1、喉在颈前正中，舌骨下。上通喉咽，下接气管。上端：会厌游离缘 下端：环状软骨下缘 前端：舌骨下肌群 后端：咽及颈椎椎体 两侧：大血管、神经束等 位置：36颈椎 高度：8cm 喉部矢状剖面观一、喉的位置喉第1页/共61页二、喉的构造1.喉软骨：会厌入口、甲状最大、环状唯一完整，杓状、小角、楔形，籽状、麦粒2.喉连结：环甲关节声带张弛、环杓关节声带开闭、弹性圆锥防止癌细胞扩散、方形膜、环状软骨气管韧带、甲状舌骨膜、环状小角软骨结合、环小角韧带3.喉肌第2页/共61页功 能 肌 组包 括 肌 肉开大声门（外展声带）环杓后肌缩小声门（内收声带）环杓侧肌、杓横肌、杓斜肌、甲杓肌、声带肌紧张声带环甲肌、声带
2、肌、甲杓外肌喉口扩大甲会厌肌喉口缩小杓会厌肌、杓横肌、杓斜肌、第3页/共61页三、喉的解剖图第4页/共61页5喉 入 口室带声带声门裂小角结节杓间切迹梨状窝楔状结节杓状会厌襞舌根会厌会厌谷 喉咽、喉口后面观第5页/共61页 2.发声 4.吞咽 3.保护：防止异物进入呼吸道 1.呼吸:呼吸空气的通道，调节气体交换四、喉的生理作用 5.喉的循环反射系统 6.情绪表达：哭泣、大笑、惊叹、号叫第6页/共61页喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤男性较女性多见，约为10:1，4060岁多发96%98%为鳞状细胞癌五、喉癌第7页/共61页病因吸烟饮酒病毒感染放射线性激素水平微量元素缺乏环境因素病因病因第8页/共61
3、页直接转移淋巴转移血行转移癌细胞转移方式癌细胞转移方式第9页/共61页临床表现声音嘶哑疼痛吞咽困难咳嗽咳血喉阻塞临床表现颈部转移性肿块第10页/共61页声门上型声门型声门下型声门旁型临床分型第11页/共61页肿瘤TMN分期喉癌临床分期0期TisN0M0期T1N0M0期T2N0M0期T3N0M0T1,T2,T3N1M0A期T4N0,N1M0T1,T2,T3,T4N2M0B期任何TN3M0T4b任何NM0C期任何T任何NM1分期符号临床意义Tx原发肿瘤的情况无法评估T0没有证据说明存在原发肿瘤Tis早期肿瘤没有播散至相邻组织T1-4大小和/或原发肿瘤的范围Nx区域淋巴结情况无法评估N0没有区域淋巴
4、结受累M0没有远处转移M1有远处转移第12页/共61页诊断方法诊断方法电子喉镜病理组织活检喉部CT和MRI最直接、最重要增加诊断正确率确诊第13页/共61页治疗方法治疗方法1.手术手术：主要手段主要手段 原则原则：在彻底清除肿瘤的前提下，尽可能保留或在彻底清除肿瘤的前提下，尽可能保留或 重建喉的功能。重建喉的功能。包括包括：喉全切术、喉部分切除术喉全切术、喉部分切除术 CO2激光：早期声门及声门上型激光：早期声门及声门上型 2.放疗放疗 3.化疗化疗 4.生物治疗生物治疗 第14页/共61页一般资料：床号：床号：1010床床姓名：曹立斋姓名：曹立斋性别：男性别：男年龄：年龄：8181岁岁入院时
5、间：入院时间：2015-12-012015-12-01主诉：声音嘶哑主诉：声音嘶哑3 3月余月余入院诊断：声带肿物入院诊断：声带肿物六、病例分析第15页/共61页既往史：既往史：4040年前急性肝炎病史、睾丸鞘膜积液手术史年前急性肝炎病史、睾丸鞘膜积液手术史 2 2年前肺结核病史年前肺结核病史家族史：否认类似患者、否认家族遗传病史家族史：否认类似患者、否认家族遗传病史过敏史：无过敏史：无烟酒史：吸烟史烟酒史：吸烟史6565年（年（4040支支/天），饮酒史天），饮酒史6060年、戒半年年、戒半年婚育史：已婚，育婚育史：已婚，育2 2子子6 6女女文化程度：高中文化程度：高中第16页/共61页入
6、院查体：入院查体：T36.5T36.5、P60P60次次/分、分、R15R15次次/分、分、BP125/66mmHgBP125/66mmHg 神志清楚，步入病房，查体合作，精神尚可，神志清楚，步入病房，查体合作，精神尚可，食欲正常，睡眠尚可，二便如常食欲正常，睡眠尚可，二便如常入院评估：跌倒评分入院评估：跌倒评分2 2分、分、B B评分评分2020分分第17页/共61页12-01 因三月前无诱因下出现声音嘶哑，症状较轻，不伴呼吸困难、吞咽困难，未重视。近1月来 声嘶症状加重，遂于今日门诊就诊，喉镜示：左侧声带后部新生物，为进一步诊治，拟“声 带肿物”收入院。医嘱：级、普食，常规、生化、凝血、A
7、BO血型、输血前8项、胸片、心电图等。病程记录第18页/共61页第19页/共61页心电图示：窦性心动过缓血常规示：中性粒%35.8，淋巴细胞%50.2心脏彩超示：中度主动脉瓣关闭不全泌尿系彩超示：左肾囊肿异常结果第20页/共61页12-03 动态心电图监测示：心率3756次/分12-02 请心内科会诊，建议行24H动态心电图监测12-04 心内科会诊，建议行临时起搏器植入术 病程记录12-05 拟予12月7日在局麻下行临时起搏器植入术，全麻下行声带肿物切除术。第21页/共61页T:36.6P:42次/分R:18次/分BP:121/68mmHg神智清楚精神尚可心理恐惧禁食禁饮已执行术前评估第22
8、页/共61页1.心理护理：告知患者安装临时起搏器的意义，手术的方式方法，以及注意事项，取得患者的配合，消除患者的紧张予恐惧心理。2.进食高热量、高蛋白、富含维生素饮食，避免辛辣刺激性食物。术前宣教3.少说话、多饮水，利于声带保护。4.注意保暖，预防感冒。5.忌烟酒。6.准备纸笔，便于术后交流。8.病员服贴身穿。7.术前一日晚10时禁食，12时禁水。9.嘱患者术前取下贵重物品。第23页/共61页护理诊断护理诊断（术前术前）护理措施护理评价护理诊断P1:有窒息的危险 与声带肿物有关1.加强巡视，密切观察患者呼吸情况，床边备吸氧、气管切开包2.协助患者完善相关检查，择期手术3.抬高床头，头偏向一侧4
9、.嘱患者出现呼吸困难，按呼叫器1.住院期间未有发生窒息第24页/共61页护理诊断护理诊断（术前术前）护理措施护理评价护理诊断P2:有心衰的危险 与窦缓、主动脉瓣关闭不全有关1.嘱患者注意休息，出现头晕心慌时应严格卧床休息2.控制输液速度3040d/分3.适当活动，避免剧烈运动4.保持大便通畅，避免便秘1.患者未发生心衰第25页/共61页护理诊断护理诊断（术前术前）护理措施护理评价护理诊断P3:有外伤的危险 与心输出量减少，高龄、视力下降有关1.保持病房整洁干净，避免碰撞滑到2.教会患者及家属使用床上护栏，床头铃及卫生间呼叫器3.出现头晕、心慌、乏力时卧床休息4.鼓励家属陪护1.住院期间未有外伤
10、发生第26页/共61页护理诊断护理诊断（术前术前）护理措施护理评价护理诊断P4:知识缺乏缺少疾病相关知识1.为患者讲解安装临时起搏器的目的及意义，告知患者手术的方式方法。2.耐心倾听患者的主诉，满足其合理要求。4.进清淡无刺激饮食1.患者能通过低声缓慢说话，肢体语言完成沟通第27页/共61页护理诊断护理诊断（术前术前）护理措施护理评价护理诊断P5:恐惧 与知识缺乏及担心肿瘤的性质有关1.加强沟通，建立良好的护患关系2.耐心倾听患者的主诉，满足其合理要求。3.讲解疾病及手术的相关知识，做好心理护理。1.患者情绪稳定第28页/共61页护理诊断护理诊断（术前术前）护理措施护理评价护理诊断P6:知识缺
11、乏 缺乏临时起搏器及声带手术的相关知识1.为患者讲解安装临时起搏器的目的及意义，告知患者手术的方式方法。2.加强沟通，建立良好的护患关系3.耐心倾听患者的主诉，满足其合理要求。1.患者掌握疾病相关知识2.患者配合手术第29页/共61页12-07 08:40分予局麻下行临时起搏器植入术，起搏心率 50次/分。术后顺利送入手术室，在全麻下行声带肿 物切除 术。术中CO2激光下切除肿瘤，快速病理 提示：原位癌。给予扩大切除，送切缘后，病理示无 明显癌变。于16:00安返病房。病程记录声带癌是喉癌中最常见的类型，多分化良好术中诊断：声带原位癌（TisN0M0)级 禁食6小时后改普食,吸氧、心电监测24
12、H12-07 术后医嘱头孢呋辛消炎、卡络磺钠止血、VC、ATP补充能量。患者诉小便自解困难 第30页/共61页术后评估T36.6P55次/分R20次/分,BP145/83mmHgSPO295%全麻未醒，禁食禁水6H平卧24H,右下肢制动24H临时起搏器在位,起搏心率50次/分。穿刺点敷料清洁干燥，无渗血渗液。跌倒评分2分，B评分15分。第31页/共61页术后指导1.体位：平卧24H，右下肢制动24H。2.饮食：回室6H后，方可进食。从温凉流质开始。术后第二日进食清淡半流质或软食，避免辛辣刺激性食物。3.轻吐口腔分泌物，切勿咽下；切勿用力咳嗽以免引起伤口出血；术后口腔分泌物种带有血丝为正常现象，
13、不必过于紧张。如口内不断吐出鲜血，应及时告知医务人员。4.术后一周不能讲话，一个月内少讲话，利于声带休息。5.经常用温凉开水或淡盐水漱口，保持口腔清洁。第32页/共61页12-08 布地奈德雾化吸入 09:00心内科陈军主任予拔除临时起搏器12-09 声音嘶哑，诉咽部不适，咳嗽，咳痰费力，痰中带 少许血丝，医嘱予级护理，氨溴索静滴 连续3日无大便病程记录12-12 诉咳嗽较前好转，继续予消炎、止咳、雾化治疗第33页/共61页护理诊断护理诊断（术后术后）护理措施护理评价护理诊断P1:有出血、窒息的危险与手术切口有关1.遵医嘱予卡络磺钠静滴2.嘱患者轻吐口腔分泌物，观察出血情况3.无禁忌症时抬高床
14、头，头偏向一侧4.嘱患者进食温凉半流质，避免辛辣刺激食物5.避免用力咳嗽、用力解大便1.患者术后少量出血2.未发生窒息第34页/共61页护理诊断护理诊断（术后术后）护理措施护理评价护理诊断P2:疼痛（3分）与手术切口有关1.进温凉流质2.避免剧烈咳嗽3.嘱患者轻吐口腔分泌物，切勿咽下4.手术当日避免刷牙漱口1.患者疼痛逐天减轻，3日后疼痛平分0分第35页/共61页护理诊断护理诊断（术后术后）护理措施护理评价护理诊断P3:舒适度的改变 与全麻术后平卧6H、右下肢制动24H有关1.告知患者平卧及右下肢制动的意义2.指导患者及家属床上活动及按摩右下肢。3.全麻清醒后指导患者左侧或平卧位，保持右腿伸直
15、1.患者未诉不适第36页/共61页护理诊断护理诊断（术后术后）护理措施护理评价护理诊断P4:尿潴留与排尿习惯改变有关1.为患者提供一个安全隐蔽的排尿环境，床帘遮挡。2.指导患者家属按摩患者腹部。3.听流水声。1.患者小便自解畅第37页/共61页护理诊断护理诊断（术后术后）护理措施护理评价护理诊断P5:有皮肤完整性受损的危险与术后长期卧床有关1.患者未发生压疮1.指导家属协助床上活动及按摩局部皮肤。2.临时起搏器取下之前可取平卧或左侧卧位。3.骶尾部予减压贴保护。第38页/共61页护理诊断护理诊断（术后术后）护理措施护理评价护理诊断P6:有感染的危险与手术切口有关1.患者未感染1.遵医嘱正确使用
16、抗生素2.术后第二日嘱患者温凉开水或淡盐水漱口，指导患者正确刷牙3.诊疗护理操作中，严格无菌操作及手卫生第39页/共61页护理诊断护理诊断（术后术后）护理措施护理评价护理诊断P7:清理呼吸道低效 与痰液粘稠，咳痰费力有关1.遵医嘱予雾化吸入、氨溴索静滴2.鼓励患者多饮温开水3.抬高床头3045度，避免用力咳嗽1.患者咳嗽咳痰较前好转第40页/共61页护理诊断护理诊断（术后术后）护理措施护理评价护理诊断P8:排泄形态改变与饮食及活动减少有关1.鼓励患者少量多餐2.鼓励患者多饮温开水3.鼓励患者适当活动4.指导患者做腹部环形按摩1.患者大便可自解第41页/共61页护理诊断护理诊断（术后术后）护理措
17、施护理评价护理诊断P9:语言沟通障碍与左侧声带切除、术后禁声有关1.患者配合1.嘱患者一周内不说话，准备纸笔，用于交流2.注意保暖，避免感冒3.进清淡无刺激饮食第42页/共61页护理诊断护理诊断（术后术后）护理措施护理评价护理诊断P10:焦虑与担心肿瘤恶变有关1.患者情绪稳定，能够配合1.提供术后相关健康指导2.嘱患者定期复查3.戒烟戒酒第43页/共61页12-14 复查喉镜，伤口恢复良好 出院（入院14天，手术7天）病程记录第44页/共61页出院指导出院指导1.进食清淡饮食，避免烟酒、咖啡及辛辣刺激性饮食。2.经常漱口，保持口咽部清洁3.术后1月内少讲话，2月内低声说话，让声带充分休息。不提
18、倡绝对闭口不讲话，不利于锻炼声带功能。4.尽量避免过度用嗓，学会正确发音。5.注意休息，避免感冒和过度劳累。6.定期门诊复诊，如有不适，及时就诊。第45页/共61页临时起搏器的护理第46页/共61页穿刺部位：穿刺部位：1.股静脉2.锁骨下静脉3.右颈内静脉第47页/共61页适应症：适应症：1.急性心梗2.房室传导阻滞3.窦性心动过缓、停搏4.室上速、室速5.心律失常6.辅助较大的外科手术7.危重患者过度性临时心脏起搏8.更换永久性起搏器导线、电池过程中，使用临时起搏器作为预防性过渡措施第48页/共61页并发症：并发症：第49页/共61页术前护理：术前护理：1.心理护理2.备皮3.描记心电图4.
19、术前停止所有抗凝药5.择期手术者术前禁食6H第50页/共61页术后护理：术后护理：1.持续心电监测，观察记录生命体征2.全面了解病情，起搏阈值、频率。注意观察心律及心率的变化。3.固定：固定于患者身上或悬挂在床上，防止滑脱。手机离临时起搏器至少15cm。4.体位：术后平卧位避免右侧卧位，穿刺肢体制动。5.饮食：低脂、低胆固醇、高维生素、易消化的清淡饮食，少量多餐，不宜过饱，禁烟酒。6.出血观察：观察穿刺部位有渗血、血肿、皮肤红肿和渗液等情况。每日更换敷料。7.右下肢每2小时给予被动按摩一次，预防下肢静脉血栓，观察右下肢皮温，颜色，足背动脉搏动情况。8.观察电极连接情况及临时起搏器的位置是否妥当
20、，起搏和感知功能是否正常。9.备好备用电池，注意临时起搏器的低电压报警，及时更换。10.并发症的预防。第51页/共61页谢谢第52页/共61页喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤男性较女性多见，约为10:1，4060岁多发96%98%为鳞状细胞癌五、喉癌第53页/共61页声门上型声门型声门下型声门旁型临床分型第54页/共61页肿瘤TMN分期喉癌临床分期0期TisN0M0期T1N0M0期T2N0M0期T3N0M0T1,T2,T3N1M0A期T4N0,N1M0T1,T2,T3,T4N2M0B期任何TN3M0T4b任何NM0C期任何T任何NM1分期符号临床意义Tx原发肿瘤的情况无法评估T0没有证据说明存在原发
21、肿瘤Tis早期肿瘤没有播散至相邻组织T1-4大小和/或原发肿瘤的范围Nx区域淋巴结情况无法评估N0没有区域淋巴结受累M0没有远处转移M1有远处转移第55页/共61页心电图示：窦性心动过缓血常规示：中性粒%35.8，淋巴细胞%50.2心脏彩超示：中度主动脉瓣关闭不全泌尿系彩超示：左肾囊肿异常结果第56页/共61页12-03 动态心电图监测示：心率3756次/分12-02 请心内科会诊，建议行24H动态心电图监测12-04 心内科会诊，建议行临时起搏器植入术 病程记录12-05 拟予12月7日在局麻下行临时起搏器植入术，全麻下行声带肿物切除术。第57页/共61页12-07 08:40分予局麻下行临
22、时起搏器植入术，起搏心率 50次/分。术后顺利送入手术室，在全麻下行声带肿 物切除 术。术中CO2激光下切除肿瘤，快速病理 提示：原位癌。给予扩大切除，送切缘后，病理示无 明显癌变。于16:00安返病房。病程记录声带癌是喉癌中最常见的类型，多分化良好术中诊断：声带原位癌（TisN0M0)级 禁食6小时后改普食,吸氧、心电监测24H12-07 术后医嘱头孢呋辛消炎、卡络磺钠止血、VC、ATP补充能量。患者诉小便自解困难 第58页/共61页12-07 08:40分予局麻下行临时起搏器植入术，起搏心率 50次/分。术后顺利送入手术室，在全麻下行声带肿 物切除 术。术中CO2激光下切除肿瘤，快速病理
23、提示：原位癌。给予扩大切除，送切缘后，病理示无 明显癌变。于16:00安返病房。病程记录声带癌是喉癌中最常见的类型，多分化良好术中诊断：声带原位癌（TisN0M0)级 禁食6小时后改普食,吸氧、心电监测24H12-07 术后医嘱头孢呋辛消炎、卡络磺钠止血、VC、ATP补充能量。患者诉小便自解困难 第59页/共61页护理诊断护理诊断（术后术后）护理措施护理评价护理诊断P1:有出血、窒息的危险与手术切口有关1.遵医嘱予卡络磺钠静滴2.嘱患者轻吐口腔分泌物，观察出血情况3.无禁忌症时抬高床头，头偏向一侧4.嘱患者进食温凉半流质，避免辛辣刺激食物5.避免用力咳嗽、用力解大便1.患者术后少量出血2.未发生窒息第60页/共61页谢谢您的欣赏！第61页/共61页
