1、妇产科输血与血液保护妇产科输血与血液保护妇妇 产产 科科 输输 血血 概概 述述 输血或血液制品在妇产科临床上有着重要的治疗作用，可挽救非孕或高危孕产妇的生命。如输血治疗不当将会给孕产妇和胎儿带来难以弥补的损害，尤以免疫反应和病毒感染为主要不良影响。妇妇 产产 科科 输输 血血 概概 述述妇科出血：妇科出血：与外科手术科室输血有相近之处与外科手术科室输血有相近之处产科出血：产科出血：与妊娠期、分娩期、产褥期相关的输血治疗与妊娠期、分娩期、产褥期相关的输血治疗妇妇 科科 疾疾 病病 输输 血血 治治 疗疗女性生殖器官肿瘤女性生殖器官肿瘤:原发贫血并发生殖器官肿瘤原发贫血并发生殖器官肿瘤 生殖器肿
2、瘤致继发贫血生殖器肿瘤致继发贫血 化疗术化疗术 手术中手术中如：子宫肌瘤、子宫内膜癌、卵巢肿物）如：子宫肌瘤、子宫内膜癌、卵巢肿物）妇妇 科科 疾疾 病病 输输 血血 治治 疗疗 女性生殖器官疾患女性生殖器官疾患 生殖器官损伤致急性失血。生殖器官损伤致急性失血。生殖器官发育异常，术中失血。生殖器官发育异常，术中失血。如：外阴骑跨伤、阴道裂伤、子宫脱垂）如：外阴骑跨伤、阴道裂伤、子宫脱垂）月经失调月经失调 功能性子宫出血致急性或慢性失血性贫血。功能性子宫出血致急性或慢性失血性贫血。更年期子宫出血致急性或慢性失血性贫血。更年期子宫出血致急性或慢性失血性贫血。血液病并发月经过多致急、慢失血性贫血。血
3、液病并发月经过多致急、慢失血性贫血。药物因素诱发月经过多致失血性贫血。药物因素诱发月经过多致失血性贫血。妇妇 科科 疾疾 病病 输输 血血 治治 疗疗 计划生育手术计划生育手术 病理妊娠终止妊娠手术。病理妊娠终止妊娠手术。正常生理妊娠终止妊娠手术。正常生理妊娠终止妊娠手术。各种避孕方法。各种避孕方法。（如：中期引产术、小剖宫术、药流术、（如：中期引产术、小剖宫术、药流术、人流术）人流术）妇妇 科科 输输 血血 治治 疗疗 要要 点点 急性失血急性失血：迅速查找出血原因，控制出血：迅速查找出血原因，控制出血（如：外伤出血，手术中出血）（如：外伤出血，手术中出血）慢性贫血慢性贫血：明确贫血原因，综
4、合治疗贫血明确贫血原因，综合治疗贫血（如：原发贫血或继发贫血）（如：原发贫血或继发贫血）对对 符符 合合 自自 体体 输输 血血 适适 应应 症症 者实者实 施施 术术 中中 自自 体体 血血 液液 回回 输输产产 科科 输输 血血 概概 述述 产科输血要依据孕、产妇在不同时期产科输血要依据孕、产妇在不同时期 体内发生病、生理变化体内发生病、生理变化 进行全面评估进行全面评估 再决定输血治疗。再决定输血治疗。妊妊 娠娠 期期 血血 液液 学学 改改 变变血容量增加（平均约血容量增加（平均约1500毫升）毫升）血浆容量增加4050%（约1000毫升）红细胞量增加1825%（约500毫升）血红蛋白
5、降至1011g/dL 孕3234周血容量增加达高峰，心排出量也相应增加 妊妊 娠娠 期期 血血 液液 学学 改改 变变妊娠期出现生理学上的高凝状态妊娠期出现生理学上的高凝状态纤维蛋白原增加 凝血因子水平增加 血小板激活增强妊娠期出现生理学上的低纤溶状态妊娠期出现生理学上的低纤溶状态纤维蛋白溶解酶系统受抑 有效防止产妇分娩期出血妊妊 娠娠 期期 血血 液液 学学 改改 变变 血浆蛋白降低血浆蛋白降低 由于血液稀释，孕早期开始下降至孕中期,血浆蛋白达6065g/L,直至35g/L，持续此水平至分娩后（主要为白蛋白下降）。妊妊 娠娠 期期 其其 他他 系系 统统 改改 变变 铁代谢变化铁代谢变化 整
6、个妊娠期间总铁需要量约1300 孕3个月时孕妇铁需要量开始增加 孕7个月可增加80%分分 娩娩 期期 血血 液液 系系 统统 变化变化分娩期出血分娩期出血正常阴道分娩，产妇失血约500ml（含250铁）剖宫产术分娩，产妇失血量要大于500ml。孕期血容量增加孕期血容量增加增加子宫血液供血 维持正常胎盘灌注量产产 褥褥 期期 血血 液液 系系 统统 改改 变变 产褥期细胞间液返回血循环，血液产褥期细胞间液返回血循环，血液重新分布.产后产后12周，血红蛋白可恢复至正常周，血红蛋白可恢复至正常水平输血与妊娠间的相互影响输血与妊娠间的相互影响输血给妊娠及胎儿带来的不利因素输血给妊娠及胎儿带来的不利因素
7、 免疫反应 输血与同种免疫性溶血病的关系 （胎儿宫内溶血病、习惯性流产）输血与其他免疫性疾病的关系 （胎儿宫内免疫性中性粒细胞减少症）（胎儿宫内免疫性血小板减少性紫癜）（产母孕期发生免疫性血小板减少）输血与妊娠间的相互影响输血与妊娠间的相互影响病毒感染病毒感染肝炎病毒：乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)巨细胞病毒(CMV)人类免疫缺陷病毒(HIV)孕产妇:胎儿畸形、发育迟缓、死胎、流产。妊娠给输血带来的不利因素妊娠给输血带来的不利因素妊娠高血压综合症、异位妊娠破裂、各种流产、羊膜腔穿刺、诸多产科手术操作，均可为胎儿血液进入母血循环提供渠道，致使母血产生免疫抗体相应增多。产产 科科 疾疾 病
8、病 输输 血血病理妊娠及其并发症病理妊娠及其并发症:指异常妊娠时病理情况病理妊娠病理妊娠:自然流产,葡萄胎,异位妊娠,前置胎盘,胎盘早剥,子宫破裂,妊娠高血压综合症并发症并发症:以上病理情况在孕期、娩期、产褥期均可出现严重并发症。如：大出血、休克、羊水栓塞、DIC、脏器衰竭。产产 科科 疾疾 病病 输输 血血妊娠合并症妊娠合并症:与妊娠同时存在的某系统或器官病理状态如:1、妊娠期母儿血型不合(Rh血型、ABO血型);2、妊娠期重症肝病(急性脂肪肝、病毒性肝炎)3、妊娠期贫血(缺铁性贫血、巨幼红细胞贫血、再生障碍性贫血);4、妊娠期血小板减少性紫癜(特发性ITP、血栓性TTP);5、妊娠期白血病
9、(急、慢性白血病)总总 之：之：病理妊娠常因产科大出血病理妊娠常因产科大出血,失血性休克失血性休克;弥散性血管内弥散性血管内凝血凝血(DIC);而需紧急或大量出血而需紧急或大量出血 有些孕、产妇亦因间断缓慢出血致慢性贫血而需输血有些孕、产妇亦因间断缓慢出血致慢性贫血而需输血治疗治疗 妊娠合并症常导致妊娠合并症常导致,慢性贫血慢性贫血,低蛋白血症低蛋白血症,血小板减少血小板减少,凝血因子缺乏凝血因子缺乏 而需血液成分或血液制品输入而需血液成分或血液制品输入 产科输血治疗仅为对因治疗！产科输血治疗仅为对因治疗！及时去除病理妊娠病因！及时去除病理妊娠病因！避免并发症或合并症的发生！避免并发症或合并症
10、的发生！是减少产科输血治疗的关键是减少产科输血治疗的关键！产科需要输血的并发症营养因素营养因素妊娠期贫血妊娠期贫血代谢因素代谢因素妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝(AFL P)妊娠肝内胆汁淤积症妊娠肝内胆汁淤积症免疫因素免疫因素F 抑制因子抑制因子新生儿溶血病新生儿溶血病(HDN)血小板减少引起的出血血小板减少引起的出血妊娠期稀释性血小板减少妊娠期稀释性血小板减少特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜(ITP)新生儿溶血病新生儿溶血病(HDN)胎盘因素引起的出血胎盘因素引起的出血胎盘早剥胎盘早剥前置胎盘前置胎盘先兆子痫或妊高症先兆子痫或妊高症其他其他死胎综合征死胎综合征分娩因素分娩因素产后出
11、血产后出血妊娠期贫血妊娠期贫血 妊娠期最常见的贫血为缺铁性贫妊娠期最常见的贫血为缺铁性贫血血,与孕期对铁的需求量增加及摄与孕期对铁的需求量增加及摄入量不足有关，通常以调节饮食入量不足有关，通常以调节饮食及补充铁剂，不需要输血。及补充铁剂，不需要输血。但贫血严重或即将分娩而未及时但贫血严重或即将分娩而未及时治疗贫血者应采取输血疗法，以治疗贫血者应采取输血疗法，以防止贫血性心脏病和产后出血、防止贫血性心脏病和产后出血、休克及其他合并症的发生。休克及其他合并症的发生。输血时可根据孕妇情况选择红细输血时可根据孕妇情况选择红细胞制品。胞制品。妊娠期贫血妊娠期贫血红细胞制品：红细胞制品：浓缩红细胞：浓缩红
12、细胞：当孕妇血红蛋白当孕妇血红蛋白60g/L或即使在或即使在60g/L80g/L,但伴有已证实或初期的心力衰竭或缺氧的临床证据时但伴有已证实或初期的心力衰竭或缺氧的临床证据时,可输注浓可输注浓缩红细胞，因妊娠贫血属于高血容量贫血，血液相对稀释，输缩红细胞，因妊娠贫血属于高血容量贫血，血液相对稀释，输注浓缩红细胞可改善贫血提高血液携氧能力，并可避免循环超注浓缩红细胞可改善贫血提高血液携氧能力，并可避免循环超负荷的发生。负荷的发生。少白细胞的红细胞：少白细胞的红细胞：多次输血和妊娠分娩可形成白细胞抗体，多次输血和妊娠分娩可形成白细胞抗体，输血时容易出现输血反应，少白细胞的红细胞可用于输血或妊输血时
13、容易出现输血反应，少白细胞的红细胞可用于输血或妊娠已产生白细胞抗体的孕妇。娠已产生白细胞抗体的孕妇。洗涤红细胞：洗涤红细胞：适用于因妊娠或输血致敏已产生血浆蛋白抗体的适用于因妊娠或输血致敏已产生血浆蛋白抗体的孕妇。孕妇。输注方法：输注方法：输注剂量根据孕妇贫血程序而定，要求输注速度不易过快，如输注剂量根据孕妇贫血程序而定，要求输注速度不易过快，如输注输注200ml约在约在11.5小时内输完小时内输完,以后可根据孕妇贫血症状改以后可根据孕妇贫血症状改善情况及临床血液检测指标善情况及临床血液检测指标,在做间断重复输血的决定，一般要在做间断重复输血的决定，一般要求纠正后的血红蛋白达到求纠正后的血红蛋
14、白达到100g/L或以上。或以上。妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝(AFL P)AFL P 临床罕见临床罕见,但有潜在的危险性但有潜在的危险性,引起的引起的母婴死亡率极高。母婴死亡率极高。除了明显的肝脏损伤的体征外除了明显的肝脏损伤的体征外,患者还有出血患者还有出血症状症状,这可能与患者凝血因子的合成减少和这可能与患者凝血因子的合成减少和DIC 有关。有关。AFL P 患者凝血因子合成减少患者凝血因子合成减少,合并合并DIC 时又时又使凝血因子消耗增加使凝血因子消耗增加,因此常伴随全部凝血因因此常伴随全部凝血因子缺乏。输血治疗中可补充血浆或凝血因子浓子缺乏。输血治疗中可补充血浆或凝血因子浓缩剂缩剂
15、,这对于预防患者妊娠期重要脏器出血和这对于预防患者妊娠期重要脏器出血和产后出血都有积极作用。产后出血都有积极作用。妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝(AFL P)剂量为剂量为1015ml/kg,但在输注过程中应避免循但在输注过程中应避免循环超负荷。环超负荷。FFP 输注剂量为输注剂量为0.2U/kg,以使血浆纤维蛋白原水以使血浆纤维蛋白原水平维持在平维持在1.0g/L 为适度。为适度。冷沉淀冷沉淀 在使用过程中应避免血栓并发症的发生。在使用过程中应避免血栓并发症的发生。凝血酶原复合物凝血酶原复合物 适用于低纤维蛋白原的患者适用于低纤维蛋白原的患者,每克制剂可提高纤维每克制剂可提高纤维蛋白原蛋白原0.
16、25g/L。纤维蛋白原浓缩剂纤维蛋白原浓缩剂红细胞和血小板制剂红细胞和血小板制剂血浆置换血浆置换 可根据病情使用。可根据病情使用。妊娠肝内胆汁淤积症妊娠肝内胆汁淤积症妊娠肝内胆汁淤积症典型症状是无显著特征的瘙痒。部分患者病妊娠肝内胆汁淤积症典型症状是无显著特征的瘙痒。部分患者病情不会进一步发展情不会进一步发展,另有部分患者另有部分患者,出现瘙痒后出现瘙痒后24 周内会伴有周内会伴有肝脏酶轻度升高肝脏酶轻度升高,并出现黄疸。并出现黄疸。胆汁淤积症可能与遗传因素、对类固醇激素敏感以及胆管上皮细胆汁淤积症可能与遗传因素、对类固醇激素敏感以及胆管上皮细胞膜和肝细胞膜成分改变有关。一些患者胆盐分泌降低胞
17、膜和肝细胞膜成分改变有关。一些患者胆盐分泌降低,导致导致胆胆酸升高酸升高,有有9%20%的患者维生素的患者维生素K的吸收也降低。消胆胺可的吸收也降低。消胆胺可以降低胃肠道对胆酸的重吸收以降低胃肠道对胆酸的重吸收,从而导致从而导致脂肪和维生素脂肪和维生素K吸收的进吸收的进一步减少。一步减少。妊娠肝内胆汁淤积症的患者使产后出血率升高妊娠肝内胆汁淤积症的患者使产后出血率升高,有人认为临产时有人认为临产时应常规用维生素应常规用维生素K非肠道给药治疗预防产后出血。一旦发生产后非肠道给药治疗预防产后出血。一旦发生产后出血出血,产后出血的输血治疗。尽管新生儿出生时可能有低凝血酶产后出血的输血治疗。尽管新生儿
18、出生时可能有低凝血酶原血症原血症,但妊娠肝内胆汁淤积症患者很少发生宫内出血。但妊娠肝内胆汁淤积症患者很少发生宫内出血。F F 抑制因子抑制因子 F 抑制因子可能在正常分娩后几个月内出现抑制因子可能在正常分娩后几个月内出现(从从3d 到到17 个月不等个月不等),它与自身免疫功能紊乱无关。典型它与自身免疫功能紊乱无关。典型的病例分娩后的病例分娩后3 个月出现广泛的胃肠道、泌尿生殖道个月出现广泛的胃肠道、泌尿生殖道淤血或出血淤血或出血,偶见关节积血。危及生命的出血通常出偶见关节积血。危及生命的出血通常出现在产褥期现在产褥期,引发迟发性产后出血。引发迟发性产后出血。由于人们对该病未引起足够的重视或可
19、用其他原因解由于人们对该病未引起足够的重视或可用其他原因解释释APTT 延长延长,故该病常被误诊。对于迟发性产后出故该病常被误诊。对于迟发性产后出血的病例血的病例,临床医生应考虑到本病发生的可能。临床医生应考虑到本病发生的可能。该病可持续几天到几年该病可持续几天到几年,绝大多数患者最后可自行恢绝大多数患者最后可自行恢复。也有报道复。也有报道F 抑制因子穿过胎盘引发严重的新生抑制因子穿过胎盘引发严重的新生儿颅内出血的病例。儿颅内出血的病例。新生儿溶血病新生儿溶血病(HDN)(HDN)分类：分类：ABO血型不合血型不合 Rh血型不合血型不合 症状：胎儿水肿、黄症状：胎儿水肿、黄疸、贫血、肝脾大、疸
20、、贫血、肝脾大、胆红素脑病。胆红素脑病。输血原则输血原则1.当新生儿溶血症未达换血指征或换血后未达到再次当新生儿溶血症未达换血指征或换血后未达到再次换血指征者，应予输血维持其正常换血指征者，应予输血维持其正常Hb水平，以输注水平，以输注浓缩红细胞为好。浓缩红细胞为好。2.ABO溶血的患儿在病程溶血的患儿在病程2周内宜输注周内宜输注O型洗涤红细胞，型洗涤红细胞，以免输入的血液溶血而加重病情，以免输入的血液溶血而加重病情，2周后可输同型血周后可输同型血的红细胞。的红细胞。3.Rh溶血者，溶血者，2周内也宜输注周内也宜输注Rh阴性、阴性、ABO同型或同型或O型的红细胞，型的红细胞，2周后方可输入周后
21、方可输入Rh同型的红细胞。同型的红细胞。4.开始应少量多次输注，并随时观察患儿有无溶血加开始应少量多次输注，并随时观察患儿有无溶血加剧征兆。如有，应予及时处理。剧征兆。如有，应予及时处理。换血指征换血指征1.产前已诊断为产前已诊断为ABO、Rh血型不合溶血症，出血型不合溶血症，出生后有明显的贫血生后有明显的贫血出生时出生时120g/L、水、水肿、肝脾肿大者。肿、肝脾肿大者。2.脐血胆红素在脐血胆红素在68.4mol以上者。以上者。3.胆红素在任何时间高于胆红素在任何时间高于427.5mol/L。4.生后新生儿胆红素增长迅速，每小时增加生后新生儿胆红素增长迅速，每小时增加4.2758.55mol
22、/L,或或12小时胆红素为小时胆红素为171mol/L换血治疗换血治疗 Rh溶血症：溶血症：Rh血型同母亲、血型同母亲、ABO血型同新生儿或血型同新生儿或O型型血。血。ABO溶血症：用溶血症：用O型血细胞、型血细胞、AB血浆；血浆；O型血；同新型血；同新生儿血型。生儿血型。原因不明高胆红素血症：用原因不明高胆红素血症：用O型血或同新生儿血型血。型血或同新生儿血型血。换血血型选换血血型选择择 患儿血容量的患儿血容量的2倍（新生儿血容量为倍（新生儿血容量为85ml/kg）。）。早产儿、有心力衰竭者应酌情减少。早产儿、有心力衰竭者应酌情减少。换血量换血量 足月儿，每次抽出及输入血液各足月儿，每次抽出
23、及输入血液各20ml，每次各，每次各2分钟。分钟。早产儿或有心力衰竭者，每次抽出和输入血液各早产儿或有心力衰竭者，每次抽出和输入血液各10ml，每次各，每次各12分钟。分钟。换血速度换血速度注意事项注意事项1.在换血过程中或换血后注意有可能发生低血糖，在换血过程中或换血后注意有可能发生低血糖，高血钾或酸中毒、血小板减少、感染或电解质紊高血钾或酸中毒、血小板减少、感染或电解质紊乱等。换血前乱等。换血前12小时静注白蛋白，可使胆红素小时静注白蛋白，可使胆红素换出量增加（贫血、水肿严重者禁用）。换出量增加（贫血、水肿严重者禁用）。2.每换每换100ml血后，应用血后，应用10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1
24、ml加葡加葡萄糖慢注。萄糖慢注。3.每换血每换血100ml，即测静脉压一次，一般维持静脉，即测静脉压一次，一般维持静脉压为压为0.78kpa（8cmH2O）左右。）左右。4.要严密观察胆红素反跳现象，若胆红素继续升高，要严密观察胆红素反跳现象，若胆红素继续升高，可根据需要再次换血。可根据需要再次换血。5.血液需血液需射线照射。射线照射。妊娠期稀释性血小板减少妊娠期稀释性血小板减少 妊娠期稀释性血小板减少是一种正常生理现象妊娠期稀释性血小板减少是一种正常生理现象,很少很少引起出血引起出血,一般不需治疗。多发生在妊娠后期一般不需治疗。多发生在妊娠后期,没有任没有任何可以解释的病因何可以解释的病因,
25、患者也没有出血症状患者也没有出血症状,大多数患者大多数患者产后血小板计数可以逐渐恢复到正常水平。产后血小板计数可以逐渐恢复到正常水平。但需注意但需注意,妊娠期稀释性血小板减少孕妇分娩后妊娠期稀释性血小板减少孕妇分娩后,应监应监测新生儿血小板水平测新生儿血小板水平,以便及时发现和治疗新生儿血以便及时发现和治疗新生儿血小板减少症。新生儿发生血小板减少症约为小板减少症。新生儿发生血小板减少症约为0.2%,0.2%,且一般都可以找到明确的病因且一般都可以找到明确的病因(如如:唐氏综合征唐氏综合征,微小微小病毒感染等病毒感染等)。同时。同时,由于亚临床的特发性血小板减由于亚临床的特发性血小板减少性紫癜少
26、性紫癜(ITP)(ITP)的临床表现与本病相似的临床表现与本病相似,应注意鉴别。应注意鉴别。特发性血小板减少性紫特发性血小板减少性紫癜癜(ITP)ITP 是育龄期妇女常见的自身免疫性疾病是育龄期妇女常见的自身免疫性疾病,但但在孕妇中并不多见。在孕妇中并不多见。ITP 患者血浆中血小板抗体患者血浆中血小板抗体(PA2IgG和和PA2IgM)水平升高水平升高,其婴儿血小板减少症的罹其婴儿血小板减少症的罹患率较高。患率较高。患有患有ITP 的患者的患者,如果无症状则不需治疗如果无症状则不需治疗;但但对于即将临盆者对于即将临盆者,应酌情治疗应酌情治疗,防止分娩过程中防止分娩过程中出血出血;对于需要手术
27、的患者对于需要手术的患者,应采取措施提高血应采取措施提高血小板水平小板水平,确保患者可以施行硬膜外麻醉。一确保患者可以施行硬膜外麻醉。一旦患者出现出血症状旦患者出现出血症状,需输血治疗。需输血治疗。治疗治疗糖皮质激素或静脉注射免疫球蛋白糖皮质激素或静脉注射免疫球蛋白(IVIG)(IVIG)治疗一般情况下治疗一般情况下,产科手术中血小板计数达到产科手术中血小板计数达到50 50 10109 9/L,/L,就可以止血就可以止血;血小板计血小板计数达到数达到100 100 10109 9/L,/L,就可以施行硬膜外麻醉。就可以施行硬膜外麻醉。糖皮质激素：糖皮质激素：给药量为泼尼松给药量为泼尼松1mg
28、kg-1d-1,1mgkg-1d-1,当血小板计当血小板计数升高时数升高时,泼尼松可逐渐减至维持剂量泼尼松可逐渐减至维持剂量,维持剂量须保证血小板计维持剂量须保证血小板计数大约为数大约为50 50 10109 9/L/L 的水平。的水平。IVIGIVIG：用量为用量为400mgkg-1d-1,400mgkg-1d-1,持续持续5d5d。血小板的输注：血小板的输注：血小板输注指征血小板输注指征:产科手术前产科手术前,血小板计数血小板计数 50 50 109/L109/L者者;需要硬膜外麻醉而血小板计数需要硬膜外麻醉而血小板计数 100 100 109/L 109/L 的患的患者。输注剂量为者。输
29、注剂量为:机采血小板机采血小板1 1 袋袋(含有血小板含有血小板2.5 2.5 1011)1011)或或手工采浓缩血小板手工采浓缩血小板8 812 12 个个U,U,以后的血小板输注根据血小板计以后的血小板输注根据血小板计数而定。数而定。血浆置换术：血浆置换术：可迅速降低血浆血小板抗体的水平可迅速降低血浆血小板抗体的水平,缓解临床症状缓解临床症状免疫抑制和脾切除：免疫抑制和脾切除：孕期应尽可能避免孕期应尽可能避免,妊娠终止后可择期进行妊娠终止后可择期进行胎盘早剥：胎盘早剥：概述概述 胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重的并发症胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重的并发症,轻者可引轻者可引起早产起早产,重者如处
30、理不及时重者如处理不及时,可威胁母子生命可威胁母子生命 胎盘早剥发病率为胎盘早剥发病率为0.5%3%,母亲死亡率约为母亲死亡率约为1125/106 胎盘早剥是引起妊娠期凝血障碍最常见的原因胎盘早剥是引起妊娠期凝血障碍最常见的原因,也是也是产后出血的重要原因产后出血的重要原因 30%的病例有明显的低纤维蛋白原血症的病例有明显的低纤维蛋白原血症,纤维蛋白原、纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物(FDP)水平升高水平升高,其它凝血因子水其它凝血因子水平降低平降低,严重者可致胎儿死亡严重者可致胎儿死亡 胎盘早剥患者胎盘后血肿形成胎盘早剥患者胎盘后血肿形成,导致胎盘与子宫分离。导致胎盘与子宫分离
31、。此时如果大面积出血此时如果大面积出血(出血量出血量2500ml),胎盘与子宫将胎盘与子宫将完全剥离完全剥离,可引起产妇休克可引起产妇休克,胎儿死亡胎儿死亡胎盘早剥：胎盘早剥：临床表现临床表现 胎盘早剥患者临床典型症状是阴道出血胎盘早剥患者临床典型症状是阴道出血,子宫子宫收缩频率过快或子宫张力过高收缩频率过快或子宫张力过高,子宫呈激惹状子宫呈激惹状态态,胎儿心动图显示胎儿宫内窘迫或胎儿无心胎儿心动图显示胎儿宫内窘迫或胎儿无心音音,触诊子宫柔软触诊子宫柔软,患者主诉背痛。患者主诉背痛。轻度患者症状并不明显轻度患者症状并不明显,一项前瞻性研究观察一项前瞻性研究观察到阴道出血量与实际出血量不成比例、
32、与胎盘到阴道出血量与实际出血量不成比例、与胎盘早剥的程度以及低血容量表现也无关早剥的程度以及低血容量表现也无关,约约22%的患者被误诊为早产。的患者被误诊为早产。胎盘早剥：胎盘早剥：治疗治疗阴道分娩或剖宫产阴道分娩或剖宫产冷沉淀或新鲜冰冻血浆冷沉淀或新鲜冰冻血浆(FFP)：正常情况下正常情况下,妊娠晚期孕妇纤维妊娠晚期孕妇纤维蛋白原水平升高蛋白原水平升高,平均达平均达4.5g/L;而在非妊娠期为而在非妊娠期为3.0g/L。胎盘早剥患者纤维蛋白原迅速降解胎盘早剥患者纤维蛋白原迅速降解,当纤维蛋白原水平当纤维蛋白原水平 1.25g/L 时时,就会引起凝血酶时间延长。此时就会引起凝血酶时间延长。此时
33、,可给患者输注可给患者输注FFP 或冷沉淀。首选冷沉淀，以防止由于或冷沉淀。首选冷沉淀，以防止由于FFP 可能引起患者血容量可能引起患者血容量增大增大,增加妊娠期循环超负荷的危险。增加妊娠期循环超负荷的危险。血小板输注血小板输注纤溶抑制剂的应用：纤溶抑制剂的应用：纤溶抑制剂如纤溶抑制剂如2氨基己酸或止血环酸虽未氨基己酸或止血环酸虽未被证实对胎盘早剥治疗有效被证实对胎盘早剥治疗有效,但在病因已去除但在病因已去除,在在DIC 纤溶亢进纤溶亢进阶段阶段,血流不止时血流不止时,有一定使用价值。有一定使用价值。终止妊娠：终止妊娠：对于危及患者生命的病例对于危及患者生命的病例,应及时终止妊娠应及时终止妊娠
34、,剥离胎盘剥离胎盘2子宫界面子宫界面,促使子宫收缩。当胎儿、胎盘娩出促使子宫收缩。当胎儿、胎盘娩出,胎盘后血凝块已胎盘后血凝块已清除时清除时,子宫仍有良好的收缩力。子宫仍有良好的收缩力。前置胎盘前置胎盘无痛性阴道出血是前置胎盘的主要症状。无痛性阴道出血是前置胎盘的主要症状。对于出血严重的患者无论胎儿是否成熟对于出血严重的患者无论胎儿是否成熟,都必须终止妊娠。都必须终止妊娠。有两次或两次以上出血史的患者有两次或两次以上出血史的患者,出血停止后需要立即采取出血停止后需要立即采取措施终止妊娠。措施终止妊娠。患者的胎盘破裂罕见患者的胎盘破裂罕见,因此用检测母体循环中胎儿红细胞及因此用检测母体循环中胎儿
35、红细胞及凝集筛查试验意义不大。凝集筛查试验意义不大。另外另外,大多数患者国际标准率大多数患者国际标准率(international normalized ratio,INR)正常。正常。急性期急性期,母体血液流变学不稳定母体血液流变学不稳定,胎儿心动图多数都不正常。胎儿心动图多数都不正常。但母体出血时给予适当治疗但母体出血时给予适当治疗,胎儿可以恢复。胎儿可以恢复。如果没有严重的产后出血如果没有严重的产后出血,一般不需输血。但前置胎盘常常一般不需输血。但前置胎盘常常引起子宫回缩不良引起子宫回缩不良,因此产后出血多见。在这种情况下因此产后出血多见。在这种情况下,需需行外科手术或子宫切除术。行外科
36、手术或子宫切除术。先兆子痫或妊高症先兆子痫或妊高症 妊娠高血压妊娠高血压疾病疾病(妊高妊高病病)：是一种血管痉挛性疾是一种血管痉挛性疾病病,以全身小动脉痉挛引起动脉压升高及循环血量以全身小动脉痉挛引起动脉压升高及循环血量减少为特征减少为特征,尤其重度妊高征患有血容量降低尤其重度妊高征患有血容量降低,血血液浓缩，红细胞压积升高。对这种病多数主张用液浓缩，红细胞压积升高。对这种病多数主张用扩容治疗，因为这种病人往往在出现临床症状之扩容治疗，因为这种病人往往在出现临床症状之前数周即已有低血容量存在，是一种必须纠正的前数周即已有低血容量存在，是一种必须纠正的严重病理状态严重病理状态。先兆子痫：先兆子痫
37、：指指“妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病”（简称妊高病）的（简称妊高病）的特殊表现；妊娠特殊表现；妊娠20周后，出现高血压、蛋白尿，并兼周后，出现高血压、蛋白尿，并兼有头痛、眩晕、呕吐、上腹不适、视力障碍或血压收有头痛、眩晕、呕吐、上腹不适、视力障碍或血压收缩压在缩压在160毫米汞柱，以上者称为先兆子痫。毫米汞柱，以上者称为先兆子痫。先兆子痫：先兆子痫：治疗治疗 手术时采用腰麻手术时采用腰麻 皮质激素治疗皮质激素治疗 FFP 或冷沉淀的输注：或冷沉淀的输注：对于由于凝血因子缺乏引起出对于由于凝血因子缺乏引起出血或血或DIC 的患者的患者,应给予应给予FFP 或冷沉淀。或冷沉淀。红细胞制剂的输注：红
38、细胞制剂的输注：对于有溶血性贫血的患者可输注对于有溶血性贫血的患者可输注红细胞制剂。由于妊娠期患者血容量增大红细胞制剂。由于妊娠期患者血容量增大,输注红细输注红细胞制剂改善贫血状况更为安全。胞制剂改善贫血状况更为安全。血小板的输注：血小板的输注：对于血小板减少到一定程度可能或已对于血小板减少到一定程度可能或已经引起出血的患者经引起出血的患者,应输注血小板。应输注血小板。输血治疗原则输血治疗原则 扩容的适应证：扩容的适应证：红细胞压积红细胞压积0.350.35；全血粘度比值；全血粘度比值3.63.63.73.7；血浆粘度比值；血浆粘度比值1.61.61.71.7。扩容疗法的原则：扩容疗法的原则：
39、在治疗时应遵循在解痉的基础上扩在治疗时应遵循在解痉的基础上扩容，在扩容的基础上脱水，胶体液优于晶体液的原则，容，在扩容的基础上脱水，胶体液优于晶体液的原则，这样才能既调节血容量，改善组织灌注状态，又可避这样才能既调节血容量，改善组织灌注状态，又可避免增加心脏负荷，防止肺水肿的发生。免增加心脏负荷，防止肺水肿的发生。扩容剂选择：扩容剂选择：应根据患者是否有低蛋白血症、贫血、应根据患者是否有低蛋白血症、贫血、电解质紊乱等情况选用：电解质紊乱等情况选用：输血治疗原则输血治疗原则1.1.白蛋白和血浆能提高血浆蛋白水平和胶体渗透压，白蛋白和血浆能提高血浆蛋白水平和胶体渗透压，可用于低血浆蛋白间质性水肿；
40、可用于低血浆蛋白间质性水肿；2.2.低分子右旋糖酐具有疏通微循环，减少血小板粘附低分子右旋糖酐具有疏通微循环，减少血小板粘附等作用；等作用；3.3.平衡盐液能补充电解质、纠正酸中毒，适用于低钠平衡盐液能补充电解质、纠正酸中毒，适用于低钠血症；血症；4.4.有酸中毒者可选用碳酸氢钠溶液；有酸中毒者可选用碳酸氢钠溶液；5.5.贫血者可用浓缩红细胞纠正。贫血者可用浓缩红细胞纠正。死胎综合征死胎综合征 死胎如果在宫中滞留死胎如果在宫中滞留45 周周,可引起低纤维蛋白原血可引起低纤维蛋白原血症症,其发病率约为其发病率约为25%30%,但低纤维蛋白原血症但低纤维蛋白原血症很少发生在多胎妊娠时双胎之一死亡的
41、病例。很少发生在多胎妊娠时双胎之一死亡的病例。死胎漏诊死胎漏诊,会引起孕妇凝血障碍主要是由于胎盘与子会引起孕妇凝血障碍主要是由于胎盘与子宫界面纤维蛋白原和血小板消耗所致。宫界面纤维蛋白原和血小板消耗所致。当孕妇出现凝血障碍时当孕妇出现凝血障碍时,可给患者输注可给患者输注FFP 或冷沉淀或冷沉淀以及血小板治疗。以及血小板治疗。对于循环系统功能健全的孕妇对于循环系统功能健全的孕妇,可给患者使用肝素可给患者使用肝素(100IU/h)治疗治疗,持续用药持续用药48h,使纤维蛋白原水平使纤维蛋白原水平恢复到止血水平恢复到止血水平,之后再进行引产。之后再进行引产。产后出血产后出血 产科急性出血是指在围生期
42、发生的显性或隐性的可能产科急性出血是指在围生期发生的显性或隐性的可能威胁生命的出血，是产妇死亡的主要原因之一。威胁生命的出血，是产妇死亡的主要原因之一。产科大出血可以在妊娠和围生期的任何时间发生，其产科大出血可以在妊娠和围生期的任何时间发生，其出血原因可能是胎盘部位过度出血，生殖道或临近组出血原因可能是胎盘部位过度出血，生殖道或临近组织的创伤，或两者兼有的结果。在足月时血流至胎盘织的创伤，或两者兼有的结果。在足月时血流至胎盘大约每分钟大约每分钟700ml，病人的全部血液能在，病人的全部血液能在510分钟分钟内丧失，因此产科出血可能是不可预测的和大量的，内丧失，因此产科出血可能是不可预测的和大量
43、的，可导致明显的低血容量休克的征候。可导致明显的低血容量休克的征候。值得注意的是由于妊娠期出现的生理变化，尽管出血值得注意的是由于妊娠期出现的生理变化，尽管出血量已较大，低血容量也表现可以不明显。量已较大，低血容量也表现可以不明显。复苏治疗复苏治疗给予高浓度的氧气；头低倾斜位给予高浓度的氧气；头低倾斜位/高抬腿，大静脉穿刺，建立静脉通路高抬腿，大静脉穿刺，建立静脉通路开通绿色通道：开通绿色通道：统一指挥:必须有统一指挥者,妥善组织在场各级医务人员,按轻重缓急,有条不紊地进行抢救。找原因:必须边抢救休克,边寻找出血原因,针对性地进行止血治疗,以免耽误抢救时机。需要用血的进入绿色通道高危产妇确保能
44、在需要用血的进入绿色通道高危产妇确保能在40分钟内得到输血。分钟内得到输血。尽快输注晶体液或胶体液，首先恢复正常血容量尽快输注晶体液或胶体液，首先恢复正常血容量尽快通知血库这是一个急症病人，在交叉配血完成前，先输抗体筛查阴尽快通知血库这是一个急症病人，在交叉配血完成前，先输抗体筛查阴性的性的O型血或做为交叉配血的同型血型血或做为交叉配血的同型血尽可能使用加压输血器和保暖装置尽可能使用加压输血器和保暖装置监测脉搏、血压、呼吸、意识水平、每小时排尿量、毛细血管再充盈的监测脉搏、血压、呼吸、意识水平、每小时排尿量、毛细血管再充盈的时间、血红蛋白和红细胞比容，如有可能插入中心静脉压管监测中心静时间、血
45、红蛋白和红细胞比容，如有可能插入中心静脉压管监测中心静脉压（脉压（CVP）预防预防 胎儿娩出后胎儿娩出后1min 内内,立即给予子宫收缩药立即给予子宫收缩药,如如:催产素和麦角类药物。甲基前列腺素催产素和麦角类药物。甲基前列腺素F2也可也可以有效控制出血。以有效控制出血。配合宫缩配合宫缩,轻轻向下牵拉脐带轻轻向下牵拉脐带,同时同时,在耻骨上在耻骨上方腹部压迫子宫方腹部压迫子宫,有利于胎盘从子宫壁分离、有利于胎盘从子宫壁分离、胎盘下降和娩出。胎盘下降和娩出。胎儿娩出后胎儿娩出后,在腹部按摩子宫底在腹部按摩子宫底,有助于子宫收有助于子宫收缩缩,减少进一步出血。减少进一步出血。输血治疗（输血治疗（1
46、）红细胞悬液或浓缩红细胞：红细胞悬液或浓缩红细胞：美国国立卫生研究院美国国立卫生研究院(NIH)(NIH)血液制剂血液制剂会议提出会议提出,除非患者除非患者HbHb 80g/L 80g/L 或血细胞比容或血细胞比容 0.24,0.24,且患者且患者有出血症状或者仍有继续出血的证据有出血症状或者仍有继续出血的证据,否则不予输注红细胞否则不予输注红细胞 。产产科患者科患者应在分娩前鉴定应在分娩前鉴定ABO ABO 及及RhRh 血型血型,以免在抢救过程中延误时以免在抢救过程中延误时间。如果不知道患者间。如果不知道患者ABO ABO 及及RhRh 血型血型,在紧急情况下来不及交叉配在紧急情况下来不及
47、交叉配血时血时,便可输注便可输注O O 型型RhRh 阴性的红细胞阴性的红细胞,以便争取时间寻找同型血以便争取时间寻找同型血液。液。新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆(FFP)(FFP)：产后出血发展到产后出血发展到DIC DIC 时时,AT,AT 含量极低含量极低,应用应用FFP FFP 可以改善凝血状况。但不宜用可以改善凝血状况。但不宜用FFP FFP 扩容或在大量出血时扩容或在大量出血时与红细胞搭配使用与红细胞搭配使用,这样做可能增加输血的风险。这样做可能增加输血的风险。冷沉淀：冷沉淀：产科较少使用冷沉淀产科较少使用冷沉淀,只有处理只有处理DIC DIC 时才使用。时才使用。输血治疗（输血治疗（2
48、）血小板：血小板：在在DICDIC、大量输血或患有、大量输血或患有ITP ITP 需要剖宫产的患者需要剖宫产的患者,血小板血小板计数显著减少时应及时补充血小板。当产科手术中血小板计数计数显著减少时应及时补充血小板。当产科手术中血小板计数 1U(450ml 全血为一个全血为一个单位单位)血液的患者只占血液的患者只占0.16%预存式自体输血预存式自体输血急性急性等容量等容量血液稀释血液稀释(Acute Normovolemic Hemodilution,ANH)术中血液回收术中血液回收红细胞生成素红细胞生成素产科的产科的血液保护血液保护意义意义 1994 年至年至1996 年联合国关于产妇死亡的报
49、年联合国关于产妇死亡的报道中认为道中认为,在引起产妇死亡的原因中大出血占在引起产妇死亡的原因中大出血占第三位第三位,死亡率约为死亡率约为5.5/100 万万。由于无法预测产科大出血的发生由于无法预测产科大出血的发生,也无相应的也无相应的准备措施准备措施,一旦发生常常需要输注大量的同型一旦发生常常需要输注大量的同型异体血制品进行治疗。异体血制品进行治疗。据统计，分娩产妇需要输血者经阴分娩约为据统计，分娩产妇需要输血者经阴分娩约为1%3%,剖宫产约为剖宫产约为3%5%。关于产科的输血指证关于产科的输血指证 一般情况下当患者一般情况下当患者Hb80 g/L 时可不时可不必输血。必输血。但在产科，因妊
50、娠妇女本身已处于生理但在产科，因妊娠妇女本身已处于生理性血液稀释状态及发生产科大出血的突性血液稀释状态及发生产科大出血的突发性和严重性，对此标准尚有争论。发性和严重性，对此标准尚有争论。预存式自体输血预存式自体输血也称之为术前自体血贮存（也称之为术前自体血贮存（pre-operative pre-operative autologousautologous donation donation，PADPAD）PAD PAD 在产科的应用经验非常少，主要由于以下原因在产科的应用经验非常少，主要由于以下原因1.1.担心妊娠妇女发生不同程度的贫血并影响胎儿。担心妊娠妇女发生不同程度的贫血并影响胎儿。2
