1、创伤性休克的急救护理急诊科 李萍休克是临床上较为常见的一个急症，系由于各种致病因素引起有效循环血量下降，使全身各组织和重要器官灌注不足，从而导致一系列代谢紊乱、细胞受损及脏器功能障碍其临床表现为面色苍白、四肢湿冷、肢端发绀、脉搏细速、尿量减少及神志迟钝、血压下降等。休克的特征为微循环障碍，临床上各科均可遇到。不论其病因如何，导致休克的根本因素为有效血容量锐减，最终使组织缺血、缺氧，细胞代谢异常，造成细胞死亡。因而，早期诊断休克，及时处理，同时积极查找病因，对于挽救患者的生命有十分重要的意义。是由于机体遭受剧烈的暴力打击重要脏器损伤大出血等使有效循环血量锐减，微循环灌注不足；以及创伤后的剧烈疼痛
2、、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征。1交通事故（65%）2机器损伤（12%）3坠落伤 （12%）4其他伤 （11%）造成以上四类创伤的主要因素是创伤后休克的评估n1、脉搏检查，估计血压，评估心输出量。n2、毛细血管再充盈试验，再充盈试验迟缓是组织灌注不足最早的指证之一（正常毛细血管充盈时间为2s）n3、评估意识状态，在无头部创伤情况下意识状态是脑血流灌注的可靠指证。患者有明显意识改变，可考虑严重组织灌注不足，护士运用外观预测对休克患者进行评估，并采取相应措施。休克的致伤因素n创伤性休克发生的原因：胸部创伤伴血气胸，腹部创伤伴肝破裂、脾破裂，严重骨盆骨折、四肢骨折，其他严重创伤。不同
3、的致伤工具与损伤程度有较大差异，致伤因素与致伤部位是初步评估伤情的首要方面，护士应向目击者、肇事者、家属了解有关致伤方式、着力点等情况后进行分析评估失血是创伤造成血流灌注不足引起休克的最常见的原因。休克的失血量随着年龄、性别、健康状况以及失血的速度而有所不同。一般来说，1次突然失血量不超过总血量的1/4（约1000-1250ml）时，机体通过神经体液的调节，可代偿地维持血压在正常范围；如失血达到总血量的l3（约1500m1）以上时，由于大量血液流失，有效循环血量减少，微循环灌注不足，加上血红蛋白丢失，造成全身组织和器官的缺氧，重要脏器机能紊乱和组织代谢失调，即发生休克。因此，对严重创伤要有全面
4、认识，尤其对失血量，必须有充分的估计。两处大骨折，失血量可达总血量的20-40。成人股骨干一处骨折可失血500-1500ml，严重骨盆骨折失血量可达2500-4000ml。此外，大量血浆和细胞间液外渗，对循环功能同样有不良影响，如严重挤压伤。一般来说，失血量超过总量的14时就可能导致休克，但伤员对急性失血的耐受能力差异颇大。对一次性的大量失血，必须考虑到潜在休克的危险，而给予及时的治疗。严重创伤及所伴随发生的症状，如疼痛、恐惧、焦虑及寒冷、神经麻痹等，都可对中枢神经产生不良刺激。如果这些刺激强烈而持续时，可进一步扩散到皮层下中枢而影响神经内分泌功能，导致反射性血管舒缩功能紊乱，因而末梢循环的阻
5、力增大，以致大量血液瘀滞在微血管网中，有效循环量减少而发生休克。严重的挤压伤可导致局部组织缺血和组织细胞坏死。当压力解除后，由于局部毛细血管破裂和通透性增高，可导致大量隐性出血和血浆渗出，组织水肿，有效循环量下降；组织细胞坏死后，释放大量酸性代谢产物和钾、磷等物质，引起电解质的紊乱。其中某些血管活性物质被吸收后，对血管通透性和舒缩功能有危害，使血浆大量渗入组织间隙中和瘀滞在微血管内，有效循环量进一步下降，亦可引起休克创伤继发严重的感染，细菌产生大量的内、外毒素，这些毒素进入血液循环，可引起中毒反应，并通过血管舒缩中枢或内分泌系统，直接或间接地作用于周围血管，从而使血循环在动力学上发生紊乱，小动
6、脉和毛细血管循环障碍，有效循环量减少，动脉压下降，导致中毒性休克。此外，毒素直接损害组织及增加毛细血管的通透性，造成血浆的丢失，使创伤性休克的演变加速和程度加重。1.意识神志与表情：休克早期，患者表现为烦躁、焦虑或激动当休克加重时，患者表现为表情淡漠或意识模糊，甚则出现昏迷但亦有少数患者休克初期神志清醒，仅反应迟钝、淡漠、神志恍惚，应引起高度重视2.皮肤：苍白、口唇紫绀、斑状阴影、四肢皮肤湿冷。肤温低于正常。3.脉搏：虚细而数，按压稍重则消失，脉率为100-120次分，有时寸口位桡动脉不能明显感触，需在颈动脉或股动脉处测定。在休克晚期出现心力衰竭时，脉搏变慢而且微细。4.血压：一般来说，若血压
7、下降超过基础血压的30，而脉压差又低于4kPa，则应考虑休克。5.中心静脉压：正常值是0.588-1.176kPa，在创伤休克时，由于血容量不足，中心静脉压可降低。6.呼吸：常有呼吸困难和发绀发生呼吸衰竭或心力衰竭时，出现严重呼吸困难7.尿量：若每小时尿量少于25ml，说明肾脏血灌流量不足，常提示有休克存在。8.甲皱微循环：显微装置下观察甲皱处毛细血管，可发现血流变慢，血色变紫，血管床模糊，严重时红细胞凝集，血流不均，最后血管内微血栓形成创伤性休克应遵循“抢救优于抢救优于诊断，优先处理致命伤诊断，优先处理致命伤”的原则，及时发现休克早期的症状，处理好呼吸道阻塞、活动性出血等情况，防止和避免增加
8、损伤。接收到病人后，立即将病员安置在抢救室，给予中凹位，头躯干抬高20o30o，以利膈肌下移，促进肺扩张；下肢抬高15o20o，以利增加回心血量及排出量。有呕吐时将头偏向一侧。并尽量不要搬动患者。卧位彻底清除口腔、呼吸道内彻底清除口腔、呼吸道内的血块、分泌物等，保持呼吸的血块、分泌物等，保持呼吸道通畅，口腔内放置口咽通气道通畅，口腔内放置口咽通气管。为防止缺氧引起低氧血症管。为防止缺氧引起低氧血症而加重休克，给予鼻导管或面而加重休克，给予鼻导管或面罩氧气吸入，吸入氧浓度需达罩氧气吸入，吸入氧浓度需达40%40%50%50%，流量，流量4L/min4L/min6L/min6L/min，严重呼吸困
9、难、呼吸，严重呼吸困难、呼吸衰竭者立即行气管内插管或用衰竭者立即行气管内插管或用人工呼吸相辅助呼吸。人工呼吸相辅助呼吸。呼吸支持 1 1、尽快恢复有效循环血量是抢救成功的关键。尽快恢复有效循环血量是抢救成功的关键。应分秒必争，迅速建立应分秒必争，迅速建立2 2条条3 3条静脉通道，使用大条静脉通道，使用大号静脉留置针选择健侧上肢大静脉或颈外静脉快速号静脉留置针选择健侧上肢大静脉或颈外静脉快速输血输液。创伤性休克抢救时，输液部位原则上应输血输液。创伤性休克抢救时，输液部位原则上应尽量选择远离受伤部位的大静脉。腹部及其以下的尽量选择远离受伤部位的大静脉。腹部及其以下的损伤，应选用上肢或颈部静脉；胸
10、部以上的损伤宜损伤，应选用上肢或颈部静脉；胸部以上的损伤宜选下肢静脉。否则，可能造成废用性输血（输血未选下肢静脉。否则，可能造成废用性输血（输血未发挥作用即被排出），影响复苏效果。发挥作用即被排出），影响复苏效果。迅速扩充血容量2、严重休克者有条件最好采用中心静脉置管，可快速补充血容量。又可测量中心静脉压，指导输液的量和速度。扩容做到早、快、足，液体首选平衡液，后输入全血或代血浆，二者量比2131。早期输液速度可达2000ml/h3000ml/h，以维持有效循环。最好在CVP监测下进行，可有效防止急性肺水肿。迅速扩充血容量血容量是否合适的简单的临床判断可从以下几方面观察：n1.颈静脉是否充盈，
11、四肢血管是否充盈；n2.肝脏是否肿大，有无压痛，肝颈静脉回流征阳性表示血容量已补足；n3.当病人采取半卧位或半坐位时，心率及血压有无明显改变，若有改变表示血容量不足；n4.让病人平卧将下肢抬高900，若血压上升表示血容量不足；护士在静脉穿刺成功后，应立即常规采集血液标本，便于及时做交叉配血试验及一系列化验检查。备血去除休克诱因急诊医生应迅速制止外出血，首先迅速控制活动性出血。对于小动脉、静脉出血，可用小血管钳或丝线结扎。如有较大创伤面出血时，可用无菌纱布加压包扎，并抬高患肢。深部较大动脉、静脉出血可用小血钳夹闭出血点。四肢的血管出血可用止血带暂时止血。并注重准确记录上止血时间，每间隔1h开放止
12、血带5min以防肢体坏死。夹闭时间，上肢不得超过1.5h，下肢不超过2h，有条件时进行清创术和止血。对于胸腹腔内大出血，应在积极抗休克的同时立即进行手术探查止血。去除休克诱因开放性骨折合并伤出血的患肢，处理：原则上应迅速进行伤口清创。骨折部位应妥善固定、制动，若为四肢长管骨干骨折应用夹板固定并制动患肢；若为多根多处肋骨骨折应给予宽胶布或多头带固定胸壁；若为颈椎骨折应用颈托固定制动等。剧烈疼痛可反射性引起血管扩张、血压下降，加重休克，剧烈疼痛时给予适当肌肉注射杜冷丁或曲马多等止痛药。药物治疗休克时，由于组织缺血、缺氧、体内酸性代谢产物蓄积，发生了不同程度的酸中毒。根据实验分析报告给予碱性药物，如
13、5%碳酸氢钠等，可直接提供碳酸氢根，作用迅速迅速准确。药物治疗患者在充分补充血容量，纠正酸中毒的基础上应用了血管活性药物如间羟胺、多巴胺，以解除微动脉和微静脉痉挛，改善微循环和重要器官血液供应，随时观察血压，一般将血压维持在12.0/8.0kPa时停用。使用血管活性药物的注意事项n使用血管活性药物时应从小剂量开始并随时注意血压的变化。注意：n1.根据血压调节滴速。n2防止药物外渗，以免引起局部组织坏死。n3注意保护血管。抗生素的应用n休克为危重表现，机体抵抗力降低，适当采用抗生素对防止局部或全身感染均有益，当肾功能不全而出现少尿时，应减少剂量，以防蓄积中毒，并应选用对肝、肾、造血、胃肠道和神经
14、系统无害的抗生素。做好术前预备手术治疗是最有效的急救方法，创伤性休克患者多数伴有骨折、颅脑损伤、腹部脏器破裂及复合性损伤等，必须进行手术治疗，因此，在抗休克治疗的同时，做好各项检查、药物皮试、备皮备血等术前预备。n转运与途中监护n心电监护、氧疗、扩容中医治疗n一一 辨证论治辨证论治 n1 凡汗出淋漓不止，四肢冰冷，两眼似开似闭，面色苍白，肌肉松弛，两手撒开，脉微细者为虚证虚证、脱证脱证。治疗常用方有参附汤 救脱汤收汗汤n2凡神志昏迷，牙关紧闭，两手捏拳，咽喉间涎痰壅盛作声，两眼紧闭，脉玄急或洪数者，为实证实证、闭证闭证。治疗常用方有苏合香丸n涤痰汤。中医治疗二二 针灸法针灸法 一般针刺宜于闭证
15、，灸法宜 于脱证 针刺穴位：十宣、人中、涌泉 灸法：灸关元或气海穴，或两穴同灸 以苏醒为度 中医治疗三三 其他方法其他方法1 掐法：指掐压人中穴，以苏醒为度 2 淬醋法：用煨红的木炭或铁器在火中煨红，淬于醋中，当即有一股酸气上冒，以之熏病人鼻孔，以苏醒为止严密观察病情变化血压变化是诊断和治疗休克的重要指标，尤其是脉压差变化意义更大。在抢救过程中，每隔15min30min测量血压1次，并进行记录，直至血压稳定后，减少测量次数。严密观察病情变化注意脉搏的快慢、强弱，以对休克的转归做出判断。呼吸变化：大部分休克病人均伴有呼吸频率及幅度代偿增加，因此进行密切观察并及时报告医师进行有效的对症处理。严密观
16、察病情变化1、低体温是严重创伤患者发生凝血的重要因素之一，对其防治应予以重视，对体温不升者常规复温法多为热水袋加被服保温、低温电热毯复温、空气调温等，多功能生命监测仪体温监测等。严密观察病情变化2、以上方法效果不理想时（尤其在冬天室外温度低，大量快速补液的情况下），可采用了常规复温法+改变复苏液的温度来调节体温收到良好效果。即将液体放入7080温水中，静置2min4min，液体温度即可达到3542。有条件者，可使用贝格CBW686型干式输液输血加温器，1min可达到所需温度。严密观察病情变化3、临床实践证实短时间内输入大量低温液体，影响体温、血压回升。在休克状态下用热水袋在体表加温是不可取的，
17、因体表加温可使皮肤血管扩张，增加体表血管床容量，影响机体代偿性调节作用，使重要器官的血供减少，不利于抗休克治疗，且易导致烫伤。严密观察病情变化对于休克病员除严密监测生命体征外，还随时观察意识表情，意识表情常可反映脑组织血液灌流情况。严密观察病情变化要注意观察皮肤的温度、湿度、冷热、充实感。严密观察病情变化准确记录每小时的尿量、颜色及比重，尿量是肾脏灌注状况的反应，也是判定休克极为重要的指标。休克患者常规留置尿管观察每小时尿量，假如患者每小时尿量在30ml以上说明血容量已基本补充，休克缓解可适当减慢输液速度。pH值在78之间，以防止血红蛋白形成管型，阻塞肾小管。测量尿比重是为了观察肾功能的变化，
18、正常尿比重为1.0031.030，若在较长时间内比重偏低则提示肾功能障碍。严密观察病情变化随时检查并保证病人输液、输血，导尿等各种管道通畅。严密观察病情变化血压变化是诊断和治疗休克的重要指标，尤其是脉压差变化意义更大。在抢救过程中，每隔15min-30min测量血压1次，并进行记录，直至血压稳定后，减少测量次数。注意脉搏的快慢、强弱，以对休克的转归做出判断。呼吸变化：大部分休克病人均伴有呼吸频率及幅度代偿增加，因此进行密切观察并及时报告医师进行有效的对症处理。心理护理突发的创伤性事故，在抢救过程中的抢救气氛，各种监护仪器设备及维持生命的各种管道都可能诱发患者的恐惧、无助。此外，患者的年龄、性别
19、、个性特征、生活质量及社会支持系统均可成为影响创伤患者心理反应的危险因素心理护理n1.保持安静、整洁和舒适的病室环境，保证病人休息；n2.护士应进行有预见性的护理，主动配合抢救；n3.保持镇静，做到忙而不乱、快而有序地工作，稳定病人和家属的情绪；n4.及时做好安慰和解释工作，指导病人和家属配合抢救，树立战胜疾病的信心。结束语休克是导致器官功能不全或衰竭的主要原因，也是创伤患者致死的主要原因。创伤性休克具有伤情复杂、病情变化快的特点，抢救工作稍有延误可危及患者生命。因此，急诊科医护人员在抢救创伤性休克过程中，必须有高度的抢救意识，快速的反应能力和病情鉴别观察能力，有丰富的急救知识和娴熟的护理技能，熟记抢救程序、流程，熟悉心电监护仪、呼吸机、深静脉置管的应用，缩短受伤检查时间，积极主动地实施相应的急救措施，为患者赢得抢救时间。谢 谢
