1、心心 包包 积积 液液 的的 护护 理理概概念念?PE=Pericardial effusion，心包积液，专业医学英语缩写。?心包积液是一种较常见的临床表现，尤其是在超声心动图成为心血管疾病的常规检查方式之后，心包积液在 PE心包积液病人中的检出率明显上升，可高达8.4%。大部分心包积液由于量少而不出现临床征象。少数病人大部分心包积液由于量少而不出现临床征象。少数病人则由于大量积液而以心包积液成为突出的临床表现。当则由于大量积液而以心包积液成为突出的临床表现。当心包积液持续数月以上时，便构成慢性心包积液。导致心包积液持续数月以上时，便构成慢性心包积液。导致慢性心包积液的病因有多种，大多与可累
2、及心包的疾病慢性心包积液的病因有多种，大多与可累及心包的疾病有关有关。症症 状状 体体 征征?本病病人以女性多见，发病年龄以更年期为多，病人常能本病病人以女性多见，发病年龄以更年期为多，病人常能参加日常工作而无自觉不适，出现症状时多表现为气短，参加日常工作而无自觉不适，出现症状时多表现为气短，胸痛，有些病人在病程早期出现心包堵塞的症状，又随着胸痛，有些病人在病程早期出现心包堵塞的症状，又随着病程的进展逐渐减轻乃至消失，本病有不少是在例行体检病程的进展逐渐减轻乃至消失，本病有不少是在例行体检时被发现，易被误诊为心脏扩大，由于几乎不存在急性心时被发现，易被误诊为心脏扩大，由于几乎不存在急性心包炎的
3、病史，因而往往无法确定本病发生的时间，本病具包炎的病史，因而往往无法确定本病发生的时间，本病具有良好的血流动力学耐受性，由于心包积液是逐渐增加，有良好的血流动力学耐受性，由于心包积液是逐渐增加，心包容量对积液的增长已有一定的适应，这使得大量心包心包容量对积液的增长已有一定的适应，这使得大量心包积液的聚积只引起轻度的心包内压增加，表现为非限制性积液的聚积只引起轻度的心包内压增加，表现为非限制性心包积液，因此心包堵塞很少或几乎不发生，只有当心包心包积液，因此心包堵塞很少或几乎不发生，只有当心包积液突然急剧增长时，心包的适应性扩张低下积液的增加，积液突然急剧增长时，心包的适应性扩张低下积液的增加，表
4、现为限制性的心包积液，才有可能出现心包堵塞。表现为限制性的心包积液，才有可能出现心包堵塞。病病 理理 病病 因因?心包积液的常见病因分为心包积液的常见病因分为感染性感染性和和非感染性非感染性两大类。两大类。?(1)感染性者包括结核，病毒感染性者包括结核，病毒(柯萨奇，流感等病毒柯萨奇，流感等病毒)，细菌，细菌(金葡菌，肺炎球菌，革兰阴性杆菌，霉菌等金葡菌，肺炎球菌，革兰阴性杆菌，霉菌等)，原虫，原虫(阿米阿米巴巴)等等;?(2)非感染者包括肿瘤非感染者包括肿瘤(尤其肺癌，乳腺癌，淋巴瘤，纵隔尤其肺癌，乳腺癌，淋巴瘤，纵隔肿瘤等肿瘤等)，风湿病，风湿病(类风湿性关节炎类风湿性关节炎，系统性红斑狼
5、疮，硬，系统性红斑狼疮，硬皮病等皮病等)，心脏损伤或大血管破裂，内分泌代谢性疾病，心脏损伤或大血管破裂，内分泌代谢性疾病(如如甲减，尿毒症，痛风等甲减，尿毒症，痛风等)，放射损伤，心肌梗死后积液等。，放射损伤，心肌梗死后积液等。?大多数心包积液顽固难治，难以彻底根除，明确病因，对大多数心包积液顽固难治，难以彻底根除，明确病因，对疾病本身进行治疗，可使心包积液缓解或根治。疾病本身进行治疗，可使心包积液缓解或根治。诊诊 断断?需与特异性病变如需与特异性病变如 结核性心包炎结核性心包炎，风湿性心包炎风湿性心包炎 等病鉴别。等病鉴别。1，结核性心包炎，结核性心包炎常见症状为发热，胸痛，咳嗽和常见症状为
6、发热，胸痛，咳嗽和 呼吸困难呼吸困难，心包填塞或缩窄性心包炎则可出现外周静，心包填塞或缩窄性心包炎则可出现外周静脉搏血循环压力增高表现，如下肢水肿，腹水等，体征为心浊音界增大，心音遥远，脉搏血循环压力增高表现，如下肢水肿，腹水等，体征为心浊音界增大，心音遥远，心包摩擦音，心包摩擦音，心动过速心动过速 等，部分病人临床表现并不典型，起病隐匿，无结核中毒症状，等，部分病人临床表现并不典型，起病隐匿，无结核中毒症状，诊断主要根据临床表现，心包积液检查及结核病史，心包积液中结核菌检查和培养阳诊断主要根据临床表现，心包积液检查及结核病史，心包积液中结核菌检查和培养阳性的检出率不高，性的检出率不高，OT试
7、验也仅试验也仅 60%患者为中等度阳性或强阳性，心包积液培养需患者为中等度阳性或强阳性，心包积液培养需46周，心包活检较难实施，近来开展的周，心包活检较难实施，近来开展的 PCR检查可提高诊断阳性率，超声心动图检查是检查可提高诊断阳性率，超声心动图检查是非特异性的，但能确定心包积液的量，心包粘边或增厚，为病因诊断提供有价值的参非特异性的，但能确定心包积液的量，心包粘边或增厚，为病因诊断提供有价值的参考资料，同时能评估疗效，考资料，同时能评估疗效，X线胸片可见心脏向两侧扩大，心电图可有线胸片可见心脏向两侧扩大，心电图可有QRS波群低电波群低电压和压和T波倒置，部分患者需根据治疗结果进行治疗性诊断
8、，近年磁共振成像技术也可为波倒置，部分患者需根据治疗结果进行治疗性诊断，近年磁共振成像技术也可为了解心包积液的程度提供依据。了解心包积液的程度提供依据。2，风湿性心包炎，风湿性心包炎是风湿性全心炎的一部分，多见于青少年，风湿病时，心包几乎总被累及，但临床上，是风湿性全心炎的一部分，多见于青少年，风湿病时，心包几乎总被累及，但临床上，仅仅15%的风湿性心包炎的风湿性心包炎(rheumatic pericarditis)病例被确诊，病变主要累及心包脏层，病例被确诊，病变主要累及心包脏层，呈浆液性或浆液纤维素性炎症，心外膜结缔组织可发生纤维素样变性，心包腔内可有呈浆液性或浆液纤维素性炎症，心外膜结缔
9、组织可发生纤维素样变性，心包腔内可有大量浆液渗出大量浆液渗出(心包积液心包积液)，叩诊心界，叩诊心界 向左向左，右扩大，听诊时心音遥远，右扩大，听诊时心音遥远，X线检查，心脏线检查，心脏呈梨形，当有大量纤维蛋白渗出时，心外膜表面的纤维素因心脏的不停搏动而成绒毛呈梨形，当有大量纤维蛋白渗出时，心外膜表面的纤维素因心脏的不停搏动而成绒毛状，称为绒毛心状，称为绒毛心(cor villosum)，恢复期，浆液逐渐被吸收，纤维素亦大部被溶解吸收，恢复期，浆液逐渐被吸收，纤维素亦大部被溶解吸收，少部分发生机化，致使心包的脏，壁两层发生部分粘连，极少数病例可完全愈着，形少部分发生机化，致使心包的脏，壁两层发
10、生部分粘连，极少数病例可完全愈着，形成缩窄性心包炎成缩窄性心包炎(consrictive pericarditis?本病尚缺乏精确而统一的定义，一般以符合下列特征者归入本病本病尚缺乏精确而统一的定义，一般以符合下列特征者归入本病：存在大量的心包积液，并已由存在大量的心包积液，并已由UCG证实证实;心包积液量在观察期基本保持稳定心包积液量在观察期基本保持稳定;心包积液持续存在至少心包积液持续存在至少3个月以上个月以上;病人已被排除任何全身性疾病，而不论该病是否可能与心包积液有病人已被排除任何全身性疾病，而不论该病是否可能与心包积液有关关;?系统的病因学检查为阴性，本病有时被称为系统的病因学检查为
11、阴性，本病有时被称为“慢性渗出性心包炎慢性渗出性心包炎”，“慢性特发性心包炎慢性特发性心包炎”，但由于在大多数情况下病人不具有心包炎的，但由于在大多数情况下病人不具有心包炎的表现，因而这些命名逐渐避免使用，本病在心包疾病中的发生率约为表现，因而这些命名逐渐避免使用，本病在心包疾病中的发生率约为2%3.5%。?临床多通过常规临床多通过常规X线胸片检查发现心影增大，再经线胸片检查发现心影增大，再经UCG和全身系统检和全身系统检查，以及病因学检查，排除特异性病变如结核性心包炎，风湿性心包查，以及病因学检查，排除特异性病变如结核性心包炎，风湿性心包炎等之后可诊断本病。炎等之后可诊断本病。检查方法检查方
12、法?1，X线检查：心影向两侧普遍扩大线检查：心影向两侧普遍扩大(积液积液300毫升以上毫升以上);大大量积液量积液(大于大于1000毫升毫升)时心影呈烧瓶状，上腔静脉影增宽，时心影呈烧瓶状，上腔静脉影增宽，透视下心脏搏动弱，肺野清晰可与心力衰竭相鉴别。透视下心脏搏动弱，肺野清晰可与心力衰竭相鉴别。?2，心电图：常有低电压，心动过速，大量积液者，可见，心电图：常有低电压，心动过速，大量积液者，可见电压交替。电压交替。?3，超声心动图：，超声心动图：M型超声在心前壁之间和心后壁之后均型超声在心前壁之间和心后壁之后均见有液性暗区，即当心包膜和心外膜之间最大舒张期暗区见有液性暗区，即当心包膜和心外膜之
13、间最大舒张期暗区(10毫米时，则积液为小量毫米时，则积液为小量;如在如在10-19毫米之间则为中等毫米之间则为中等量量;如大于如大于20毫米，则为大量毫米，则为大量)。?4，心包穿刺：可证实心包积液的存在，解除心包填塞症，心包穿刺：可证实心包积液的存在，解除心包填塞症状，留取部分积液进行相关病因的实验室检查。状，留取部分积液进行相关病因的实验室检查。治疗方法治疗方法?（一）内科治疗（一）内科治疗?对于治疗方案缺乏统一的意见，大多取决于治疗者的个人对于治疗方案缺乏统一的意见，大多取决于治疗者的个人经验。药物治疗包括应用激素、抗炎药、抗结核药以及其经验。药物治疗包括应用激素、抗炎药、抗结核药以及其
14、他病因治疗。在没有症状时也可以不用药物而予以观察。他病因治疗。在没有症状时也可以不用药物而予以观察。?心包穿刺可减轻症状，可抽取心包内液进行分析以助于诊心包穿刺可减轻症状，可抽取心包内液进行分析以助于诊断和治疗，但其本身的治疗效果并不确切，已不是主要的断和治疗，但其本身的治疗效果并不确切，已不是主要的治疗手段。治疗手段。?（二）外科治疗（二）外科治疗?手术治疗的目的在于解除已有的或可能发生的心包堵塞，手术治疗的目的在于解除已有的或可能发生的心包堵塞，清除心包积液，减少心包积液复发的可能，防止晚期心包清除心包积液，减少心包积液复发的可能，防止晚期心包缩窄。缩窄。?本病在诊断明确、药物治疗无效的情
15、况下可行心包引流及本病在诊断明确、药物治疗无效的情况下可行心包引流及心包切除。心包切除。预防护理预防护理?心包积液通常是作为其它疾病的一种并发症而存心包积液通常是作为其它疾病的一种并发症而存在，病因很多，主要有在，病因很多，主要有心脏手术心脏手术后引流不通畅后引流不通畅及发生心包切开综合征，外伤，肿瘤，结核和及发生心包切开综合征，外伤，肿瘤，结核和 主主动脉夹层动脉瘤动脉夹层动脉瘤破入心包等，其中以心脏术后发破入心包等，其中以心脏术后发生心包切开综合征和肿瘤所致心包积液最为常见，生心包切开综合征和肿瘤所致心包积液最为常见，故对本病的预防主要是要积极地治疗原发性疾病，故对本病的预防主要是要积极地
16、治疗原发性疾病，同时因为本病的早期缺乏典型症状同时因为本病的早期缺乏典型症状,易与其它疾病易与其它疾病混淆，因此在治疗上述病因中的疾病时，应考虑混淆，因此在治疗上述病因中的疾病时，应考虑到本病的存在，严格观察，一量发现则需积极治到本病的存在，严格观察，一量发现则需积极治疗。疗。饮食保健饮食保健?饮食以清淡为主。高热量，高蛋白质，高维生素的易消化饮食。?多吃水果蔬菜。限制钠盐的摄入。?少食辛辣、厚味的刺激性食品。?坚持体育锻炼。?保持大便通畅。?不可盲目用药，严格遵医嘱用药。?不抽烟不喝酒。?保持良好的心态，稳定的情绪，良好的生活习惯。并并 发发 症症?心包积液常常做为其它疾病的并发症而存在，如
17、肿瘤，心力衰竭，风湿病等，而由本病所引起的并发症除了对肺部产生的压迫症状外，还有以下的并发症：?1，脑出血?心包积液并发脑出血较少报导，其发生可能与大量心包积液后,回心血流受阻,颅内血管内压力增高致血管破裂有关，因此在治疗时应严格注意其它伴发的症状，如出现一些难以用本病解释的症状时，应该积极查找其他疾病,以免漏诊而得不到及时治疗。?2，发感染性心内膜炎?并发本病的前提是由于心包积液内含有脓性细胞，当发生感染型心内膜炎时,由于瓣膜受累,渗出的纤维蛋白和白细胞以及细菌可以形成赘生物,附着于受累的瓣膜上,在超声心动图检查时,这种赘生物所形成的反射回声,是超声心动图的特征性表现,在二维超声上,还可以清
18、楚的看见赘生物的大小，形态，附着位置，活动情况,故赘生物的检出对超声诊断感染性心内膜炎帮助极大。护护 理理 诊诊 断断?1.气体交换受损：气体交换受损：与肺淤血、肺或支气管受压有与肺淤血、肺或支气管受压有关。关。?2.疼痛：疼痛：与心包炎症有关。与心包炎症有关。?3.体液过多体液过多：与渗出性、缩窄性心包炎有关。：与渗出性、缩窄性心包炎有关。?4.体温过高体温过高：与心包炎症有关。：与心包炎症有关。?5.活动无耐力活动无耐力：与心排出量减少有关。：与心排出量减少有关。?6.营养失调营养失调：低于身体需要量与结核肿瘤等病因：低于身体需要量与结核肿瘤等病因有关。有关。?7.焦虑焦虑：与病因不明、病
19、情重、疗效不佳有关。：与病因不明、病情重、疗效不佳有关。健健 康康 指指 导导?1.疾病的知识指导。疾病的知识指导。2.注意防寒保暖，防止呼吸道感染。注意防寒保暖，防止呼吸道感染。3.注意休息，加强营养，增强机体抵抗力。注意休息，加强营养，增强机体抵抗力。4.用药指导。告诉病人坚持足够疗程药物治用药指导。告诉病人坚持足够疗程药物治疗的重要性，不可擅自停药，防止复发。疗的重要性，不可擅自停药，防止复发。注意药物的不良反应。定期随访检查肝肾注意药物的不良反应。定期随访检查肝肾功能。功能。体体位位?协助患者取舒适卧位：半坐或坐位，使膈协助患者取舒适卧位：半坐或坐位，使膈肌下降，利于呼吸。肌下降，利于
20、呼吸。?出现心脏压塞的病人被迫采取前倾坐位，出现心脏压塞的病人被迫采取前倾坐位，提供可以依靠的床上小桌。提供可以依靠的床上小桌。一一 般般 护护 理理?保持环境安静，限制探视。保持环境安静，限制探视。?注意病室的温度和湿度，避免病人受凉，注意病室的温度和湿度，避免病人受凉，发生呼吸道感染而加重呼吸困难。发生呼吸道感染而加重呼吸困难。?病人衣着应宽松，以免妨碍胸廓运动。病人衣着应宽松，以免妨碍胸廓运动。?遵医嘱用药，控制输液速度，防止加重心遵医嘱用药，控制输液速度，防止加重心脏负荷。脏负荷。?胸闷气紧患者给与氧气吸入。胸闷气紧患者给与氧气吸入。?疼痛明显者给与止痛剂，以减少疼痛对呼疼痛明显者给与
21、止痛剂，以减少疼痛对呼吸功能的影响。吸功能的影响。心包穿刺术的配合与护理心包穿刺术的配合与护理?术前护理术前护理?1.备齐用物，向病人说明手术的意义及重要备齐用物，向病人说明手术的意义及重要性，解除思想顾虑，必要时使用镇静剂。性，解除思想顾虑，必要时使用镇静剂。?2.询问病人是否有咳嗽，必要时给与止咳剂。询问病人是否有咳嗽，必要时给与止咳剂。?3.建立静脉通路，准备抢救药品及器材。建立静脉通路，准备抢救药品及器材。?4.进行心电监护监测。进行心电监护监测。?5.术前行超声定位，以确定积液量及穿刺部术前行超声定位，以确定积液量及穿刺部位，并对最佳穿刺点进行定位。位，并对最佳穿刺点进行定位。?术中
22、护理术中护理?1.嘱病人勿剧烈咳嗽或深呼吸，穿刺过程中有任嘱病人勿剧烈咳嗽或深呼吸，穿刺过程中有任何不适应立即告知医护人员。何不适应立即告知医护人员。?2.严格无菌技术操作，抽液过程中随时夹闭胶管，严格无菌技术操作，抽液过程中随时夹闭胶管，防止空气进入心包腔。抽液要慢，每次不超过防止空气进入心包腔。抽液要慢，每次不超过 1升，升，以防急性右室扩张。一般第一次不宜超过以防急性右室扩张。一般第一次不宜超过 200-300毫升，若抽出新鲜血，立即停止抽吸。密切毫升，若抽出新鲜血，立即停止抽吸。密切观察有无心脏压塞症状。记录抽液量、性质、按观察有无心脏压塞症状。记录抽液量、性质、按要求送检。密切观察病人的反应和主诉，如有异要求送检。密切观察病人的反应和主诉，如有异常，及时协助医生处理。常，及时协助医生处理。?术后护理术后护理?1.术毕拔除穿刺针后，穿刺部位覆盖无菌纱术毕拔除穿刺针后，穿刺部位覆盖无菌纱布，用胶布固定。布，用胶布固定。?2.穿刺穿刺2小时内继续心电监护监测，嘱病人小时内继续心电监护监测，嘱病人休息，并密切观察生命体征变化。休息，并密切观察生命体征变化。?3.心包引流者需做好引流管的护理，待心包心包引流者需做好引流管的护理，待心包引流液小于引流液小于25毫升每天时拔除导管。毫升每天时拔除导管。?谢谢
