1、病例介绍病例介绍湖北医药学院湖北医药学院-一般资料一般资料姓名：AA性别：男年龄：31主诉：乏力，纳差1月，尿黄半月-现病史现病史患者于1月前无明显诱因出现乏力、纳差、发热，按“感冒”在当地诊所输液后，体温正常。仍感乏力纳差。半月前出现尿黄，皮肤黄染，感腹胀，无腹痛，腹泻，伴呃逆。五天前到当地医院住院治疗。诊断，亚急性肝衰竭。给予护肝。降酶，退黄，抑酸等治疗。复查肝功能损害进一步加重。今转至我院。门诊以慢加亚急性乙型病毒性肝衰竭接收入院。发病以来。精神，睡眠食欲差。大便正常，小便黄。体力明显下降，体重无明显变化。-既往史既往史 发现乙肝十余年，未定期复查。否认心脏病，高血压，糖尿病等慢性病史。
2、否认结核，疟疾等传染病史。否认手术史，输血史，外伤史。否认药物及食物过敏史。体检：体检：T 37,P80次/分,R20次/分,BP 140/75mmHg。神志清楚，自动体位，查体合作，慢性病容。皮肤巩膜明显黄染，可见肝掌，蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部软，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腹水征阴性。双下肢无水肿。-住院期间实验室检查住院期间实验室检查血常规分析。尿液分析。粪便常规及潜血。肝肾功能。血糖电解质。血脂全套。心肌酶全套。凝血项全套。病毒性肝炎标志物。HBV-DNA。自身免疫性肝病全套。-治疗方案治疗方案因患
3、者病情重，给予综合治疗为主，保肝降酶，按时口服抗病毒药物，同时间断输注血浆改善凝血功能。要时刻复查肝功能和血常规的变化，必要时行人工肝血浆置换治疗，预防出血及肝性脑病的发生。-在我国，引起重型肝炎的最常见原因为乙型肝炎病毒感染，约占所有重型肝炎的三分之二，此外，甲型、丙型、丁型重型乙肝及戊型肝炎病毒亦能引起重型肝炎，其它病毒如巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、疱疹病毒、腺病毒、登革热病毒、Rift-vnlley病毒也可以引起，药物性肝损害、酒精性肝炎、自身免疫性肝病所引起的重型肝炎在临床中也时有出现，尤其是药物性肝衰竭，在美国重型肝炎中占有较高的比例。-重型肝炎的临床表现重型肝炎的临床表现1.急
4、性乙型肝炎：可表现为急性黄疸型和急性无黄疸型。急性黄疸型可有比较典型的临床表现，如低热、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区疼痛、尿黄如茶水样等等，部分患者甚至可出现一过性大便颜色变浅，皮肤瘙痒、肝区压痛及叩痛等。而急性无黄疸型多较隐匿，症状轻，似有轻度乏力、纳差、恶心等不适，恢复较快，常常体检化验时才被发现。-2.慢性乙型肝炎：根据病情可分为轻、中、重三种。轻度：病情较轻，可反复出现乏力、头晕、食欲有所减退、厌油、尿黄、肝区不适、睡眠欠佳、肝稍大有轻触痛，可有轻度脾大。部分病例症状、体征缺如。肝功能指标仅1或2项轻度异常。中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。重度：有明显或
5、持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，ALT和（或）天冬氨酸氨基转移酶（AST）反复或持续升高，白蛋白降低、丙种球蛋白明显升高-3.重型肝炎：极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状（嗜睡、性格改变、烦躁不安、昏迷等）4.淤胆型肝炎：黄疸持续不退大于3周，称为淤胆型肝炎。以肝内淤胆为主要表现的一种特殊临床类型，又称为毛细胆管炎型肝炎。慢性淤胆型肝炎常在肝硬化基础上发生，不易消退，常伴-谷氨酰转肽酶，碱性磷酸酶、总胆汁酸升高。-5.肝炎肝硬化：根据肝脏炎症情况分为活动性与静止性两型。活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，乏力及消化道症状明显，ALT升高，
6、黄疸，白蛋白下降。静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性，可有上述体征。根据肝组织病理及临床表现分为代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化。代偿性肝硬化：ALB35g/L，TBil35mol/L，PTA60%。可有门脉高压征，但无腹水、肝性脑病或上消化道大出血。失代偿性肝硬化：指中晚期肝硬化，有明显肝功能异常及失代偿征象，如ALB35 g/L，白蛋白/球蛋白（A/G）1.0，TBil35mol/L，PTA60%。可有腹水、肝性脑病或门静脉高压引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。-重型肝炎的并发症重型肝炎的并发症湖北医药学院湖北医药学院-重型肝炎的并发症1.肝性脑病2.上消化道出血3.肝
7、肾综合征4.感染5.腹水及自发性腹膜炎-1、肝性脑病：肝功能不全所引起的神经精神综合征，可发生于重型肝炎和肝硬化。常见诱因有上消化道出血，高蛋白饮食，感染，大量排钾利尿，大量放腹水，使用镇静剂等，常常是多因素共同导致的结果。肝性脑病根据临床症状、体征及脑电波异常程度分为4度：度，轻型肝性脑病，以精神症状为主，有性格行为改变，定时、定向、计算力等异常。度，中型肝性脑病，以神经症状为主，可出现扑翼样震颤，肌张力增强，腱反射亢进，嗜睡，脑电图有异常波，性格行为异常，属昏迷前期。度，重型肝性脑病，昏睡状态，对刺激尚有反应，脑电图见异常波和三相慢波，属昏迷期。度，深昏迷状态，对刺激无反应，腱反射消失。-
8、2、上消化道出血：急性重型肝炎常因凝血因子下降，血小板减少所致胃粘膜广泛糜烂和溃疡出血，而亚重肝、慢重肝常因门脉高压食道胃底静脉曲张破裂出血，上消化道出血可诱发肝性脑病、腹水及腹腔感染、肝肾综合征等。3、肝肾综合征：往往是严重肝病的终末期表现。常见诱因有出血，放腹水，大量利尿，严重感染。主要表现为少尿或无尿、氮质血症、电解质平衡失调。4.感染：易发生难以控制的感染，以胆道，腹膜，肺多见，革兰阴性杆菌为主，细菌主要来源于肠道。5.腹水及自发性腹膜炎：重型肝炎低蛋白及醛固酮灭活减少而常发生腹水，又因免疫功能低下出现自发性腹膜炎，而出现细菌感染后，内毒素血症又是引起肝损害进一步加重的原因。-护理重点
9、护理重点湖北医药学院湖北医药学院-护理重点 一般护理 隔离与消毒 向病人及家属解释医院的隔离措施及消毒制度，防止 血液体液传播，消毒浸泡用具，高压灭菌。休息与活动 急性肝炎，慢性肝炎活动期，重型肝炎应卧床休息 （以一个月为宜），以降低机体代谢，增加肝脏血流量，有利于肝 细胞恢复。饮食护理 1）肝炎急性期 此时不宜“高营养”或强迫进食，宜进食清淡、易消化、富含维生素的流质食物，必要时可遵医嘱静脉补充葡 萄糖和维生素。2）黄疸消退期 少食多餐，避免暴饮暴食，保证营养摄入。3）重型肝炎 合理饮食，减少食物中蛋白质的供给，以植物蛋白 为主。心理护理 多鼓励病人，向病人解释疾病相关知识，消除其恐惧心理，
10、使其积极配合治疗。-病情观察及护理 观察生命体征 每日测体温4次，注意体温变化规律。观察皮肤、巩膜黄染情况，注意有无皮下、牙龈出血，有无皮肤瘙痒 等症状。观察饮食饮水情况，有无呕血、黑便，以及量、色、性状、次数等，备好急救物品。观察腹水变化情况，详细记录24小时出入量，并注意观察有无发热、腹痛等腹腔感染的症状。用药护理 使用干扰素进行抗病毒治疗时，注意药物不良反应。发热反应：一般在注射3-5次发生，第一次注射后的2-3小时发热最为明显。反应随治疗次数增多逐渐减轻。告诉病人多饮水，卧床休息，必要时对 症处理。胃肠道反应：恶心、呕吐、食欲减退、腹泻等，一般对症处理，严重时 停药。脱发;肝功能损害；神经精神症状等较少见，酌情用药或停药。定期复查，不可擅自停药或加量，定期检测血常规，肝功能，病毒血清 学指标。-并发症的预防及护理 出血 观察感染征象，观察体温，血象；及时发现真菌感染的症状体 征。感染 预防感染的发生，做好医院感染的监测，发现感染时及时做相 应处理。肝性脑病 定期评估病人意识状态，密切观察病人有无行为性格改变，扑翼样震颤等肝性脑病的前驱症状。去除肝性脑病发作的诱因：保 持大便通畅；避免高蛋白饮食；及时处理消化道出血；避免大量排 钾利尿和大量放腹水；防止继发感染。-
