1、护士主动建立优质临床护士主动建立优质临床护理服务全过程护理服务全过程 连平县第二人民医院连平县第二人民医院 庄秋芳庄秋芳主要内容 一、临床诊疗护理服务全过程的现状 二、护士如何主动建立优质的临床护理服务全过程 三、困惑和思考诊疗护理服务全过程现状护理短板是什么？护理短板是什么？实施治疗处置只体现遵医嘱行为晚期的病情观察生活护理错误认识病人缺什么安全感人文关怀护理感觉是什么？护理感觉是什么？时间（太忙了）病人家属理解上级领导人文关怀进阶阶梯（盼头）医生缺什么样的护士伙伴？有知识懂思考反应迅速灵敏谨言慎行诊疗护理服务全过程现状临床护理服务全过程护士专业能力却什么？临床护理服务全过程护士专业能力却什
2、么？洞悉病情变化的能力（观察）科学的评估及前瞻性护理思维（评估）发现问题的能力（判断）识别有效护理策略能力（反应）解决问题决策能力（决策）病情观察、评估、判断、做出正确的反应和策略是护士最重要的专业能力病情观察、评估、判断、做出正确的反应和策略是护士最重要的专业能力获知病情的内容（11项）生命体征生命体征 脏器功能：循环、呼吸、神经、感觉功能脏器功能：循环、呼吸、神经、感觉功能 内环境：电解质内环境：电解质/酸碱酸碱/体液平衡体液平衡 进食进食 营养状态营养状态 排泄排泄 皮肤黏膜皮肤黏膜 精神精神 认识认识 心理状态心理状态 生活自理能力生活自理能力护士如何主动建立优质临床护理服务全过程 做
3、好入院护理、妥善安排做好入院护理、妥善安排 首次入院评估首次入院评估 体查、基础生命体征观察：建立病人基础数据 职业、主诉、诊断 既往史、服药及药物过敏史 日常生活自理能力（ADL)：确定患者康复目标 活动、营养、跌倒的风险、压疮的风险 通过观察、评估、判断病情通过观察、评估、判断病情轻重、先做什么？再做什轻重、先做什么？再做什么？怎么做？么？怎么做？护士如何主动建立优质临床护理服务全过程根据病情和自理能力，安排患者生活护理。BADL评估:确定提供生活护理的剂量进一步安全评估：患者能做的鼓励患者自理，患者自己能做的评估安全性。护士如何主动建立优质临床护理服务全过程安排和跟进患者检查、协助医生体
4、检 安全转运掌握危急值判断、报告及处理护士如何主动建立优质临床护理服务全过程 完善检查期间病情观察与评估完善检查期间病情观察与评估安排检查：思考如何安排比较妥当？快速、减少搬安排检查：思考如何安排比较妥当？快速、减少搬运、输送安全、舒适。运、输送安全、舒适。及时评估检查、检验结果，纠正偏差。及时评估检查、检验结果，纠正偏差。持续评估患者整体与局部情况，对比入院时情况，持续评估患者整体与局部情况，对比入院时情况，思考？患者目前的转归？好转？恶化？新问题出思考？患者目前的转归？好转？恶化？新问题出现？为什么会这样？有什么方法干预？现？为什么会这样？有什么方法干预？护士如何主动建立优质临床护理服务全
5、过程 个案分享个案分享患者黄某入院第二天，出现烦躁乱语，巡房发现患者自行起床、单腿尝试跨床栏，对答切题，生命体征平稳。干预：启用谵妄评估 加强巡视、安全评估、防坠床、防医源性损伤、必要时约束 鼓励家属陪伴 报告医生。建议药物干预 护士如何主动建立优质临床护理服务全过程南丁格尔谈病情观察：护士如何观察和观察什么。什么样的症状表示好转？什么样的症状是病情的 反复？什么症状是重要的？什么是不重要的？其 中哪些影响是负面的？护士需要思考护士需要思考护士如何主动建立优质临床护理服务全过程 个案分享个案分享护士甲交班：陈患者，69岁、颈椎前路手术后第 三天，敷料干净，伤引流管尿管都拔了，已下地行走。护士如
6、何主动建立优质临床护理服务全过程 根据专科专病特点和个体化需求，严密动态观察根据专科专病特点和个体化需求，严密动态观察患者，提出护理诊断，增强治疗成效。患者，提出护理诊断，增强治疗成效。责任护士的定位 关注患者症状、体征、病史、认知、实验室或影像学数据、诊断、医嘱、心理、病程进展和病情变化趋势 突出个体化（举例）护士如何主动建立优质临床护理服务全过程 做好围手术期护理，促进患者术后早期康复。做好围手术期护理，促进患者术后早期康复。手术前：患者整体情况、预计手术后的风险、前瞻手术前：患者整体情况、预计手术后的风险、前瞻性护理措施性护理措施手术后：手术创伤对机体的负面影响、高风险因素手术后：手术创
7、伤对机体的负面影响、高风险因素 临床护士缺什么？临床护士缺什么？护士如何主动建立优质临床护理服务全过程 术前观察、评估、判断、决策术前观察、评估、判断、决策生命体征、认知、依从性生命体征、认知、依从性实验室检查结果评估、影像学结果评估实验室检查结果评估、影像学结果评估心功能：心电图、心脏彩超等，值得注意的是高龄患者评心功能：心电图、心脏彩超等，值得注意的是高龄患者评估估NT-ProBNP(血清血清N-端脑钠肽前体）；判断心功能不全端脑钠肽前体）；判断心功能不全的一个非常敏感的指标。的一个非常敏感的指标。肺功能评估：肺功能检查、呼吸与呼吸音、排痰能力等肺功能评估：肺功能检查、呼吸与呼吸音、排痰能
8、力等专科风险评估，患者潜在风险（并发症）评估，医院设备专科风险评估，患者潜在风险（并发症）评估，医院设备及医务人员对潜在风险的应对措施的准备等。及医务人员对潜在风险的应对措施的准备等。家庭支持、康复需求与护理剂量评估。家庭支持、康复需求与护理剂量评估。护士如何主动建立优质临床护理服务全过程 手术后的观察、评估、反应与决策手术后的观察、评估、反应与决策 维持内环境稳定：体温、循环、呼吸、电维持内环境稳定：体温、循环、呼吸、电解质酸碱管理解质酸碱管理 诊疗计划及护理措施的落实诊疗计划及护理措施的落实 治疗后效果、手术后早期活动治疗后效果、手术后早期活动护士如何主动建立优质临床护理服务全过程 促进康
9、复，治疗效果最大化。促进康复，治疗效果最大化。早期早期 量化量化 整体整体 个性化个性化 病人主动配合病人主动配合 安全安全举例：手术后病情观察、评估与早期活动举例：手术后病情观察、评估与早期活动时间病情观察与评估早期活动指导频率与强度评价麻醉消失后生命体征平稳、神志清、肢体感觉运动恢复02min/次4-6次/天患者活动度不足辅以被动运动术后第1天股四头肌肌力IV级、双上肢肌力IV级，握力正常，吞咽功能正常、胃肠功能正常股四头肌、臀肌等长收缩练习，半坐卧位，鼓励自行进食，拉吊环挺胸运动10下/次4-6次/天患者疲惫、活动耐力不足指导少量多次术后2天健侧下肢肌力IV级、患侧下肢肌力III级，掌握
10、正确的防关节脱位方法借助辅助器具抬腿练习，床边坐或离床坐10min患者活动后头晕、气促，HGB67g/L，予输血术后3天无头晕、食欲正常、精神饱满、患肢疼痛评分4分，无肿胀协助站立、扶助行器室内行走20min步态不稳，跌倒评估为高危、专人陪伴护士如何主动建立优质临床护理服务全过程 关注疑难危重患者个体化的护理计划关注疑难危重患者个体化的护理计划或护理重点或护理重点护士如何主动建立优质临床护理服务全过程骨科急危重症（脂肪栓塞）的早期观察、评估与判断高危人群高危因素病理变化早期观察判断长骨骨折扩髓操作挤压伤血管外源性骨折-骨骼损伤破裂-脂肪细胞释出脂肪滴-静脉系统-肺脂肪栓塞-呼吸系统衰竭-多系统
11、器官衰竭呼吸系统：气促、咳嗽、胸痛神经系统：烦躁、譫妄、嗜睡、头疼、呕吐、抽搐、痉挛循环系统：BP骤降+心泌尿系统：脂肪滴、发热出血点：从细密谨致的早期观从细密谨致的早期观察、评估才能发现察、评估才能发现患者身体异常反应患者身体异常反应从而做出正确的判从而做出正确的判断和决策断和决策护士如何主动建立优质临床护理服务全过程 关注安全用药、判断治疗效果、关注治疗风险和副作用 严格正确执行医嘱，避免盲目性，提建设性意见，达到医、护、患三赢 加强与医师沟通，反映患者治疗效果和需要护士如何主动建立优质临床护理服务全过程l以患者感受为主导，改善护理服务 尊重患者 最大限度的减少病人身体的裸露 舒适安全的住
12、院环境 适时的帮助护士如何主动建立优质临床护理服务全过程n落实出院评估、出院随访和延续护理。评估患者出院时情况：伤口、肢体感觉活动、疼痛等存在的护理问题 评估患者出院后风险（DVT、跌倒、关节脱位）家居环境评估与家庭社会支持评估 ADL评估指导需求护士如何主动建立优质临床护理服务全过程举例：膝关节置换术后日常活动所需的活动范围活动膝屈曲角度行走67度上/下楼梯83度坐93度系鞋带106度举物品117度护士如何主动建立优质临床护理服务全过程出院随访随访方式：电话随访、接受咨询、电子邮件、信函、上门随访随访内容：出院后治疗效果、病情变化及处理、恢复情况、何时复诊、征求患者对住院期间的意见护士如何主
13、动建立优质临床护理服务全过程在评估的基础上制定出院随访和实施延续护理措施在评估的基础上制定出院随访和实施延续护理措施1延续护理措施2指导使用护理器具。气垫床使用、翻身单的使用、简易接尿袋使用3药品自我管理指导。药物储存的方法、按医嘱服药、勿自行减量加量、勿漏服4专科护理技术指导。家庭氧疗、造口护理、留置尿管、胃管、PEG管护理等5康复知识指导。中风患者的轮椅转运技术、肢体功能训练、压疮预防等、COPD患者的呼吸功能锻炼6制作随身卡给患者心内科随身卡、糖尿病患者急救卡7专科护士门诊8举办病友联谊会肿瘤俱乐部、肾友会困惑与思考n护理管理层的思考 落实重临床：临床护士的支持 建机制：激励机制、绩效考核的实施与评价 调模式：符合中国国情与满足护理需求 强内涵：临床指导与护理质量控制困惑与思考n护士本身存在的问题 缺乏仔细观察的习惯 缺乏思考 缺乏整理、分析、积累过程 缺乏促进专业发展的责任感困惑与思考 护士评估流于形式，不思考评估结果临床意义，不能发现真正的问题，持续评估意识欠缺 护士人力不足，知识底蕴不足，体格检查能力不足，沟通能力不足等成为影响护士能力诸多因素总结 南丁格尔说：护士必须是一个仔细的、彻底的、迅速的观察者。病情观察、评估、判断、反应与决策是护士最重要的专业能力 早期观察、早期康复很重要，治末病是基础理念，需要建立预防为主的前瞻性护理思维！谢谢指点！
