1、各种穿刺术的配合与护理2015年4月深静脉置管术深静脉置管术胸腔胸腔腹腔腰椎骨髓穿刺术深静脉置管术一 意义?深静脉穿刺留置导管是重症监护中常用的操作技术之一,是危重、大手术及慢性消耗性疾病患者进行中心静脉压监测、输液、输血、血液透析和实施完全胃肠外营养最有效的途径之一。由于其具有保留时间长、操作简单、输液种类广泛、导管弹性好等优点,目前已广泛应用于临床。二 用物准备?深静脉穿刺包?1%利多卡因5 ml?0.9%生理盐水10ml?无菌手套?消毒液?5 ml及20ML注射器三 穿刺部位及体位?颈内静脉（去枕平卧，头偏向对侧）?锁骨下静脉（去枕平卧，如病情允许可头高足底位利于静脉充盈）?股静脉（平卧
2、，下肢外展外旋）四 配合1 协助医生将利多卡因，生理盐水，用20ML空针抽吸后注入穿刺包内的弯盘内，在术中医生需要时及时添加2 协助医生将消毒液倒入穿刺包内的另一弯盘内（注意：以上两点均需严格无菌操作，防止污染穿刺包）3穿刺完毕，协助医生贴好敷贴，连接输液通路或封管。?目的?用物准备?术中配合?术后护理?1）检查胸腔积液的性质，有无特殊细胞及病原体，以确定诊断。?2）抽出胸腔积液或积气，减轻压迫症状。?3）向胸腔内注射药物进行治疗。?目的?用物准备?术中配合?术后护理?物品准备：静脉治疗盘一套、胸腔穿刺包、消毒剂，无菌手套、注射器（5ml、20ml或50ml各1支）、靠背椅，消毒灵片，利多卡因
3、 5ml。严格执行“三查七对”。注意局部皮肤的清洁，备好氧气、各种抢救药品及物品、心电监护仪等，询问患者既往是否用过利多卡因、有无过敏史。?1）操作前应向患者说明穿刺的目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮(安定)10mg，或可待因 30mg以镇静止痛。?2）体位:患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。?3）穿刺部位:选择叩诊实音、呼吸音消失的部位作为穿刺点，一般常选腋后线与肩胛下角线之间第 79肋间；或采用超声波检查所定之点。?4）操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部有压迫感或
4、剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射01肾上腺素 0305ml，或进行其他对症处理。?目的?用物准备?术中配合?术后护理?目的?用物准备?术中配合?术后护理?5）一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液50l00ml即可；减压抽液，首次不 超 过 600ml，以 后 每 次 不 超 过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽净。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需l00ml，并应立即送检，以免细胞自溶。?6）严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。?7）应避免在第 9肋
5、间以下穿刺，以免穿透膈损伤腹腔脏器。?目的?用物准备?术中配合?术后护理?穿刺完毕，嘱患者卧床休息 30min，密切观察患者生命体征、胸部体征的变化，尤其是体温和呼吸的变化及听取患者主诉，及早发现各种并发症。注意穿刺点有无渗血及液体漏出，患者若神态自如，呼吸平稳，再离床活动。观察并记录所有抽出液体的量、颜色和性质。及时向患者通报穿刺结果，注意患者的思想、心态，主动关心他们，勉励他们勇敢地面对现实，适应生活，消除心理负担，以积极的心态治疗疾病，争取早日康复。?目的?用物准备?术中配合?术后护理?1.腹部闭合性损伤、腹膜炎、腹腔积液时，行腹腔穿刺抽取腹腔液体化验检查以了解其性质，辅助诊断。?2.当
6、有大量腹水严重影响呼吸和循环或引致腹部胀痛时，可穿刺放液减轻症状。?3.经腹腔穿刺向腹腔内注入诊断或治疗性药物，如抗生素、抗肿瘤药、利尿药等。?4.重症胰腺炎时行腹穿后予腹腔灌洗引流以减少有害物质的吸收，为重症胰腺炎的一种辅助治疗方法。?目的?用物准备?术中配合?术后护理物品准备：静脉治疗盘一套、胸腔穿刺包、消毒剂，无菌手套、注射器（5ml、20ml或50ml各1支）、消毒灵片，利多卡因5ml，腹带及中单、皮尺等。严格执行“三查七对”。注意局部皮肤的清洁，备好氧气、各种抢救药品及物品、心电监护仪等，询问患者既往是否用过利多卡因、有无过敏史。?目的?用物准备?术中配合?术后护理?1）腹腔穿刺前须
7、排空膀胱，以防穿刺时损伤充盈膀胱。?2）体位:根据病情和需要可取坐位、半卧位、平卧位，并尽量使病人舒服，以便能够耐受较长的操作时间。对疑为腹腔内出血或腹水量少者行实验性穿刺，取侧卧位为宜。?3）术中密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并进行适当处理。?目的?用物准备?术中配合?术后护理?4）放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。放液过程中要注意腹水的颜色变化?5）放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。?6）注意无菌操作，以防止腹腔感染，放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部
8、体征，腹水为血性者于取得标本后，应停止抽吸或放液。?目的?用物准备?术中配合?术后护理?指导病人平卧休息8一12小时，并密切观察病情变化，防止诱发肝性脑病，?防止伤口感染，穿刺点如有腹水外滋。可用火棉胶涂抹，用碘酒消毒针眼处。及时更换敷料。如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降；内脏血管扩张引起血压下降或休克。?记录放液量、颜色、性状。?目的?用物准备?术中配合?术后护理?1）采取骨髓液进行各种检查,协助诊治血液系统疾病和感染性疾病（传染病、寄生虫病、细菌感染等）。?2）证实骨髓中是否有异常细胞浸润如恶性肿瘤骨髓转移。?3）采取骨髓液作骨
9、髓移植。?4）特殊毒物检验及鉴定如酚、醌等。?目的?用物准备?术中配合?术后护理?备齐穿刺物品，将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和骨穿包等携至操作地点。骨穿包内应有：骨髓穿刺针、10ml和20ml注射器、洞巾、纱布、棉球、载玻片68张、推玻片 1张，按 需 要 准 备 细 菌 培养管。术者应认真体检，对患者行出、凝血时间检查。?目的?用物准备?术中配合?术后护理?1）查对床号、姓名，向病人解释操作目的，以取得合作。?2）协助病人取适当体位，如在胸骨及髂前上棘穿刺，取仰卧位；在髂后上棘及棘突穿刺，取俯卧位或侧卧位；腓骨穿刺取侧卧位。?3）暴露穿刺部位，打开骨穿包，戴无菌手套，协助术者
10、消毒皮肤，铺无菌孔巾。?目的?用物准备?术中配合?术后护理?4）协助术者抽取麻药。?5）术者穿刺，抽吸骨髓、涂片。?6）穿刺时嘱病人保持固定的姿势，避免翻动。?7）拔针，按压穿刺点，胶布固定。?8）整理用物。?目的?用物准备?术中配合?术后护理?1）注意观察穿刺处有无出血。如果渗血较多，立即换无菌纱块，压迫伤口直至无渗血为止。?2）穿刺伤口 48-72小时内不要弄湿，多卧床休息，避免剧烈活动，防止伤口感染。?3）术后伤口处有疼痛感，但不会对身体和生活带来不良效果。?目的?用物准备?术中配合?术后护理?1）检查脑脊液的性质，协助诊断中枢神经系统的炎症或出血性疾病。?2）测定颅内压力、了解蛛网膜下
11、腔有无阻塞。?3）作其它辅助检查，如气脑造影、脊髓空气造影、脑室脑池放射性核素扫描等。?4）对颅内出血、炎症或颅脑手术后，引流有刺激性脑脊液可关轻临床症状。?5）进行腰椎麻醉或鞘内注射药物治疗。?目的?用物准备?术中配合?术后护理?静脉治疗盘一套，无菌腰椎穿刺包（内有腰椎穿刺针、测压管及三通管、5ml注射器、7号针头、血管钳1把、洞巾、纱布、棉球、试管2个），无菌手套、利多卡因、弯盘、鞘内注射药物、酒精灯、火柴、按需要准备培养管12个。?目的?用物准备?术中配合?术后护理?1）向病人解释穿刺目的及注意事项，消除紧张、恐惧心理、取得配合，嘱排尿。?2)备齐用物，携至病人床前，以屏风遮挡。?3）病
12、人侧卧硬板床上，取去枕头，背部齐床沿，铺好橡皮巾、治疗巾，头向胸前弯曲，双手抱膝，双膝向腹部弯曲，腰背尽量向后弓起，使用使椎间隙增宽，有利穿刺。?目的?用物准备?术中配合?术后护理?4）穿刺时协助病人固定姿势，避免移动以防针头折断，儿童尤为重要。?5）穿刺部位一般取34腰椎间隙、两侧髂脊连线的脊棘线为第3腰椎间隙。?6）穿刺过程，注意观察病人意识、瞳孔、脉搏、呼吸的改变，若病情突变，应立即报告医生停止操作，并协助抢救。?目的?用物准备?术中配合?术后护理?7）颅压增高者，不宜作腰椎穿刺，以避免脑脊液动力学的突然改变，使颅腔与脊髓腔之间的压力不平衡，导致脑疝形成?8）穿刺部位有化脓感染，禁止穿刺
13、，以免引起蛛网膜下腔感染。?9）鞘内注射药物，需放出等量脑脊液，药物要以生理盐水衡释，注射应极缓慢。?目的?用物准备?术中配合?术后护理?10）接取脑脊液35ml于无菌试管中送检。需作细菌培养，应将无菌试管口经过酒精火焰灭菌，接取脑脊液，然后管口及棉塞再通过酒精灯火焰灭菌后盖上棉塞。如需作鞘内注射时将药液缓慢注入。?11）术毕套入针芯，拔出腰椎穿刺针，针孔以碘酒消毒，覆盖无菌纱布，以胶布固定，1周内勿沾湿穿刺处。?12）清理床单及用物，记录脑脊液量、颜色、性质，将采集标本立即送化验。?目的?用物准备?术中配合?术后护理?1）穿刺过程中如出现脑疝症状时（如瞳孔不等大、意识不清、呼吸异常），应立即停止放液，并向椎管内注入空气或生理盐水（1012ml），静泳注射20%甘露醇250ml。?2）有躁动不安和不能合作者，可在镇静剂或基础麻醉下进行，需有专人辅助。?目的?用物准备?术中配合?术后护理?3）穿刺后使病人去枕平卧46小时，颅压高者平卧1224小时，继续观察病人情况及有无头痛、恶心，腰痛等反应。?4)防止低压性头痛，主因穿刺针过粗或过早起床或脑脊液自穿刺孔处外漏所引起。病人站立时头痛加重，平卧后缓解，经13天可消失，长者可达70天。一旦发生，病人应平卧，多饮用盐水，或静脉点滴生理盐水5001000ml，或加垂体后叶素，以促进脑脊液的分泌。
