1、心律失常护理浙江大学内科心律失常护理浙江大学内科理学理学 生理性生理性 干扰及房室分离。干扰及房室分离。病理性病理性窦房传导阻滞；窦房传导阻滞；房内传房内传导阻滞；导阻滞；房室传导阻滞；房室传导阻滞；室内传室内传导阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞）。导阻滞）。房室间传导途径异常预激综合征。房室间传导途径异常预激综合征。一、冲动形成的异常一、冲动形成的异常自律性增高自律性增高触发活动是指局部出现儿茶酚胺浓度增高、触发活动是指局部出现儿茶酚胺浓度增高、低血低血 钾、高血钙与洋地黄中毒时，心钾、高血钙与洋地黄中毒时，心房、心室与希斯束一浦肯野组织在动作房、心室与希
2、斯束一浦肯野组织在动作电位后产生除极活动，被称为后除极电位后产生除极活动，被称为后除极二、冲动传导异常二、冲动传导异常 折返是所有快速性心律失常中最常见的折返是所有快速性心律失常中最常见的发生机制发生机制 产生折返的基本条件是：产生折返的基本条件是：v心脏两个或多个部位的传导性与不应性各心脏两个或多个部位的传导性与不应性各不相同，相互连结形成一个闭合环；不相同，相互连结形成一个闭合环；v其中一条通道发生单向传导阻滞其中一条通道发生单向传导阻滞 v另一通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通另一通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性；道有足够时间恢复兴奋性；v原先阻滞的通道再次激动，从而
3、完成一次原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返激动。折返激动。一、病史一、病史 二、体格检查二、体格检查 三、心电图检查三、心电图检查 四、长时间心电图记录动态心电图四、长时间心电图记录动态心电图 五、运动试验五、运动试验 六、食管心电图六、食管心电图 七、信号平均技术七、信号平均技术 八、临床心电生理检查八、临床心电生理检查 窦性心动过速窦性心动过速 窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性停搏窦性停搏 窦房阻滞窦房阻滞 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 正常窦性心律的冲动起源于窦房结，频率为正常窦性心律的冲动起源于窦房结，频率为60100次次 心电图显示窦性心律的波在心电图显示窦性心律的波在、导联
4、直立，导联倒置导联直立，导联倒置,问期问期0.120.20 窦性心动过速窦性心律频率超过窦性心动过速窦性心律频率超过100次次常见于：常见于：v健康人在吸烟，饮茶、咖啡、酒，体力活动与情绪健康人在吸烟，饮茶、咖啡、酒，体力活动与情绪激动等激动等 v某些病理状态，如发热、甲状腺功能亢进、贫血、某些病理状态，如发热、甲状腺功能亢进、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭以及应用肾上腺休克、心肌缺血、充血性心力衰竭以及应用肾上腺素、阿托品等药物亦经常引起窦性心动过速素、阿托品等药物亦经常引起窦性心动过速 治疗应针对原发疾病本身治疗应针对原发疾病本身 成人窦性心律的频率低于次，成人窦性心律的频率低于次，
5、称为窦性心动过缓（称为窦性心动过缓（Sinus bradycardia）窦性心动过缓常见于窦性心动过缓常见于v健康的青年人、运动员与睡眠状态健康的青年人、运动员与睡眠状态 v颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疽，以及应用拟副交感药物、胺碘酮、塞性黄疽，以及应用拟副交感药物、胺碘酮、阻阻滞剂、普罗帕酮、钙拮抗剂或洋地黄等药物滞剂、普罗帕酮、钙拮抗剂或洋地黄等药物 v窦房结病变、急性下壁心肌梗塞亦常见窦性心动过窦房结病变、急性下壁心肌梗塞亦常见窦性心动过缓缓 窦性停搏或窦性静止是指窦房结不能产生窦性停搏或窦性静止是指窦房结不能产生冲动冲动
6、 心电图表现为在较正常问期显著长的心电图表现为在较正常问期显著长的时期内无波发生，或波与波群时期内无波发生，或波与波群均不出现，长的均不出现，长的 间期与基本的窦性间期与基本的窦性 问期无倍数关系问期无倍数关系 长时间的窦性停搏后，下位的潜在起搏点，长时间的窦性停搏后，下位的潜在起搏点，如房室交界处或心室，可发出单个逸搏或如房室交界处或心室，可发出单个逸搏或逸搏性心律控制心室逸搏性心律控制心室 过长时间的窦性停搏可令病人出现晕眩、过长时间的窦性停搏可令病人出现晕眩、视朦或短暂意识障碍，严重者甚至发生抽视朦或短暂意识障碍，严重者甚至发生抽搐搐 迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏均迷走神经张力增高或颈
7、动脉窦过敏均可发生窦性停搏可发生窦性停搏 急性心肌梗塞、窦房结变性与纤维化、急性心肌梗塞、窦房结变性与纤维化、脑血管意外等病变、应用洋地黄、奎脑血管意外等病变、应用洋地黄、奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱等药物亦可引尼丁、钾盐、乙酰胆碱等药物亦可引起窦性停搏起窦性停搏 病态窦房结综合征（病态窦房结综合征（），简称病窦综合），简称病窦综合征，是指窦房结及其周围组织的器质性征，是指窦房结及其周围组织的器质性病变使其激动形成或传导发生障碍而引病变使其激动形成或传导发生障碍而引起以心动过缓为主要特征的多种心律失起以心动过缓为主要特征的多种心律失常和症状的综合症，如同时合并反复发常和症状的综合症，如同时合并反复发
8、作的快速室上性心律失常，则称快慢综作的快速室上性心律失常，则称快慢综合症。）是由窦房结病变导致功能减退，合症。）是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现产生多种心律失常的综合表现 淀粉样变性、甲状腺功能减低、某些感染淀粉样变性、甲状腺功能减低、某些感染（布氏杆菌病、伤寒）、纤维化与脂肪浸（布氏杆菌病、伤寒）、纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性变等润、硬化与退行性变等 窦房结周围神经或心房肌的病变窦房结周围神经或心房肌的病变 窦房结动脉供血减少窦房结动脉供血减少 迷走神经张力增高，某些抗心律失常药物迷走神经张力增高，某些抗心律失常药物抑制窦房结功能等，亦可发生窦房结功能抑制窦房结功能等
9、，亦可发生窦房结功能障碍障碍 病人出现与心动过缓有关的心、脑病人出现与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足的症状等脏器供血不足的症状 发作性晕眩发作性晕眩 视朦视朦 乏力乏力 晕厥晕厥 如有心动过速发作，则可出现心悸、如有心动过速发作，则可出现心悸、心绞痛等症状心绞痛等症状 持续而显著的窦性心动过缓持续而显著的窦性心动过缓窦性停搏与窦房阻滞窦性停搏与窦房阻滞 窦房阻滞与房室传导阻滞同时并存窦房阻滞与房室传导阻滞同时并存 心动过缓一心动过速综合征心动过缓一心动过速综合征房室交界性逸搏心律等房室交界性逸搏心律等 病窦病人永久起搏的适应证病窦病人永久起搏的适应证 有症状者有症状者 无症状者无症状者持续
10、性窦缓（持续性窦缓（次分）次分）持续性窦缓次分持续性窦缓次分窦性停搏窦性停搏 秒秒 窦性停搏秒窦性停搏秒慢一快综合征慢一快综合征 慢一快综合征慢一快综合征房颤伴室率慢或频发长间歇房颤伴室率慢或频发长间歇 房颤伴室率次分，或频房颤伴室率次分，或频 秒秒 发长间歇秒发长间歇秒有晕厥或晕厥前兆，且明确有晕厥或晕厥前兆，且明确 无晕厥，但有慢性心衰或严重室无晕厥，但有慢性心衰或严重室 由病窦所致由病窦所致 性心律失常而需长期应用洋地黄性心律失常而需长期应用洋地黄 类类 或抗心律失常药或抗心律失常药房性早搏简称房早，起源于窦房结房性早搏简称房早，起源于窦房结以外心房的任何部位以外心房的任何部位 房早的波
11、提前发生，与窦性房早的波提前发生，与窦性波形态各异波形态各异 房早使窦房结提前发生除极，因房早使窦房结提前发生除极，因而包括早搏在内的两个窦性波而包括早搏在内的两个窦性波的间期，短于窦性问期的两的间期，短于窦性问期的两倍，称为不完全性代偿间歇倍，称为不完全性代偿间歇 房早下传的波群形态通常房早下传的波群形态通常正常，亦可出现宽阔畸形的正常，亦可出现宽阔畸形的波群，称为室内差异性传导波群，称为室内差异性传导 房早通常无需治疗房早通常无需治疗 阻滞剂阻滞剂 异搏定（维拉帕米，异搏定（维拉帕米，verapamil）或）或硫氮卓酮硫氮卓酮 奎尼丁奎尼丁 胺碘酮胺碘酮 c类药如英卡胺（类药如英卡胺（en
12、canide）、洛）、洛卡胺（卡胺（lorcainide）和心律平）和心律平（nronafenone）等）等 逆行波逆行波:逆行波可位于逆行波可位于波群前方（间期波群前方（间期）、之中或之后（间期）、之中或之后（间期20）波群形态正常波群形态正常 病因病因 正常人与各种心脏病均可发生室早正常人与各种心脏病均可发生室早 室早常见于冠心病、心肌病、风湿室早常见于冠心病、心肌病、风湿性心脏病与二尖瓣脱垂病人性心脏病与二尖瓣脱垂病人 提前发生的提前发生的QRS波群波群(其前无相其前无相P波），波），时限通常超过时限通常超过0.12s、宽阔畸形，、宽阔畸形，T波的方波的方向与向与QRS波群主波方向相反波
13、群主波方向相反 室早与其前面的窦性搏动之间期（称为室早与其前面的窦性搏动之间期（称为配对问期）恒定配对问期）恒定 室早后出现完全性代偿间歇室早后出现完全性代偿间歇 室早可孤立或规律出现室早可孤立或规律出现:二联律二联律,三联律三联律,室性心动过速室性心动过速,单形性室早单形性室早,多源性室早多源性室早 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速(PSVT）简称室）简称室上速。包括一大类心动过速，大多数心上速。包括一大类心动过速，大多数心电图表现为波群形态正常、电图表现为波群形态正常、间期规则而无心室预激表现。心电生理间期规则而无心室预激表现。心电生理研究确定，大部分室上速由折返机制引研究确定，大
14、部分室上速由折返机制引起。以房室结为前向传导，房室旁路通起。以房室结为前向传导，房室旁路通道（仅能允许作室房传导）作逆向传导，道（仅能允许作室房传导）作逆向传导，心房与心室共同参与形成大折返回路的心房与心室共同参与形成大折返回路的房室折返性心动过速亦归属室上速的范房室折返性心动过速亦归属室上速的范畴。因此，阵发性室上性心动过速这一畴。因此，阵发性室上性心动过速这一名称，包含分属不同发病机制、解剖上名称，包含分属不同发病机制、解剖上亦不仅局限于房室结以上部位的心动过亦不仅局限于房室结以上部位的心动过速。其中，房室结折返性心动过速与利速。其中，房室结折返性心动过速与利用隐匿性房室旁路通道的房室折返
15、性心用隐匿性房室旁路通道的房室折返性心动过速，占全部室上速病例的动过速，占全部室上速病例的90以上。以上。病因病因:通常无器质性心脏病通常无器质性心脏病 临床表现临床表现:心动过速发作呈突然开心动过速发作呈突然开始与终止始与终止 心率心率00次，节律次，节律规则规则 波群形态与时限均正常，但发波群形态与时限均正常，但发生室内差异性传导或原来存在束支传导生室内差异性传导或原来存在束支传导阻滞时，波群可不正常阻滞时，波群可不正常 波为逆行型（波为逆行型（、导联、导联倒置），常埋藏于波群内或位于倒置），常埋藏于波群内或位于其终未部分，波与波群保持恒其终未部分，波与波群保持恒定关系定关系 起始突然起始
16、突然 1.刺激迷走神经刺激迷走神经 v颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩 v动作（深吸气后屏息，动作（深吸气后屏息，再用力作呼气动作）再用力作呼气动作）v诱导恶心诱导恶心 v将面部浸没于冰水内等将面部浸没于冰水内等 v压迫眼球可能引起视网膜脱位，现已不压迫眼球可能引起视网膜脱位，现已不再采用再采用 2.胆碱能药物依酚氯铵胆碱能药物依酚氯铵 少用少用 3.升压药通过升高血压，反射性迷走升压药通过升高血压，反射性迷走神经兴奋，终止心动过速神经兴奋，终止心动过速 4.洋地黄与抗心律失常药洋地黄与抗心律失常药5.直流电复律直流电复律 6.经静脉心房或心室超速起搏或程序经静脉心房或心室超速起搏或程序刺激，或尝试经
17、食管心房调搏刺激，或尝试经食管心房调搏 首选治疗药物为腺苷或维拉帕米首选治疗药物为腺苷或维拉帕米 静注洋地黄静注洋地黄:0.4-0.8mg静注，以后每静注，以后每2-4小时小时0.2-0.4mg,时总量在时总量在 mg以内以内 静注维拉帕米（首次静注维拉帕米（首次5m，无效时隔，无效时隔10min再注一次）或地尔硫草再注一次）或地尔硫草 普萘洛尔普萘洛尔 普鲁卡因胺、普罗帕酮、索他洛尔普鲁卡因胺、普罗帕酮、索他洛尔（sotalol）、胺碘酮等均能终止心动过）、胺碘酮等均能终止心动过速发作速发作 导管消蚀技术已日趋成熟导管消蚀技术已日趋成熟:可优先可优先考虑应用考虑应用 常发生于各种器质性心脏病
18、患者常发生于各种器质性心脏病患者 最常见为冠心病最常见为冠心病 其次是扩张型与肥厚型心肌病、其次是扩张型与肥厚型心肌病、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等。二尖瓣脱垂、心瓣膜病等。代谢障碍、药物中毒、代谢障碍、药物中毒、间期间期延长综合征等延长综合征等 偶尔室速亦可发生在无器质性心偶尔室速亦可发生在无器质性心脏病者脏病者 非持续性室速（发作持续时间短于非持续性室速（发作持续时间短于s，能自行终止）的病人通常无症状，能自行终止）的病人通常无症状 持续性室速（发作持续时间超过持续性室速（发作持续时间超过，需药物或电复律始能终止）则常，需药物或电复律始能终止）则常伴随明显血流动力学障碍与心肌缺血。伴随明显血流动
19、力学障碍与心肌缺血。临床症状包括低血压、少尿、晕厥、临床症状包括低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等气促、心绞痛等 个或以上的室性早搏连续出现个或以上的室性早搏连续出现 波群形态畸形，时限超过波群形态畸形，时限超过 ；波方向与波群主波方向相反波方向与波群主波方向相反 心室率通常为心室率通常为4 4次；心律次；心律规则，但亦可稍不规则规则，但亦可稍不规则 心房独立活动与波群无固定关系，形成房心房独立活动与波群无固定关系，形成房室分离；偶尔，个别或所有心室激动逆传，夺获心室分离；偶尔，个别或所有心室激动逆传，夺获心房房 通常发作突然开始通常发作突然开始 心室夺获与室性融合波，室速发作时少数室上性心室
20、夺获与室性融合波，室速发作时少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获冲动可下传心室，产生心室夺获 心室夺获与室性融合波的存在是确立室性心动过速心室夺获与室性融合波的存在是确立室性心动过速诊断的最重要依据诊断的最重要依据 除了除了阻滞剂以外，目前尚未能证实其他抗阻滞剂以外，目前尚未能证实其他抗心律失常药物能降低心脏性猝死的发生率心律失常药物能降低心脏性猝死的发生率 原则是：无器质性心脏病者发生非持续性原则是：无器质性心脏病者发生非持续性室速，如无症状及晕厥发作，无需进行治室速，如无症状及晕厥发作，无需进行治疗；持续性室速发作，无论有无器质性心疗；持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗；
21、有器质性心脏病的脏病，均应给予治疗；有器质性心脏病的非持续性室速亦应考虑治疗。非持续性室速亦应考虑治疗。病人如无显著的血流动力学障碍，首先给予静脉注射利多病人如无显著的血流动力学障碍，首先给予静脉注射利多卡因或普鲁卡因胺，同时静脉持续滴注卡因或普鲁卡因胺，同时静脉持续滴注 奎尼丁静脉注射会引起低血压，应避免使用奎尼丁静脉注射会引起低血压，应避免使用 静脉注射普罗帕酮亦十分有效静脉注射普罗帕酮亦十分有效 其他药物治疗无效时，可选用胺碘酮静脉注射或改用直流其他药物治疗无效时，可选用胺碘酮静脉注射或改用直流电复律电复律 如病人已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或如病人已发生低血压、休克、心绞
22、痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足的症状，应迅速施行直流电复律脑血流灌注不足的症状，应迅速施行直流电复律 洋地黄中毒引起的室速，不宜应用电复律，应给予药物治洋地黄中毒引起的室速，不宜应用电复律，应给予药物治疗疗 复发性室速病人，如病情稳定，可经静脉插入电极导管至复发性室速病人，如病情稳定，可经静脉插入电极导管至右室，应用超速起搏终止心动过，但有时会招致心率加快，右室，应用超速起搏终止心动过，但有时会招致心率加快，令室速恶化，发展为心室扑动与颤动令室速恶化，发展为心室扑动与颤动 努力寻找及治疗诱发与维持室速的各种可努力寻找及治疗诱发与维持室速的各种可逆性病变逆性病变 在药物预防效果大抵相同的情况
23、下，临床在药物预防效果大抵相同的情况下，临床选择常取决于药物自身的潜在毒副反应选择常取决于药物自身的潜在毒副反应 长期应用普鲁卡因胺会引起药物性红斑狼长期应用普鲁卡因胺会引起药物性红斑狼疮疮 有左室功能不全者，避免应用氟卡胺与丙有左室功能不全者，避免应用氟卡胺与丙吡胺吡胺 心肌梗塞后病人不宜应用氟卡尼、恩卡尼心肌梗塞后病人不宜应用氟卡尼、恩卡尼和莫雷西嗪和莫雷西嗪 间期延长的病人优先选用类药如美西律间期延长的病人优先选用类药如美西律 普罗帕酮疗效确实、副作用较少，可优先选用普罗帕酮疗效确实、副作用较少，可优先选用 胺碘酮亦十分有效，但长期应用可能发生严重的不胺碘酮亦十分有效，但长期应用可能发生
24、严重的不良反应良反应 阻滞剂能降低心肌梗塞后猝死发生率阻滞剂能降低心肌梗塞后猝死发生率 维拉帕米对大多数室速的预防无效，但可应用于维拉帕米对大多数室速的预防无效，但可应用于“维拉帕米敏感性室速维拉帕米敏感性室速”病人病人 单一药物治疗无效时，可选用作用机制不同的药物单一药物治疗无效时，可选用作用机制不同的药物联合应用联合应用 抗心律失常药物亦可与埋藏式心室或抗心律失常药物亦可与埋藏式心室或心房起搏装置合用心房起搏装置合用 埋藏式心脏自动转律除颤器、外科手埋藏式心脏自动转律除颤器、外科手术、导管消蚀术术、导管消蚀术 病因病因 v风湿性心脏病风湿性心脏病 v冠心病冠心病 v高血压性心脏病高血压性心
25、脏病 v心肌病心肌病 v肺栓塞，慢性充血性心力衰竭，二、三尖瓣肺栓塞，慢性充血性心力衰竭，二、三尖瓣狭窄与返流等导致心房扩大的病变狭窄与返流等导致心房扩大的病变 v甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 v酒精中毒酒精中毒 v心包炎心包炎 心房扑动的心室率不快者，病人全心房扑动的心室率不快者，病人全不觉察不觉察 房扑伴有极快的心室率，可诱发心房扑伴有极快的心室率，可诱发心绞痛与充血性心力衰竭绞痛与充血性心力衰竭 体格检查可见快速的颈静脉扑动体格检查可见快速的颈静脉扑动 当房室传导比率发生变动时，第一当房室传导比率发生变动时，第一心音强度亦随之变化心音强度亦随之变化 有时能听到心房音有时能听到心房音 心房
26、活动呈现规律的锯齿状扑动波，扑动心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，扑动波之间的等电线消失，在波之间的等电线消失，在、或、或1导联最为明显，常呈倒置。典型房扑的导联最为明显，常呈倒置。典型房扑的心房率通常为心房率通常为 次次 心室率规则或不规则，取决于房室传导比心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定。当心房率为次，率是否恒定。当心房率为次，未经药物治疗时，心室率通常为次未经药物治疗时，心室率通常为次（：（：房室传导）房室传导）波群形态正常，当出现室内差异传波群形态正常，当出现室内差异传导或原先有束支传导阻滞时，波群增导或原先有束支传导阻滞时，波群增宽、形态异常宽、形态异常 应针对原发疾病进
27、行治疗应针对原发疾病进行治疗 最有效终止房扑的方法是直流电复律最有效终止房扑的方法是直流电复律 快速起搏法快速起搏法 钙拮抗剂维拉帕米或地尔硫卓钙拮抗剂维拉帕米或地尔硫卓 超短效的超短效的阻断药艾司洛尔阻断药艾司洛尔 洋地黄制剂洋地黄制剂（如奎尼丁）或（如普罗帕酮）（如奎尼丁）或（如普罗帕酮）类抗心律失常药类抗心律失常药,事前应以洋地黄、钙拮抗事前应以洋地黄、钙拮抗剂或剂或阻断药减慢心室率阻断药减慢心室率 胺碘酮（胺碘酮（200mg，5周）对预防房周）对预防房扑复发有效扑复发有效 心导管消蚀与外科手术适用于药物治疗无心导管消蚀与外科手术适用于药物治疗无效的顽固房扑患者效的顽固房扑患者 阵发性（
28、阵发性（proxymal）房颤）房颤:发作能在发作能在24小时内终止的房颤小时内终止的房颤 持续性持续性(persistent)房颤房颤 永久性（永久性（permanent）房颤）房颤:永久性永久性房颤的定义是不可能转复成窦性心房颤的定义是不可能转复成窦性心律的房颤律的房颤 组织缺血的表现组织缺血的表现栓塞栓塞:无心瓣膜病者合并房颤，发生无心瓣膜病者合并房颤，发生中风的机会较无房颤者高倍中风的机会较无房颤者高倍 心脏听诊第一心音强度变化不定。心脏听诊第一心音强度变化不定。心律极不规则心律极不规则 波消失，心房除极混乱，呈小波消失，心房除极混乱，呈小而不规则的基线波动，形态与振幅而不规则的基线波
29、动，形态与振幅均变化不定，称为均变化不定，称为f波；频率约波；频率约0次次min 心室率极不规则，房颤未接受药心室率极不规则，房颤未接受药物治疗、房室传导正常者，心室率物治疗、房室传导正常者，心室率通常在通常在1000次之间次之间 波群形态通常正常波群形态通常正常 阵发性房颤的治疗原则是预防房阵发性房颤的治疗原则是预防房颤的再发颤的再发 一受体阻滞剂治疗阵发性房颤的一受体阻滞剂治疗阵发性房颤的作用不强作用不强 标准剂量的普罗帕酮标准剂量的普罗帕酮:是预防房颤是预防房颤再发的最佳药物之一再发的最佳药物之一 胺碘酮胺碘酮 治疗原则是控制心率治疗原则是控制心率 单独应用地高辛可作为首选的方法单独应用
30、地高辛可作为首选的方法 高辛不能控制运动时的心率高辛不能控制运动时的心率 维拉帕米维拉帕米 地尔硫卓地尔硫卓 一受体阻滞剂一受体阻滞剂 原则是争取恢复窦性心律原则是争取恢复窦性心律 房颤是近期发生的，可考虑立即进行药物房颤是近期发生的，可考虑立即进行药物（普罗帕酮）转复或进行电转复心律（普罗帕酮）转复或进行电转复心律 房颤持续时间不详或房扑已持续小时房颤持续时间不详或房扑已持续小时以上，则首先应进行心率控制，同时给予以上，则首先应进行心率控制，同时给予华法令抗凝治疗。三周后进行药物或电转华法令抗凝治疗。三周后进行药物或电转复，抗凝治疗需持续窦律恢复四周以后复，抗凝治疗需持续窦律恢复四周以后 首
31、次复律成功后病人可以不接受预防性治首次复律成功后病人可以不接受预防性治疗疗 有房颤再发的病人应使用有房颤再发的病人应使用一受体阻滞剂、一受体阻滞剂、普罗帕酮和胺碘酮等药物治疗普罗帕酮和胺碘酮等药物治疗 外科迷宫手术外科迷宫手术 导管迷宫术导管迷宫术 作为控制心室率的一种方法，射频消作为控制心室率的一种方法，射频消融房室结的应用越来越普遍。融房室结的应用越来越普遍。改良的房室结射频消融术改良的房室结射频消融术 心房自动复律器心房自动复律器:心房除颤器的引人之心房除颤器的引人之处在于它能快速终止房颤，进而可以处在于它能快速终止房颤，进而可以预防有害的预防有害的“心电重建的发生心电重建的发生 新一代
32、的埋藏式药物释放装置新一代的埋藏式药物释放装置常见于缺血性心脏病常见于缺血性心脏病 抗心律失常药物，特别是引起抗心律失常药物，特别是引起问期延长与尖端扭转的药物问期延长与尖端扭转的药物 严重缺氧严重缺氧 缺血缺血 预激综合征合并快速心室率的房预激综合征合并快速心室率的房颤颤 电击伤等电击伤等 心室扑动呈正弦波图型，波幅大而规则，心室扑动呈正弦波图型，波幅大而规则，频率次（通常频率次（通常在在200次以上），有时难以与室次以上），有时难以与室速鉴别速鉴别 心室颤动的波形、振幅与频率均极不规心室颤动的波形、振幅与频率均极不规则，无法识别波群、段与则，无法识别波群、段与波。心室颤动波振幅细小（波。心
33、室颤动波振幅细小（0.2），），预示病人存活机会微小预示病人存活机会微小 预激综合征（预激综合征（）又称）又称i综合征（综合征）综合征（综合征）是指心是指心电图呈预激表现，临床上有心动过速电图呈预激表现，临床上有心动过速发作。心电图的预激是指心房冲动提发作。心电图的预激是指心房冲动提前激动心室的一部分或全体。前激动心室的一部分或全体。Kent束束房一希斯束房一希斯束结室纤维结室纤维分支室纤维分支室纤维 常无其他心脏异常征象常无其他心脏异常征象 窦性心搏的间期短于窦性心搏的间期短于 0.12s 某些导联之某些导联之 波群超过波群超过 0.11，波群起始部分粗钝（称波群起始部分粗钝（称 波），终末
34、部分正常波），终末部分正常 波呈继发性改变，与波呈继发性改变，与波群主波方向相反波群主波方向相反 预激综合征分成两型预激综合征分成两型 v型波群均向上，预激发生在左型波群均向上，预激发生在左室或右室后底部室或右室后底部 v型在型在1导联波群向下，导联波群向下，5、6导联向上，预激发生在右室前侧壁导联向上，预激发生在右室前侧壁 预激综合征发作房室折返性心动过速预激综合征发作房室折返性心动过速预激综合征病人发作正向房室折返性心预激综合征病人发作正向房室折返性心动过速，可参照房室结折返性心动过速动过速，可参照房室结折返性心动过速处理处理 预激综合征病人发作心房扑动与颤动，预激综合征病人发作心房扑动与
35、颤动，如发生晕厥或低血压，应立即施行电复如发生晕厥或低血压，应立即施行电复律律,静注利多卡因与维拉帕米会加速预激静注利多卡因与维拉帕米会加速预激综合征合并房颤动病人的心室率，假如综合征合并房颤动病人的心室率，假如心房颤动的心室率已很快，静脉注射维心房颤动的心室率已很快，静脉注射维拉帕米甚至会诱发心室颤动拉帕米甚至会诱发心室颤动 为了有效预防心动过速的复发，应选为了有效预防心动过速的复发，应选用两种药物，同时抑制折返回路的前用两种药物，同时抑制折返回路的前向与逆向传导向与逆向传导 v奎尼丁与普萘洛尔奎尼丁与普萘洛尔v普鲁卡因胺与维拉帕米普鲁卡因胺与维拉帕米IC类药物和胺碘酮类药物和胺碘酮 当与急
36、性心肌梗塞或任何急性心脏病并存时当与急性心肌梗塞或任何急性心脏病并存时（陈旧性心肌梗塞者可多年有室早而不需要积极（陈旧性心肌梗塞者可多年有室早而不需要积极治疗）治疗）配对间期很短的室早，可能是室速或室颤的先配对间期很短的室早，可能是室速或室颤的先兆者兆者 在同时有反复阵发性室速发作者，室早常促使在同时有反复阵发性室速发作者，室早常促使室速的发作室速的发作 当室早连续成对时当室早连续成对时 由洋地黄中毒引起的室早由洋地黄中毒引起的室早 呈二联律或多源性的室早，影响血液动力学，呈二联律或多源性的室早，影响血液动力学，产生明显症状者产生明显症状者 心脏手术或心导管出现的较频繁的室早心脏手术或心导管出
37、现的较频繁的室早 房室传导阻滞房室传导阻滞:是指房室交界区脱离是指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室或不能传导至心室 正常人或运动员可发生文氏型房室阻滞，与迷正常人或运动员可发生文氏型房室阻滞，与迷走神经张力增高有关走神经张力增高有关 急性心肌梗塞、冠状动脉痉挛、病毒性心肌炎、急性心肌梗塞、冠状动脉痉挛、病毒性心肌炎、心内膜炎。心肌病、急性风湿热、钙化性主动心内膜炎。心肌病、急性风湿热、钙化性主动脉瓣狭窄、心脏肿瘤（特别是心间皮瘤）、先脉瓣狭窄、心脏肿瘤（特别是心间皮瘤）、先天性心脏病、高血压病、心脏手术、电解质紊天性心脏病、高血压病
38、、心脏手术、电解质紊乱、药物中毒、乱、药物中毒、Lyme病（螺旋体感染、可致病（螺旋体感染、可致心肌炎）、病（原虫感染、可致心肌炎）、病（原虫感染、可致心肌炎）、粘液性水肿等心肌炎）、粘液性水肿等 病（心脏纤维支架的钙化与硬化）与病（心脏纤维支架的钙化与硬化）与Lenegre病（传导系统本身的原发性硬化变性病（传导系统本身的原发性硬化变性疾病）可能是成人孤立性慢性心脏传导阻滞最疾病）可能是成人孤立性慢性心脏传导阻滞最常见的病因。常见的病因。第一度房室传导阻滞病人通常无症状第一度房室传导阻滞病人通常无症状 第二度房室阻滞可引起心悸与心搏脱漏第二度房室阻滞可引起心悸与心搏脱漏 第三度房室阻滞的症状
39、取决于心室率的第三度房室阻滞的症状取决于心室率的快慢与伴随病变快慢与伴随病变 每个心房冲动都能传导至心室，但每个心房冲动都能传导至心室，但问期超过问期超过20 第二度第二度型房室传导阻滞型房室传导阻滞PR间期进行性延长间期进行性延长,直至一个直至一个P波受阻不波受阻不能下传心室能下传心室;相邻相邻RR间期进行性缩短间期进行性缩短,直至一个直至一个P波不波不能下传心室能下传心室;包含受阻包含受阻P波在内的波在内的RR间期小于正常窦间期小于正常窦性性PP间期的两倍间期的两倍第二度第二度型房室传导阻滞型房室传导阻滞心房冲动传导突然阻滞，但心房冲动传导突然阻滞，但PR间期恒间期恒定不变。下传搏动的定不
40、变。下传搏动的PR间期正常或延间期正常或延长长心房与心室活动各自独立，互不相关心房与心室活动各自独立，互不相关心房率快于心室率，心房冲动来自窦房心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结或异位心房节律结或异位心房节律心室起搏点通常在阻滞部位下方心室起搏点通常在阻滞部位下方1 1、活动无耐力，与心输出量减少有关。活动无耐力，与心输出量减少有关。（1 1）体位与休息）体位与休息（2 2）给氧）给氧（3）制定活动计划制定活动计划。（4）抗）抗心律失常药物使用的护理心律失常药物使用的护理（1 1）合理休息）合理休息（2 2）心电监护）心电监护（3 3）做好抢救准备）做好抢救准备（4 4）病情监测与处理）病情
41、监测与处理1 1、焦虑、焦虑 与心律失常反复发作、疗效与心律失常反复发作、疗效欠佳有关。欠佳有关。2 2、潜在并发症潜在并发症 心力衰竭心力衰竭3 3、有受伤的危险、有受伤的危险 心律失常引起晕厥心律失常引起晕厥有关有关1 1、病人呼吸正常，发绀消失，肺部罗音病人呼吸正常，发绀消失，肺部罗音消失。消失。2 2、水肿消退，出入水量基本平衡，皮肤水肿消退，出入水量基本平衡，皮肤无破损。无破损。3 3、疲乏消失，病人活动耐力增加，活动疲乏消失，病人活动耐力增加，活动时无不适感。掌握提高活动耐力的方法。时无不适感。掌握提高活动耐力的方法。4 4、病人对治疗有信心，情绪稳定。病人对治疗有信心，情绪稳定。5 5、了解常用药物有关知识、副作用监测。、了解常用药物有关知识、副作用监测。
