1、小肠穿孔的护理查房病史介绍：病史：病人唐XX，男性，43岁，因“外伤至腹痛3小时”于10-21 00：07入住ICU，入院时门诊查上腹部CT未见异常，肝胆胰脾、胸部彩超无异常，腹部彩超：腹腔少量积液。诊断为“闭合性腹部损伤：空腔脏器破裂？急性腹膜炎。”于3：47，患者出现休克状态，腹痛加剧，心率快，脉搏细弱，四肢冰凉，血压低。予4：00行剖腹探查术，术中见空肠破裂、腹腔积血3000ml。行了小肠穿孔修补术，腹腔冲洗引流。术后回ICU继续治疗，术中术后共输血血浆300ml，去白细胞悬浮红细胞5U。术后第3天10-24转入我科，转入诊断:空肠破裂并出血、急性弥漫性腹膜炎、失血性贫血、低蛋白血症。转
2、入后继续与心电监护、吸氧、禁食、胃肠减压、抗感染、奥曲肽止血抑酶。25号拔尿管，26号停心电监护及吸氧，停静脉推注奥曲肽。现患者术后第7天，有肛门排气排便，下床活动良好。肠穿孔的定义肠穿孔的定义 肠穿孔是指肠管病变穿透肠管壁导致肠内容物溢出至腹膜腔的过程，是许多肠道疾病的严重并发症之一，引起严重的弥漫性腹膜炎，主要表现为剧烈腹痛、腹胀、腹膜炎等症状体征，严重可导致休克和死亡。病因病因 1、十二指肠溃疡穿孔、十二指肠溃疡穿孔 2、结直肠肿瘤穿孔、结直肠肿瘤穿孔 3、绞窄性肠梗阻穿孔、绞窄性肠梗阻穿孔。4、肠道炎症性疾病穿孔、肠道炎症性疾病穿孔 5、肠结核穿孔。、肠结核穿孔。6、肠伤寒穿孔。、肠伤
3、寒穿孔。7、外伤、外伤 肠穿孔病理生理肠穿孔病理生理 肠道原发或继发性疾病导致肠管壁坏死破裂穿孔，肠内容物溢出至腹膜腔内，引起急性弥漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡。临床表现临床表现1、腹痛、腹胀。腹痛常突然发生，呈持续性刀割样疼痛，并在深呼吸与咳嗽时加重。疼痛范围与腹膜炎扩散的程度有关。2、全身感染中毒症状 发热、寒战，心率加快，血压下降等中毒性休克表现。第2讲 客户开发（下）2.4.9注意应聘者的回避表现（2）每天活动时间最好安排在上午或下午，一定要避免中午高温时期。防止中暑。伤时擦眼流泪。这样会影响食欲和营养的吸收，这样是不卫生的，你们是这样吃饭吗？所以一定要养成良好的饮食习惯。申请表
4、有助于对应聘者的评估，因为它将所有的人都放在同一起跑线上。每个应聘者都要回答同样的问题。将应聘者提供的信息与你设定的标准进行比较，即可找出面试人选。把申请表上的信息建成信息库，并将应聘者申请的工作和掌握的技七分门别类储存，以备将来之需。这样为某些空缺岗位寻找具备某些特定技能的人选就容易多了。(1)通常是因为站立时间过久，疼痛、精神紧张、恐惧、平卧、下蹲时突然站起来，使回流到心脏的血液减少，造成脑组织的血流量不足而引起晕厥客户害怕进入实质，特别是在付款的时候。当事情都谈得差不多了，该付定金、签合同时，客户还是会犹豫，他总是在想，“我还有什么地方没有弄清楚？我还有什么问题没有得到解决？你提供的价格
5、到底是不是最低价等等”。当你让客户付款的时候，绝大多数客户还会犹豫。1、了解晕厥的原因。小提示5：每当一个空缺岗位出现时，都要重视审视它是否有存在的必要。1.6.3与同事谈论应聘者二、教学重、难点：安全用电常识。你对一份工作最看重的是什么？3、腹部检查 腹式呼吸减弱或消失，全腹有明显的压痛反跳痛，肌紧张板样强直，叩诊肝浊音阶消失，可有移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。辅助检查辅助检查 肠穿孔的辅助检查 根据病史、症状体征、X线检查可发现膈下游离气体，但诊断过程中一定要明确穿孔部位、穿孔病因来指导治疗。1、实验室检查。1）、血常规 2）、血生化检查 2，影像学检查 1）、腹平片，可以显示膈下游离气体
6、，明确诊断 2）、超声检查意义不大，可发现积液。3）、CT检查有重要的诊断价值。治疗治疗 治疗原则：非手术治疗：病情较轻者，腹膜炎体征趋于局限者，或全身条件差，难以耐受手术者，可选择非手术治疗。2、手术治疗：、手术治疗：穿孔修补术 根治性手术护护理理措措施施 1、密切观察生命体征、神志变化及切口渗液情况。术后6h重点监测血压平稳后取半卧位，尤其是血压及心率的变化。减轻腹部切口张力有效缓解疼痛，有利于呼吸和循环、利于引流。鼓励病人术后早期活动，防止肠粘连。2、胃肠减压护理、胃肠减压护理 1）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出，尤其是外科手术后胃
7、肠减压，胃管一般置于胃肠吻合的远端，一旦胃管或胃输管 脱出应及时报告医生，切勿再次下管。因下管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘。（3）保持胃管通畅：维持有效负压（4）观察引流物颜色、性质和量，并记录24小时引流液总量。观察胃液颜色，有助于判断胃内有无出血情况，一般胃肠手术后24小时内，胃液多呈暗红色，23天后逐渐减少。若有鲜红色液体吸出，说明术后有出血，应停止胃肠减压，并通知医生。引流装置每日应更换一次。（5）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅，避免引起肺部感染。（6）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后12小时即鼓励病人在床上翻身，有
8、利于胃肠功能恢复。3、腹腔盆腔引流管的护理、腹腔盆腔引流管的护理（1）妥善固定引流管和引流袋，防止病人在变换体位时压迫、扭曲或因牵拉引流管而脱出。另外，还可避免或减少因引流管的牵拉而引起疼痛。（2）保持引流通畅，若发现引流量突然减少，病人感到腹胀、伴发热，应检查引流管腔有无阻塞或引流管是否脱落。（3）注意观察引流液的颜色、量、气味及有无残渣等，准确记录24小时引流量，并注意引流液的量及形状的变化，以判断病人病情发展趋势。（4）注意观察引流管周围皮肤有无红肿、皮肤损伤等情况。（5）疼痛观察：引起病人引流口处疼痛常是引流液对周围皮肤的刺激，或由于引流管过紧地压迫局部组织引起继发感染或迁移性脓肿所致
9、，这种情况也可能会引起其他部位疼痛，局部固定点的疼痛一般是病变所在。剧烈腹痛突然减轻，应高度怀疑脓腔或脏器破裂，注意观察病人腹部体征的变化。（6）每1周更换2 次无菌袋，更换时应注意无菌操作，先消毒引流管口后再连接引流袋，以免引起逆行感染。小提示65：利用形体语言与应聘者建立起融洽的关系。早餐吃得好，与同一岗位现有雇员和同一团队或部门的员工讨论空缺工作岗位的要求。这不仅可以重新审视所有工作岗位职责，而且对新的工作岗位要求可以有一崭新认识。你能为这份工作带来什么？需求咨询也叫需求分析。在需求分析里，我们将以客户为中心，以客户的需求为导向，对客户的需求进行分析，为客户介绍和提供一款符合客户实际需要
10、的汽车产品。2分小组学习：（每组任选一题交流）选择合适的开场白，找一些客户感兴趣的公共话题。（2）每天活动时间最好安排在上午或下午，一定要避免中午高温时期。防止中暑。2、能鉴别食物的鲜洁。3.5.5处理对确认书的回复小提示88：安排第二次面试时，主动提出支付应聘者的差旅费。在接待客户时，我们首先要注重必要的商务礼仪。商务礼仪与我们前面讲的仪容仪表不同，区别在于商务礼仪是一种规范。6、遵医嘱予以静脉输入抗菌药物，切口疼痛予以止痛药物 7、术后常见并发症的观察与护理 术后出血术后严密观察血压及脉搏变化，腹腔内出血常表现为失血性休克症状，伴有腹胀、全腹压痛、反跳痛明显等腹膜刺激征。因此护理中要严密观
11、察患者腹部变化。术后可能出现腹腔或切口感染。患者一般术后35天体温逐渐恢复正常，切口疼痛消失。若此时体温反而增高，局部出现疼痛和压痛，提示炎症的存在。出现伤口感染，给予拆除部分缝线，充分引流每日伤口换药，约2周后愈合。吻合口梗阻表现为患者拔除胃管或进食后腹胀，伴有呕吐胃内容物可混有胆汁液体。经禁食、输液等保守治疗后水肿消失自行缓解。8、做好基础护理，皮肤护理及口腔护理，做到四勤，防止压疮形成，保持床单元清洁，促进舒适。9、心里护理 关心病员，耐心解答病人的疑问。容易紧张、恐惧，应及时安慰病人。与病员及家属有效沟通，促进恢复战胜疾病信心。护理诊断护理诊断护理问题护理问题症状、体征症状、体征护理措
12、施护理措施预期目标预期目标效果评价效果评价P1：疼痛：消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激及术后切口疼痛有关主诉腹部切口疼痛。1 禁食水，持续胃肠减压 减少胃肠内容物流入腹腔 2 体位 术后麻醉清醒后取半坐卧位，减少切口缝合处张力 减轻疼痛和不适 3 对于切口疼痛处所致不适 可采取有效措施如与人交谈分散其注意力 4 为病人创造良好的休息环境，保证病人充足的休息和睡眠。目标 病人疼痛得到缓解或消失 病人术后诉疼痛能忍受护理问题护理问题症状、体征症状、体征护理措施护理措施预期目标预期目标效果评价效果评价P2体液不足：与 消化道穿孔后消化液大量丢失以及术后禁食水有关禁食、术中出血多，血色素低（10-2
13、3 82g/L）、蛋白低（10-23总蛋白49.9，白蛋白33.3）措施：1 观察病情变化：严密观察血压 脉搏 呼吸 尿量及引流量的情况，记录出入量，观察和记录引流物的量颜色 和性质 2 静脉输液 根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，以维持水 电解质和酸碱平衡 3 根据医嘱给与病人 脂肪乳等，保证病人的营养支持，同时在加强相应的护理 目标 病人体液保持平衡 营养的到保障评价 病人体液基本保持平衡，营养的到支持28日早复查：护理问题护理问题症状、体征症状、体征护理措施护理措施预期目标预期目标效果评价效果评价P3 焦虑与恐惧 与病人对疾病的恐惧 担心治疗效果和预后有关患者担心预后。措施
14、 ：1 理解和关心病人，告知病人疾病和术后的相关知识2 鼓励病人表达自身感受和自我放松的方法3 和病人家属多沟通，家属和朋友给与关心与支持使其积极配合治疗 患者焦虑与恐惧得到 缓解，情绪基本稳定 病人焦虑与恐惧程度减轻，情绪基本稳定护理问题护理问题症状、体征症状、体征护理措施护理措施预期目标预期目标效果评价效果评价P4有感染的危险 腹腔内残余脓肿于消化道穿孔后并发腹膜炎有关 及留置导管有关留置管道多，血CRP 10-23为42.7。1.体位，清醒后取半卧位，以利于漏出的消化液集聚于盆腔最低位和引流，同时也减少毒素的吸收。2、按医嘱应用抗生素，控制感染。3、保持腹腔及盆腔内引流通畅，严格执行无操
15、作。目标 体温正常 未发生感染 病人一直有低烧，36.3-37.5.。27号 37.5。10-28复查：护理问题护理问题症状、体征症状、体征护理措施护理措施预期目标预期目标效果评价效果评价P5 清理呼吸道无效 于痰液粘稠和 留置胃管有关患者咳嗽，能自行咳出较多白色粘痰。措施：1 教会患者有效的深呼吸功能锻炼。2 雾化吸入 3 协助做好口腔护理2次/日 目标 病人呼吸道通畅 呼吸平稳评价 患者呼吸道通畅 呼吸平稳护理问题护理问题症状、体征症状、体征护理措施护理措施预期目标预期目标效果评价效果评价P6有皮肤完整性受损的危险 与 消瘦 长期卧床 有关术后卧床时间长。措施 ：1 协助病人翻身拍背，严格
16、进行床旁交接班，搬动病人时避免托拉拽等动作，防止擦伤2 及时更换潮湿污染的被服，保持床单位清洁，平整。3 遵医嘱给与营养支持。4 协助早早期离床活动。目标 病人住院期间皮肤完整评价 患者在我科室期间皮肤完整护理问题护理问题症状、体征症状、体征护理措施护理措施预期目标预期目标效果评价效果评价P7活动无耐力，与失血、手术、禁食有关面色苍白、乏力，初期下床有头晕不适。措施 ：1 教会患者及家属下床活动的方法，做好安全宣教。2 遵医嘱给与营养支持。3 关注患者的检验结果。目标 患者住院期间无虚脱或发生跌倒。评价 患者及家属能掌握下床活动的方法，无跌倒发生。护理问题护理问题症状、体征症状、体征护理措施护
17、理措施预期目标预期目标效果评价效果评价P8潜在并发症；出血盆腔引流管每日有100ml/日。措施 ：1 早期卧床休息。避免剧烈的变换体位。密切观察生命体征、术口敷料、引流管情况。听取患者主诉，注意患者腹部情况，观察患者有无突然腹胀。必要时止血处理目标 患者住院期间无虚脱或发生跌倒。评价 患者及家属能掌握下床活动的方法，无跌倒发生。护理问题护理问题症状、体征症状、体征护理措施护理措施预期目标预期目标效果评价效果评价P9潜在并发症:肠麻痹、肠梗阻。与手术、肠道水肿有关肠鸣音减弱。措施 ：1、注意观察患者肛门排气排便情况。2、遵医嘱使用促进肠功能恢复的药物及理疗。3、持续推注奥曲肽抑制消化液的分泌，减
18、轻肠道的负担。4 指导下床活动。目标 患者无发生肠梗阻评价 患者能主动下床活动，有肛门排气排便。其他护理问题：l 自理能力缺陷l 排尿形态改变减压蒸发的优点：（1）溶液的沸点低，在加热蒸汽温度一定时，蒸发器传热的平均温差增大，从而使所需的传热面积减小；（2）由于溶液沸点降低，可以利用低压蒸汽或废热蒸汽作为加热蒸汽；（3）由于溶液沸点降低，可以防止热敏性物料的变性或分解；（4）由于系统温度较低，系统的热损失较小。喷雾干燥由空气加热系统、料液雾化系统、干燥系统及气固分离系统组成。现分述如下：（1）参加采购活动前3年内与供应商存在劳动关系；6.个人的现金、贵重物品不得放在办公室桌抽屉、橱柜，以防被盗
19、。发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，还应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。四、安全教育4.施工单位内部必须建立严格的安全生产管理制度，加强对建设物资的看管，有专门的值班巡逻人员，防止发生失窃事件。液体在容器或管道内被加热，当溶液温度达到所处压力下的液体沸腾时，液体内将急剧产生大量蒸汽，称之为沸腾。在溶液蒸发过程中，需要不断向系统提供热量，以保持连续沸腾汽化。而在蒸发过程中所产生的蒸汽必须及时从系统移出，才可保证蒸发过程的正常进行。显然，蒸发是一热量传递过程，其传热速度、效率是蒸发过程的控制因素，蒸发过程的关键设备是热交换器。但是，蒸发过程与一般的传热过程相比，又有自身的特点。本法操作技术要求较高，否则影响提取效率。谢谢谢谢
