1、概述概述三叉神经痛是指在三叉神经分布区出现三叉神经痛是指在三叉神经分布区出现的的短暂的、反复发作的、难以忍受的剧短暂的、反复发作的、难以忍受的剧痛痛。本病分为原发性和继发性两种，多本病分为原发性和继发性两种，多发于中年以后，发于中年以后，40岁以上起病者占岁以上起病者占70%80%，女性多于男性，疼痛是突女性多于男性，疼痛是突出特点出特点，可缓解，但极少自愈。可缓解，但极少自愈。临床表现 1 1、性别与年龄、性别与年龄 年龄多在年龄多在4040岁以上，以中、老年人为岁以上，以中、老年人为多。女性多于男性，约为多。女性多于男性，约为3232；2 2、疼痛部位、疼痛部位 右侧多于左侧，疼痛由面部、
2、口腔或右侧多于左侧，疼痛由面部、口腔或下颌的某一点开始扩散到三叉神经某下颌的某一点开始扩散到三叉神经某一支或多支，以第二支、第三支发病一支或多支，以第二支、第三支发病最为常见，第一支者少见。其疼痛范最为常见，第一支者少见。其疼痛范围绝对不超越面部中线，亦不超过三围绝对不超越面部中线，亦不超过三叉神经分布区域。偶尔有双侧三叉神叉神经分布区域。偶尔有双侧三叉神经痛者，占经痛者，占3%3%；3 3、疼痛性质、疼痛性质 如倒割、针刺、撕裂、烧灼或电击样如倒割、针刺、撕裂、烧灼或电击样剧烈难忍的疼痛，甚至痛不欲生；剧烈难忍的疼痛，甚至痛不欲生；4、疼痛的规律 三叉神经痛的发作常无预兆，而疼痛发作一般有规
3、律。每次疼痛发作时间由仅持续数秒到12分钟骤然停止。初期起病时发作次数较少，间歇期亦长，数分钟、数小时不等，随病情发展，发作逐渐频繁，间歇期逐渐缩短，疼痛亦逐渐加重而剧烈。夜晚疼痛发作减少。间歇期无任何不适；5、诱发因素：说话、吃饭、洗脸、剃须、刷牙以及风吹等均可诱发疼痛发作，以致病人精神萎靡不振，行动谨小慎微，甚至不敢洗脸、刷牙、进食，说话也小心，惟恐引起发作；6、扳机点 扳机点亦称“触发点”，常位于上唇、鼻翼、齿龈、口角、舌、眉等处。轻触或刺激扳机点可激发疼痛发作；7、表情和颜面部变化 发作时常突然停止说话、进食等活动，疼痛侧面部可呈现痉挛，即“痛性痉挛”，皱眉咬牙、张口掩目，或用手掌用力
4、揉搓颜面以致局部皮肤粗糙、增厚、眉毛脱落、结膜充血、流泪及流涎。表情呈精神紧张、焦虑状态；神经系统检查无异常体征。辅助检查 影像学检查 根据其病史，可进行脑桥臂摄片或颅底摄片，排除占位病变。病理检查 鼻咽部活检，排除恶性病变。必要时包括腰穿。治疗方法药物治疗药物治疗1、卡马西平（、卡马西平（carbamazepine）：）：对对70%的患者止痛有效，但大约的患者止痛有效，但大约1/3的患者的患者不能耐受其嗜睡、眩晕、消化道不适等副作不能耐受其嗜睡、眩晕、消化道不适等副作用。用。开始每日开始每日2次，以后可每日次，以后可每日3次。每日次。每日0.20.6g，分，分23次服用，每日极量次服用，每日
5、极量1.2g。2、苯妥英钠（、苯妥英钠（sodium phenytoin）：疗效）：疗效不及卡马西平。不及卡马西平。3、中药治疗：有一定疗效。、中药治疗：有一定疗效。手术疗法手术疗法1、三叉神经及半月神经节封闭术、三叉神经及半月神经节封闭术2、半月神经节经皮射频热凝治疗、半月神经节经皮射频热凝治疗3、微血管减压术、微血管减压术（micorvascular decompression,MVD）护理评估护理评估1 1、健康史、健康史 询问患者有无继询问患者有无继 发性因发性因素。有无反复发作史，每次发作的诱素。有无反复发作史，每次发作的诱因，发作的周期性等。因，发作的周期性等。2 2、护理体检、护
6、理体检 检查患者面部，排除其检查患者面部，排除其他疾病。他疾病。3 3、辅助检查、辅助检查 4 4、心理社会状况、心理社会状况护理诊断及医护合作性问题护理诊断及医护合作性问题1 1、疼痛、疼痛 与三叉神经损害有关与三叉神经损害有关2 2、焦虑、焦虑 与疼痛发作剧烈、难以与疼痛发作剧烈、难以忍受有关忍受有关护理措施 生活护理 为患者提供安静舒适的环境，建立良好生活习惯，保证患者充分休息，以利于减轻疼痛。用药护理 遵医嘱首选卡马西平，主要是抑制三叉神经的病理性神经反射。原则是从小剂量开始服用，逐渐增量，疼痛控制后逐渐减量，以预防或减轻药物不良反应。用药过程中注意观察眩晕、嗜睡、恶心、步态不稳、皮疹
7、、白细胞减少等不良反应。护理措施 对症护理 主要是帮助患者减轻疼痛。告知患者洗脸、刷牙、剃须、咀嚼时动作要轻柔，吃软食，小口咽，以防止疼痛发作。鼓励患者适当参加娱乐活动、进行指导式想象、气功疗法，以利于患者松弛身心、转移注意力、提高痛阈而减轻疼痛。心理护理 关心、体谅、安慰患者。健康指导 疾病知识教育 宣传三叉神经痛疾病知识，使患者了解该病有突发突止、反复发作，病情逐渐加重的特点。疾病很少自愈，但卡马西平可缓解发作。指导用药 告诉患者服用服用卡马西平期间不要独自外出，不能开车或高空作业，遵医嘱用药，不可随意停、换药物，每月复查一次血常规。D-二聚体的检测及临床意义二聚体的检测及临床意义 山西省
8、晋中市第一人民医院 心内科 生理学背景l人体在形成血栓后纤溶系统迅速激活，组织纤溶酶原激活物结合于纤维蛋白表面，并被活化。l活化的组织纤溶酶原激活物转化为纤溶酶，后者降解纤维蛋白和纤维蛋白原为小的片段，即纤维蛋白降解产物。l降解产物中其中2个D片段的产物即为D二聚体。临床意义lD二聚体可作为弥漫性血管内凝血和肺栓塞的重要辅助诊断指标。l从D二聚体产生的原理可以知道，D二聚体升高意味着体内曾经曾经产生了血栓。但是如果被迅速清除，并不会造成管腔的堵塞，而对现在体内是否存在血栓也不知道。故根据根据D二聚体升高即诊断为血栓性疾病是二聚体升高即诊断为血栓性疾病是错误的错误的。此时仅提示机体处于高凝状态。
9、临床应用lD-二聚体的临床检测主要应用在排除静脉血栓栓塞（VTE）、（深静脉血栓）DVT和（肺栓塞）PE。l快速D-二聚体测定已作为DVT诊断的首选项目、早期诊断弥漫性血管内凝血（DIC）较敏感的指标。这对血栓性疾病的诊断，尤其是对于低临床概率的排除性诊断具有重要的意义。、DIC（休克、系统感染、外伤、先兆子（休克、系统感染、外伤、先兆子痫、恶性疾病和烧伤等）的并发症痫、恶性疾病和烧伤等）的并发症l血液在全身微小血管内广泛性凝固，形成以血小板和纤维蛋白为主要成分的微血栓。此过程消耗了大量的血小板和凝血因子，并通过激活途径激活了纤溶系统。微血栓中交联纤维蛋白被纤溶酶降解而产生大量高于正常百倍的D
10、-二聚体。与其他诊断DIC的指标相比较，D-二聚体是唯一直接反映凝血酶和纤溶酶生成的理想指标，诊断DIC的特异性也早于其他指标。、深静脉血栓（、深静脉血栓（DVT）的筛查：）的筛查：l血浆D-二聚体阴性可排除DVT的可能性。造影证实DVT者D-二聚体100%阳性，可做溶栓治疗和肝素抗凝的用药指导及疗效观察。静脉栓塞是临床上最常见的静脉疾病，临床医生无法仅仅根据其临床症状作出诊断。lD-二聚体可反映血栓大小的变化。含量再升高，预示血栓再发生。治疗期间持续较高，提示血栓大小无变化，说明治疗无效。陈旧性血栓D-D不增高。、肺栓塞病人（、肺栓塞病人（PE）：）：lPE是一种较常见的潜在致命的疾病，尤其
11、多见于血液病、心脏病和外科手术病人。PE临床表现差异极大且缺乏特异性（从无任何表现到猝死）、常规检查无法获得直接证据，加上对该病的认识不足，常造成漏诊或误诊。及时治疗依赖早期诊断。对于呼吸困难、胸闷、咳嗽、咯血，昏厥的患者，尤其是近期有外伤，手术及长途旅行史，既往患有深静脉血栓，应考虑是否存在PE。lD-二聚体测定是PE必备的筛查方法，0.5mg/L可除外PE。D-二聚体测定在急性肺栓塞的筛选中具有重要作用，且操作方法简便、设备要求不高，县市级医院均可开展此项检测。、妇科病人及先兆子痫：、妇科病人及先兆子痫：lTrafatter报告204例先兆子痫妇女中79例D-二聚体增高，而88例正常孕妇全
12、正常。该指标对妊高征患者高凝状态的诊断、疗指标对妊高征患者高凝状态的诊断、疗效观察及预后判断有重要意义。效观察及预后判断有重要意义。D-D检测排除妊娠VTE:随着妊娠期的发展，孕妇的D-D值随之逐渐升高，可高至基础值的3-4倍。若妊娠期发生VTE，干扰D-D排除VTE的有效性。若D-D结果阴性，仍有排除VTE的价值。、肝脏疾病：、肝脏疾病：lD-二聚体含量明显增高并与肝病的严重程度呈正相关。恶性肿瘤伴有D-二聚体增高，提示血栓形成及栓塞，对于病情判断及治疗有重要意义。、血管疾病：、血管疾病：l不稳定型心绞痛病人比急性心绞痛高、急性心肌梗死（AMI）、脑梗塞溶栓治疗时，D-二聚体增高对指导溶栓治
13、疗很有意义。lD-二聚体对于ACS尤其是ST段抬高的心肌梗塞会显著升高，其升高程度与临床预后相关。、溶血栓治疗的监测：、溶血栓治疗的监测：l1.D-二聚体可作为血栓性疾病溶栓治疗的特异性监测指标。l2.在溶栓治疗中，D-二聚体含量变化一般有以下特点：溶栓后D-二聚体含量在短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效；溶栓后D-二聚体含量持续升高或下降缓慢，提示溶栓药物用量不足；溶栓治疗应持续到D-二聚体含量下降至正常范围。l另外，溶栓治疗结束后，应定期观察一段时间的D-二聚体的变化以防血栓复发。、交联衍生物、交联衍生物D-二聚体水平的影响二聚体水平的影响l 血栓的原始大小，这与血栓性疾病的种类有
14、关。一般情况下一般情况下深静血栓、肺栓塞时的深静血栓、肺栓塞时的D-二聚体水平一般情况下要比小二聚体水平一般情况下要比小的血管栓塞要高，的血管栓塞要高，例如心梗、脑梗时就比大血管栓塞时低。此外病人的个体差异，体形的大小以及形成血栓的多少均可影响D-二聚体的水平。因此评价二聚体的水平必湏从病人自身治疗前后比更为合适。l 纤溶速率亦与D-二聚体水平，及体内有足够的纤溶酶有关。血栓形成时间，肾功正常时，循环中的D-二聚体半衰期约6h；有活跃的纤维蛋白降解和纤溶酶活化；血栓的位置是否被包裹。l 特别应注意的是陈旧性血栓时，血中二聚体水平是完全陈旧性血栓时，血中二聚体水平是完全正常的。对于这一点在评价二
15、聚体结果应特别注意。实正常的。对于这一点在评价二聚体结果应特别注意。实际上对于一些陈旧血栓病际上对于一些陈旧血栓病人，血栓的机化后体内不再有更多的D-二聚体片断这一点应该是很容易理解的。D-二聚体临床应用时应注意的问题二聚体临床应用时应注意的问题lD-二聚体是一项阴性排除试验二聚体是一项阴性排除试验l作为一种无创性检查手段，在急性肺栓塞作为一种无创性检查手段，在急性肺栓塞(PE)、深静脉、深静脉栓塞栓塞(DVT)、血管内弥漫性凝血（、血管内弥漫性凝血（DIC）排除诊断中有）排除诊断中有十分重要的价值，它是一项十分重要的价值，它是一项阴性排除试验阴性排除试验。l在任何情况下在任何情况下D-二聚体
16、测定值大于试剂盒推荐的二聚体测定值大于试剂盒推荐的Cut Off值，都不能简单的作为急性肺栓塞、深静脉栓塞、值，都不能简单的作为急性肺栓塞、深静脉栓塞、血管内弥漫性凝血的唯一确诊依据，必须结合临床情况血管内弥漫性凝血的唯一确诊依据，必须结合临床情况综合分析。综合分析。l只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高，比如手术、肿瘤、感染及组织坏死等二聚体就会升高，比如手术、肿瘤、感染及组织坏死等均可导致均可导致D-二聚体升高。二聚体升高。D-二聚体临床应用时应注意的问题二聚体临床应用时应注意的问题l在心脑血管疾病（如心肌梗塞、心绞痛、高血压、冠心病、脑梗塞、脑出血等），恶性肿瘤，手术或创伤后，妊高症、先兆子痫，严重感染，肝脏疾病，肾脏疾病，口服避孕药，绝经后激素替代治疗等许多疾病的发生和发展过程中，都有可能引起D-二聚体的升高，结合临床表现和其他检查，选择恰当时机动态监测D-二聚体的变化，可为临床预防血栓形成，病情转归评估等提供有价值的信息。总结l阳性不能诊断，阴性可以除外。l是临床筛查血栓性疾病的一个好指标，但不是诊断血栓性疾病的依据。
