1、护理伦理与法律护理伦理与法律Ethics and Law in Nursing Practice事件事件12009年年12月月21日，陈国芳和张大有两位民工日，陈国芳和张大有两位民工身患感冒踏上返乡路，却被司机及全车乘客认为身患感冒踏上返乡路，却被司机及全车乘客认为患严重甲流，全车近个乘客通过举手表决，患严重甲流，全车近个乘客通过举手表决，在一服务区将两人撵下车在一服务区将两人撵下车“隔离隔离”。被执法队员。被执法队员发现时，两人正摸黑顺高速公路往家走发现时，两人正摸黑顺高速公路往家走如果你是乘客之一，你如何做，为什么？如果你是乘客之一，你如何做，为什么？应该怎么做？应该怎么做？事件事件220
2、10年年2月天津一无肛女婴被父母放弃治月天津一无肛女婴被父母放弃治疗疗 事件经过事件经过女婴出生后被发现患有肛门闭锁、多发瘘、肾积女婴出生后被发现患有肛门闭锁、多发瘘、肾积水、心脏卵孔未闭等畸形。被送至天津市儿童医水、心脏卵孔未闭等畸形。被送至天津市儿童医院院13天后，又被其父亲送至一家老年临终关怀天后，又被其父亲送至一家老年临终关怀医院医院天津延安医院，不再给予积极治疗。此天津延安医院，不再给予积极治疗。此后，后，“摇篮摇篮”网站的网站的“爱心妈妈爱心妈妈”群体和儿童救群体和儿童救助团体助团体“儿童希望儿童希望”开始参与这一事件。开始参与这一事件。你认为该救治还是放弃，为什么？你认为该救治还
3、是放弃，为什么？如何看待畸形儿的生命权利？如何看待畸形儿的生命权利？道德是什么道德是什么？人们在社会中形成的关于善与恶、人们在社会中形成的关于善与恶、公正与偏私、诚实与虚伪等观念、公正与偏私、诚实与虚伪等观念、情感和行为习惯，并依靠社会舆情感和行为习惯，并依靠社会舆论和良心指导的人格完善，用于论和良心指导的人格完善，用于调节人与人、人与自然关系的规调节人与人、人与自然关系的规范体系。范体系。伦理是什么？伦理是什么？“伦理伦理”处理人与人之间关系的道理和处理人与人之间关系的道理和原则。原则。ethics源自希腊语，专指一个民族特有源自希腊语，专指一个民族特有的风俗、习惯。后演变为的风俗、习惯。后
4、演变为“性格性格”、“品质品质”、“德性德性”等意思。其含义与等意思。其含义与道德相近，皆有习俗、品性之意。道德相近，皆有习俗、品性之意。伦理与道德的关系伦理与道德的关系 道德侧重于道德实践，指人们之间的道德侧重于道德实践，指人们之间的实际道德关系，包括道德规范、行为实际道德关系，包括道德规范、行为伦理侧重于道德理学，是道德现象的伦理侧重于道德理学，是道德现象的抽象概括抽象概括伦理学：研究道德的科学伦理学：研究道德的科学 护理伦理学护理伦理学护理伦理学是研究护理道德的科学，护理伦理学是研究护理道德的科学，主要研究护理道德的产生、发展和变主要研究护理道德的产生、发展和变化规律，以及护理人员在为服
5、务对象、化规律，以及护理人员在为服务对象、社会提供服务的过程中应遵循的道德社会提供服务的过程中应遵循的道德原则和规范。原则和规范。伦理发展过程伦理发展过程早期基督教早期基督教博爱精神影响深远博爱精神影响深远：l认为护理人员要奉献，为病人及弱势群体提供服务1893年年：南丁格尔誓言南丁格尔誓言 南丁格尔誓约南丁格尔誓约我谨以至诚在上帝及公众面前宣誓：我谨以至诚在上帝及公众面前宣誓：（自主原则）（自主原则）终身纯洁，忠于职守终身纯洁，忠于职守 （不伤害原则）（不伤害原则）我将不做有害之事，不用任何有毒药品我将不做有害之事，不用任何有毒药品 （不伤害原则）（不伤害原则）我将尽力提高业务水平，保守治疗
6、中的病我将尽力提高业务水平，保守治疗中的病人和家属的秘密人和家属的秘密 （有益原则（有益原则 保密原则）保密原则）我将忠诚的协助医师的工作，献身于病人我将忠诚的协助医师的工作，献身于病人的福利事业的福利事业 （法定职责（法定职责 有益原则有益原则）伦理发展过程伦理发展过程1947年年：纽伦堡伦理规范纽伦堡伦理规范 1950年年：ANA制定制定护理伦理法典护理伦理法典 1953年年：ICN制定制定护士护理法典护士护理法典2000年：新世纪中国护士伦理准则年：新世纪中国护士伦理准则护理伦理学的理论基础护理伦理学的理论基础美德论美德论l道德上的完人l品德：仁慈、诚实、审慎、公正、进取、廉洁义务论义务
7、论l责任、使命l行为的基本对错不是行动的后果，而是行动本身是否符合伦理原则效果论效果论l否认动机，强调行为的后果-快乐、幸福l尽可能权衡利弊欧女士70岁，因大肠癌，在手术中曾心跳停止过，急救成功后，接下来的几个星期连续出现五次心跳停止的痛苦，然后去逝。那段时间，女儿马女士及数位护士曾向主治医师做不要急救的请求，医师拒绝了。因此每当急救成功一次，就讨论的更激烈，马女士认为心跳停止是神要接她母亲无痛苦地走，免得让她受癌症的折磨，她生气外科医师阻挠了“神的计划”，但某些人认为一个人在脑死亡前，不能算是死亡，且神赐给我们尽可能维持生命的责任。(1)站在义务论的立场，医师该救欧女士吗？理由何在？(2)站
8、在效果论的立场，是否应该尽力救活病人？护理道德的基本原则护理道德的基本原则 尊重原则尊重原则(respect)无害原则无害原则(nonmaleficence)有利原则有利原则(beneficence)公正原则公正原则(justice)尊重原则尊重原则 尊重服务对象的人格、自主权或尊重服务对象的人格、自主权或决定决定 得到服务对象的知情同意得到服务对象的知情同意 保守服务对象的秘密和隐私保守服务对象的秘密和隐私 无害原则无害原则 尽可能避免对患者造成心理、生理、尽可能避免对患者造成心理、生理、精神等方面的伤害。精神等方面的伤害。疗效最佳、损害最小、痛苦最轻、耗疗效最佳、损害最小、痛苦最轻、耗费最
9、少费最少 有利原则有利原则“有利”强调一切为服务对象的利益着想、努力使服务对象多受益。风险/受益评估有利原则坚持公益论的原则 例如：气管切开病人吸痰时间研究公正原则公正原则 一是平等待人一是平等待人二是公平合理分配卫生资源二是公平合理分配卫生资源l宏观分配：卫生保健投入l微观分配：稀缺医疗资源的分配医学标准-社会价值标准-家庭角色标准-科研价值标准-余年寿命标准案例案例 两个病人需要肝移植。病人两个病人需要肝移植。病人Z，45岁，男性，岁，男性，因多年酗酒患严重肝硬化。另一病人因多年酗酒患严重肝硬化。另一病人L，25岁，岁，男性，待业青年，在购物时因协助捉拿歹徒而被男性，待业青年，在购物时因协
10、助捉拿歹徒而被刺伤，肝脏破裂，危在旦夕。不巧的是医院只有刺伤，肝脏破裂，危在旦夕。不巧的是医院只有一个可供移植的肝脏。经检查两者的组织配型均一个可供移植的肝脏。经检查两者的组织配型均符合。符合。Z有钱，能承担全部费用，但有钱，能承担全部费用，但L付不起移付不起移植费用植费用。问题：应该移植给谁？为什么问题：应该移植给谁？为什么？护理伦理原则相互间的冲突与选择护理伦理原则相互间的冲突与选择不伤害原则和尊重原则的冲突不伤害原则和尊重原则的冲突l临终病人的治疗有利原则和尊重原则的冲突有利原则和尊重原则的冲突l糖尿病饮食控制案例分析案例分析某三甲医院，收治了一例非典型性肺炎某三甲医院，收治了一例非典型
11、性肺炎的病人，病人神志清醒，高热，呼吸困的病人，病人神志清醒，高热，呼吸困难，与该病人一起工作、生活的人都有难，与该病人一起工作、生活的人都有被感染的风险，按法律要求应上报并及被感染的风险，按法律要求应上报并及时作适当的公开，但病人强烈要求保密，时作适当的公开，但病人强烈要求保密，这时作为护士你会怎样处理？这时作为护士你会怎样处理？伦理冲突的决策伦理冲突的决策坚持病人利益之上的人道主义宗旨坚持“两害相权取其轻，两利相权取其重”的做法坚持医护人员的合理干涉坚持国家、集体、个人利益一致的原则运用卫生法规解决矛盾冲突。什么是法律什么是法律？法律（法律（lawlaw）：一）：一种种“他律性道他律性道德
12、德”，以法律以法律条文来规范个人行条文来规范个人行为，以维系社会秩序及国家安全为，以维系社会秩序及国家安全。由国家制定或认可的，以国家强由国家制定或认可的，以国家强制力保证实施的，具有普遍约束制力保证实施的，具有普遍约束力的行为规范总和。力的行为规范总和。护理与法护理与法护士行为必须有法可依护士必须学法、守法和用法医疗卫生法规概念医疗卫生法规概念是由国家制定或认可的，并由国家强制力是由国家制定或认可的，并由国家强制力保证实施的关于医疗卫生方面法律规范的保证实施的关于医疗卫生方面法律规范的总和。总和。专门用来规范卫生行为及其监督管理的法专门用来规范卫生行为及其监督管理的法律文件统称为卫生法律文件
13、。律文件统称为卫生法律文件。我国卫生法律文件分为卫生法律、卫生法我国卫生法律文件分为卫生法律、卫生法规、卫生规章三种。规、卫生规章三种。医疗事故是指医疗机构及其医医疗事故是指医疗机构及其医务人员务人员在医疗活动中在医疗活动中，违反违反医疗卫医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，和诊疗护理规范、常规，过失造成过失造成患者人身损害患者人身损害的事故。的事故。医疗事故法医疗事故法责任主体必须是取得相应资格的各级各类医务人员责任主体必须是取得相应资格的各级各类医务人员医务人员在主观上必须有过失行为医务人员在主观上必须有过失行为l行为人由于疏忽大意和过于
14、自信两种心理状态所造成的危害结果，主要表现在不负责任，违反操作规程等对病人造成严重的危害结果对病人造成严重的危害结果l包括病人死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍。危害行为和危害结果之间必须要直接的因果关系危害行为和危害结果之间必须要直接的因果关系医疗事故的特征医疗事故的特征案例案例1998年，某妇儿医院发生一起严重年，某妇儿医院发生一起严重的院内感染事件，的院内感染事件，168名患者手术后名患者手术后伤口感染，长时间不愈。后确诊主要伤口感染，长时间不愈。后确诊主要为为“龟分支杆菌龟分支杆菌”经调查发现手术器经调查发现手术器械消毒液戊二醛配置错误。械消毒液戊二醛配置错误。医疗事故医疗事故v在紧
15、急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；急医学措施造成不良后果的；v由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；医疗意外的；v在现有医学科学技术条件下，发生无法预料在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；或者不能防范的不良后果的；不属于医疗事故的几种情况不属于医疗事故的几种情况无过错输血感染造成不良后果的；无过错输血感染造成不良后果的；因患方原因延误诊疗导致不良后果的；因患方原因延误诊疗导致不良后果的；因不可抗力造成不良后果的；因不可抗力造成不良后果的；虽有诊疗、护理错
16、误，但未造成病人死虽有诊疗、护理错误，但未造成病人死亡、残废、功能障碍等亡、残废、功能障碍等 案例案例邹某于邹某于2002年年2月月8日因不慎摔倒，到云南省日因不慎摔倒，到云南省某医院诊断为左髌骨粉碎性骨折，某医院诊断为左髌骨粉碎性骨折，11日，医日，医院为邹某麻醉后手术，当日下午，病人无院为邹某麻醉后手术，当日下午，病人无知觉，进入知觉，进入ICU，26日死亡，儿子将医院告日死亡，儿子将医院告上法庭。经鉴定为麻醉意外。上法庭。经鉴定为麻醉意外。u 一级一级：造成患者死亡、重度残疾的（甲、乙)；u 二级二级：造成患者中度残疾、器官组织损 伤导致严重功能障碍的（甲、乙、丙、丁）；u 三级三级：造
17、成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的（甲、乙、丙、丁、戊）；u 四级四级：造成患者明显人身损害的其他后果的。医疗事故等级医疗事故等级医疗事故报告医疗事故报告病历资料的收集、保管，现场实物的封存病历资料的收集、保管，现场实物的封存尸检：尸检：48小时内医疗事故的技术鉴定医疗事故的技术鉴定医疗事故的解决途径医疗事故的解决途径医疗事故的赔偿医疗事故的赔偿与处罚与处罚医疗事故处理程序医疗事故处理程序医疗事故的解决途径医疗事故的解决途径v协商解决91%v行政部门的处理5.6%v诉讼解决3.1%医疗事故的法律责任示意图医疗事故的法律责任示意图行政责任行政责任法律责任法律责任刑事责任刑事责任民事责
18、任民事责任案例案例患者高某，因实习护士杜某违规单独患者高某，因实习护士杜某违规单独输液，给病人输入变质（含絮状物）输液，给病人输入变质（含絮状物）奥迪金致使高某陷入亚植物状态。主奥迪金致使高某陷入亚植物状态。主要是没有执行护理要是没有执行护理”三查七对三查七对“制度，制度，医院赔偿各项损失医院赔偿各项损失133139.28元。元。2008.2.22武汉医院脑梗塞病故武汉医院脑梗塞病故患者家属持刀劫持护士患者家属持刀劫持护士 2006.12深圳山厦医院医务人员头戴钢盔深圳山厦医院医务人员头戴钢盔护理立法护理立法关于护理人员的资格、权利、责任和行为规范的法律与法规。o总纲o法律地位、立法目标、程序
19、、护理宗旨 o护理教育o教育种类、专业设置、审批程序、办学标准、护生入学条件、学习考试程序 o护理人员注册o注册种类、机构、注册程序、授予资格 o护理服务o护理人员的分类、职责范围、权利义务、管理系统、各专业工作规范 中国护理立法概况中国护理立法概况1952医士、药剂士、助产士、护士、牙 科技士暂行条例1956国家卫生技术人员职务晋升条例1979卫生技术人员职称及晋升1982医院工作人员职责 医院工作制度 中国护理立法概况中国护理立法概况1985，卫生部起草中华人民共和国护士法1993-3-26日发布了中华人民共和国护士管理办法1994-1-1日起开始实施2008-1-31颁布护士条例 200
20、8-5-12实施2008-5-6发布护士执业注册管理办法 2008-5-12实施护理工作中的法律问题护理工作中的法律问题护理人员的法律责任l处理及执行医嘱l实施护理操作：独立实施 委派他人l临床护理记录：举证倒置l麻醉药品及其它药品的管理l入院与出院：病情需要案例案例某医院夜里收治某医院夜里收治1名服毒自杀患者。医师经过检查开名服毒自杀患者。医师经过检查开出医嘱，注射有关药物和洗胃。护士遵医嘱给患者实出医嘱，注射有关药物和洗胃。护士遵医嘱给患者实施了洗胃。施了洗胃。2小时后患者出现急腹症，考虑是内脏穿小时后患者出现急腹症，考虑是内脏穿孔，决定行剖腹探查术。术中证实为胃穿孔，实施胃孔，决定行剖腹
21、探查术。术中证实为胃穿孔，实施胃切除。次日交班时医师报告：昨天洗胃造成胃穿孔。切除。次日交班时医师报告：昨天洗胃造成胃穿孔。医务处、护理部对此进行调查。从手术记录看患者的医务处、护理部对此进行调查。从手术记录看患者的胃穿孔属于胃穿孔属于“机械性穿孔机械性穿孔”，不像毒物腐蚀引起的穿，不像毒物腐蚀引起的穿孔。再查看护士的护理记录，护士对洗胃过程和操作孔。再查看护士的护理记录，护士对洗胃过程和操作没有任何记录。最终认定，不能排除护士洗胃造成患没有任何记录。最终认定，不能排除护士洗胃造成患者胃穿孔的可能。者胃穿孔的可能。案例案例1994年年11月月，张某到某医院做人流，主管，张某到某医院做人流，主管
22、护师宋某错将利多卡因当做葡萄糖配宫腔护师宋某错将利多卡因当做葡萄糖配宫腔内注射液，用后病人立即出现中毒症状，内注射液，用后病人立即出现中毒症状，经全力抢救后，成为植物人经全力抢救后，成为植物人二级医疗责任事故二级医疗责任事故媒体曝光媒体曝光医务人员缺乏责任心，健壮农医务人员缺乏责任心，健壮农女变成植物人女变成植物人，宋某自杀，宋某自杀案例案例患儿李某某，男，患儿李某某，男，3岁。因误服岁。因误服5毫升炉毫升炉甘石洗剂到某医院急诊。急诊医生准备甘石洗剂到某医院急诊。急诊医生准备25硫酸镁硫酸镁20毫升导泻毫升导泻,但将口服误写成但将口服误写成静脉注射。治疗护士心想：静脉注射。治疗护士心想：“25
23、硫酸硫酸镁能静脉注射吗镁能静脉注射吗?似乎不能，但又拿不似乎不能，但又拿不准。准。”又想：又想：“反正是医嘱，执行医嘱是反正是医嘱，执行医嘱是护士的责任。护士的责任。”于是予以静脉注射，致使于是予以静脉注射，致使患儿死于高血镁的呼吸麻痹。患儿死于高血镁的呼吸麻痹。2009.3.16孝感中心医院护士孝感中心医院护士违规操作初生男婴严重烧伤违规操作初生男婴严重烧伤护理工作中的法律问题护理工作中的法律问题病人死亡及有关问题病人死亡及有关问题l1986年，王明成为身患绝症的母亲夏素文申清实施安乐死，被检察机关以故意杀人罪提起公诉，最终经法院审议后无罪释放，引起中国社会的广泛讨论。17年后，胃癌晚期的王
24、明成要求安乐死，但被拒绝，他为此深表遗憾。经历了漫长而痛苦的折磨，2003年8月3日凌晨，他终于走完了多舛的一生。临死前却说了一句“我好想活”。l你如何看待“安乐死”？案例案例1986年年8月月21日凌晨，江苏某医院产科婴儿室，两次发日凌晨，江苏某医院产科婴儿室，两次发生老鼠咬伤新生儿事件，共有生老鼠咬伤新生儿事件，共有5名新生儿被咬伤，并分名新生儿被咬伤，并分别在别在1天至天至1年的不同时间死亡，李护士当班负责年的不同时间死亡，李护士当班负责24名新名新生儿护理，其中生儿护理，其中3名重危患儿在吸氧，救治。工作范围名重危患儿在吸氧，救治。工作范围除婴儿室外，还有配乳室、婴儿洗澡间、洗手间等。
25、除婴儿室外，还有配乳室、婴儿洗澡间、洗手间等。7时时5分，分，3名婴儿咬伤，李护士报告值班医生和院部，对名婴儿咬伤，李护士报告值班医生和院部，对伤口进行处理后，在配乳室写交班报告，又发生伤口进行处理后，在配乳室写交班报告，又发生2名婴名婴儿被咬伤。调查暖气管道有部分墙洞没有堵死，婴儿室儿被咬伤。调查暖气管道有部分墙洞没有堵死，婴儿室纱门底缝过高。纱门底缝过高。处理：玩忽职守罪处理：玩忽职守罪患者患者,女，女，76岁。咳嗽、憋气及发热岁。咳嗽、憋气及发热2个月入院。初步诊断个月入院。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为
26、其静脉输液。甲在患者右臂肘上士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定钟头后，由于病人的衣袖滑下来带，当完成静脉穿刺固定钟头后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后甲要去给自己将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后甲要去给自己的孩子喂奶，交护理员乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药的孩子喂奶，交护理员乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多次液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出提出“手臂疼及滴速太慢手臂疼及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于药物刺等，乙认为疼痛是由于药物刺激静脉所致，
27、并且解释说：激静脉所致，并且解释说：“因为病情的原因，静脉点滴因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快的速度不宜过快”。经过。经过6个小时，输完了个小时，输完了500毫升液体，毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。静脉穿刺液体外渗所致，未予处理。静脉穿刺9个半小时后，因病个半小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并报告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并立即解下来并报告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医生。未报告
28、医生。止血带松解后止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有22厘米水泡两个，误认为是热敷引起的烫伤，仍未报厘米水泡两个，误认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。又过了告和处理。又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙才向医生和院长报告。院长组而且手背发紫，护理员乙才向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。两天后，病人右前臂远端理。两天后，病人右前臂远端23已呈紫色，只好乘拖已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。为等
29、待家属意见，转院后第三天才拉机送往上级医院。为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂中下行右上臂中下13截肢术。术后伤口愈合良好。但因病截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。一周死亡。请问：请问：按照医疗事故处理条例，该事件是否为医疗事故，属哪按照医疗事故处理条例，该事件是否为医疗事故，属哪一级？为什么？一级？为什么？哪些当事人有责任，应如何处理？为什么？哪些当事人有责任，应如何处理？为什么？案例分析案例分析一级医疗责任事故。一级医疗责任事故。护士甲给予行政降职处分；护士甲给予行政降职处分；护理员乙给予行政记过处分；护理员乙给予行政记过处分；院长给予行政警告处分；院长给予行政警告处分；将本次事故通报本地区各县医院；将本次事故通报本地区各县医院；免去病人全部住院费，并给家属一次免去病人全部住院费，并给家属一次性补偿性补偿5000元。元。思考与讨论思考与讨论护理工作中法律问题的护理工作中法律问题的防范防范？
