包积液胸腔、心包积液 声嘶声嘶 吞咽困难、气管吞咽困难、气管-食道瘘食道瘘膈肌麻痹膈肌麻痹转移症状转移症状 征征 象象四、临床表现四、临床表现13Pancoast syndrom 侵犯颈交感神经侵犯颈交感神经 Hornersy
6、ndrom 压迫或侵犯臂丛神经压迫或侵犯臂丛神经 同侧肩关节、上肢疼痛和感觉异常同侧肩关节、上肢疼痛和感觉异常 第一、二肋骨破坏第一、二肋骨破坏14（四）体征（四）体征 早期无异常早期无异常 肺部体征肺部体征 局限性吸气性哮鸣音局限性吸气性哮鸣音 积液或肺不张体征积液或肺不张体征 肺外体征肺外体征 锁骨上淋巴结肿大锁骨上淋巴结肿大 消瘦等消瘦等15七、常见的起病方式七、常见的起病方式 正常体格检查正常体格检查 高危人群随访高危人群随访 刺激性咳嗽或咳嗽性质改变刺激性咳嗽或咳嗽性质改变 持续痰中带血持续痰中带血 反复同一部位肺炎反复同一部位肺炎 胸腔积液胸腔积液 单侧肩关节、上臂疼痛单侧肩关节、
7、上臂疼痛 脑转移瘤脑转移瘤16八、实验室检查八、实验室检查 （一）痰脱落（一）痰脱落细胞学细胞学检查检查 阳性率阳性率7080%（二）影像学检查（二）影像学检查171.X线检查线检查 段、叶性肺炎或不张段、叶性肺炎或不张 局限性肺气肿局限性肺气肿 肺门增大增浓肺门增大增浓 （1）中央型肺癌）中央型肺癌1819 圆形病灶（钱币状）圆形病灶（钱币状）分叶、毛分叶、毛 刺、胸膜凹陷等刺、胸膜凹陷等 团块状阴影团块状阴影 偏心空洞、小泡征偏心空洞、小泡征 浸润样阴影浸润样阴影（2）周围型肺癌）周围型肺癌1.X线检查线检查202122232、胸部、胸部CT 空间分辨率高，肿瘤内部结构及边空间分辨率高，肿
8、瘤内部结构及边 缘征象显示好缘征象显示好 发现胸内隐蔽性病灶发现胸内隐蔽性病灶 纵隔与肺门淋巴结形态观察纵隔与肺门淋巴结形态观察242526273、MRI 碘过敏不能作碘过敏不能作CT者者 Pancoast瘤胸壁及臂丛神经受累瘤胸壁及臂丛神经受累 心包及大血管结构、上腔静脉综合征心包及大血管结构、上腔静脉综合征 鉴别肿瘤复发残留或是纤维化鉴别肿瘤复发残留或是纤维化284、PET 不显示组织解剖结构不显示组织解剖结构 探查局部组织代谢异常探查局部组织代谢异常 18F-FDG(18F-fluoro-2-glucose)敏感性敏感性8197%，特异性特异性78 85%确定淋巴结转移尤优确定淋巴结转移
9、尤优29（三）纤维支气管镜三）纤维支气管镜 病变在亚段以上者病变在亚段以上者 了解病变范围以利分期和手术了解病变范围以利分期和手术 发现细胞学阳性的隐匿病灶发现细胞学阳性的隐匿病灶 阳性率阳性率8098%30FB下常规检查方法下常规检查方法 活检活检 刷检刷检 冲洗检查冲洗检查 经支气管针吸细胞学检查经支气管针吸细胞学检查 检后痰化验检后痰化验313233（四）肿瘤标志物（四）肿瘤标志物34（四）常用肿瘤标志物（四）常用肿瘤标志物CYFRA21-1 鳞癌鳞癌 47-70%SCC 鳞癌鳞癌 50%CEA 腺癌腺癌 40-60%NSE SCLC 55-86%35（五）经皮针吸肺活检（五）经皮针吸肺
10、活检PTNB 电透引导电透引导NB3cm病灶，诊断正确率病灶，诊断正确率7080%B超引导超引导NB紧贴胸壁病灶，诊断正确率约紧贴胸壁病灶，诊断正确率约90%CT引导引导NB2cm肺周边病灶，最高肺周边病灶，最高诊断正确诊断正确率率96%并发症：气胸、出血、气栓或癌细胞种植等并发症：气胸、出血、气栓或癌细胞种植等36（六）胸腔镜的应用（六）胸腔镜的应用不明原因的恶性胸腔积液不明原因的恶性胸腔积液阳性率阳性率70100%37（七）放射性核素检查（七）放射性核素检查病灶病灶D2.5cm，67镓镓扫描阳性率扫描阳性率89.3%67镓、镓、99锝、锝、201铊铊38（八）其它（八）其它 纵隔镜检查纵隔
11、镜检查 剖胸手术探查剖胸手术探查39八、诊断和鉴别诊断八、诊断和鉴别诊断（一）诊断要点（一）诊断要点（二）分期（二）分期40TNM T 原发肺部病灶原发肺部病灶 分七类分七类 Tx,T0,Tis,T1 T4 N 区域性淋巴结的转移区域性淋巴结的转移 分四类分四类 N1 N3 M 远处转移远处转移 M1 M2 41肺癌分期（肺癌分期（1997年）年）分期分期 T N M 期 A T1N0M0 早期肺癌 B T2N0M0 期 A T1N1M0 B T2N1M0 T3N0M0 期 A T3N1M0 局部晚期肺癌 T03N2M0 B T4N02M0 晚期肺癌 T04N3M0 期 T04 N03M142
12、（三）早期肺癌的诊断标准（三）早期肺癌的诊断标准隐性肺癌（TXN0M0）原位癌（TisN0M0）期肺癌（T1N0M0 T2N0M0）43（四）如何提高肺癌早期诊断率（四）如何提高肺癌早期诊断率 提高对肺癌的认识提高对肺癌的认识 高危人群随访的制度化、经常化高危人群随访的制度化、经常化 不明原因咳嗽、咯血等检测不明原因咳嗽、咯血等检测 纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 应用新技术、新方法（基因）应用新技术、新方法（基因）44（五）鉴别诊断（五）鉴别诊断 肺结核肺结核 炎性假瘤炎性假瘤 肺良性肿瘤肺良性肿瘤 肺脓肿肺脓肿 恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 结节病结节病 45肺癌和肺结核的鉴别诊断肺癌和肺结核的
13、鉴别诊断中央型中央型 周围型周围型 弥漫型弥漫型 空洞空洞 胸腔积液胸腔积液肺门淋肺门淋巴结巴结TB结核球结核球粟粒型粟粒型肺肺TB空洞型空洞型肺肺TBVI型肺TB 发病年龄发病年龄 起病方式及部位起病方式及部位 X线特征线特征 PPD试验试验 脱落细胞及病理检查脱落细胞及病理检查 诊断性抗结核治疗诊断性抗结核治疗 ADA检测检测46九、治疗原则九、治疗原则 多学科综合治疗多学科综合治疗 放、化、手术三大支柱放、化、手术三大支柱 方案依据分期而定方案依据分期而定47（一）手术治疗（一）手术治疗 治疗首选治疗首选 手术原则手术原则 “两个最大限度两个最大限度”切除率切除率 48（二）放射疗法（二
14、）放射疗法 方法方法 根治性根治性 病灶局限、不便手术者病灶局限、不便手术者 姑息性姑息性 抑制肿瘤发展、延缓扩散抑制肿瘤发展、延缓扩散 缓解压迫症状缓解压迫症状 放射源放射源 60钴钴r射线、电子束射线、电子束 射线射线 快中子加速器快中子加速器 敏感性敏感性 49（三）化疗（三）化疗50NSCLC有效联合方案有效联合方案 MVP DDP 30mg/m2/d1 3 VD VDS 2.5 3.5mg/m2/d1,8 IV MMC 6 8mg/m2/d1 IV 每3 4周重复NP方案方案51SCLC有效联合方案有效联合方案52（四）中医中药治疗（四）中医中药治疗 提高自身机体抵抗力提高自身机体抵
15、抗力 改善生活质量改善生活质量 毒副反应少毒副反应少53（五）生物免疫治疗（五）生物免疫治疗 提高自身主动免疫功能提高自身主动免疫功能 抑制肿瘤细胞增殖抑制肿瘤细胞增殖 制剂制剂 TNF，活化淋巴细胞活化淋巴细胞 干扰素干扰素-，IL-2，单克隆抗体单克隆抗体54（六）其它（六）其它 介入治疗介入治疗 对症处理对症处理 升白细胞，止吐，镇痛升白细胞，止吐，镇痛 其它其它 营养支持营养支持 基因治疗基因治疗55十、预防和预后十、预防和预后56小结小结 SCLC和和NSCLC在生物学行为、肿在生物学行为、肿瘤标志、癌细胞抗原性、临床特瘤标志、癌细胞抗原性、临床特征以及对化、放疗的敏感等方面征以及对
16、化、放疗的敏感等方面截然不同截然不同57SCLC 占原发肺癌的占原发肺癌的2025%分化极差的组织学类型分化极差的组织学类型 发病年龄轻，自然病程短，发病年龄轻，自然病程短，TD75.9天天 GF高，侵袭力强高，侵袭力强 手术切除率低手术切除率低 对放、化疗较敏感对放、化疗较敏感 需全身治疗的一种恶性肿瘤需全身治疗的一种恶性肿瘤58NSCLC 鳞癌占鳞癌占3040%，腺癌占，腺癌占20 40%，支气，支气 管肺泡细胞癌占管肺泡细胞癌占2 5%生长相对缓慢，转移晚，鳞癌生长相对缓慢，转移晚，鳞癌TD92天，天，腺癌腺癌168天天 手术切除率明显高于手术切除率明显高于SCLC 对放、化疗相对不敏感对放、化疗相对不敏感59鳞癌鳞癌 老年男性，吸烟者老年男性，吸烟者 中央型肺癌中央型肺癌 早期有肺不张或阻塞性炎症表现早期有肺不张或阻塞性炎症表现60腺癌腺癌 女性多见，与吸烟无关女性多见，与吸烟无关 周围型肺癌周围型肺癌 局部浸润和远处转移较鳞癌早局部浸润和远处转移较鳞癌早61病例讨论病例讨论 程程XX，男性，男性，45岁，刺激性咳嗽伴低热岁，刺激性咳嗽伴低热10天，胸片示右上叶类圆形致密阴影，天，胸片示右上叶类圆形致密阴影，拟诊肺癌。拟诊肺癌。如何明确诊断？如何明确诊断？TNM分期需作哪些检查？分期需作哪些检查？治疗手段是什么？治疗手段是什么？62
