1、护理文书书写规范前言前言卫生部国家中医管理局关于印发中医病历书写规范的通知【2010】125号1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2.住院病历内容包括（护理部分)体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危）患者护理记录。中医医院中医护理工作指南（执行）护理质量评价内容1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。2.护理工作核心制度的落实。3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清
2、点记录、病重（病危）患者护理记录。指导思想：护士全面减负-把时间还给护士、把护士还给病人护理文书书写的重要性护理文书书写的重要性关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败直接反映医护人员的医疗质量、服务水平医疗费用药品报销的凭证基本要求：客观、基本要求：客观、真实、准确、及时、真实、准确、及时、完整、规范完整、规范一、体温单二、医嘱记录单 三、护理记录单内内容容结结构构体温单体温单体温单用于记录住院患者的生命体征及其他重要情况，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间、体重、出入量、腹水情况等。在患者住院期间体温单排列在病历首页，以便查看。体温单记录内容：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历
3、号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、出入量页码等。一、书写内容一、书写内容二、书写要求二、书写要求按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写要求如下。（一）楣栏（一）楣栏楣栏项目包括：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、日期、住院日数及住院病历号（或病案号）。注：数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位，文字均采用正楷文字。（二）一般项目栏（二）一般项目栏一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。1、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010-10-26）。每页体温单的第
4、1日及跨月的第1日城填写月-日（如10-26），其余只填写日期。2、住院天数：自患者入院当日开始计数，用阿拉伯数字“1，2”填写，连续填写至出院日。3、手术（分娩）后天数：手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”，手术（分娩）次日为第一天，连续记录14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，连续记录至末次手术后的第14天。(三三)生命体征绘制栏生命体征绘制栏1、4042之间的记录：应当用红色笔在40-42之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。填写要求：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后划一竖线，其下用中文书写时间，如“入院-
5、十时二十分”，除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于x时x分”的方式表述。2、体温、脉搏、呼吸的记录（1）体温：口温以蓝“”表示，腑温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。每小格是0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间的相应时间格内，相邻温度以蓝线相连。体温不升（低于35）时，可将“不升”二字写在35线以下。物理或药物降温30分钟，应复测体温，测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下次体温用蓝线仍与降温前的体温相连。（2）脉搏：以红色“”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以
6、红直线相连。心率用红色“”表示，两次心率之间也用红直线相连。（脉搏与心率重合则只绘制脉搏曲线）脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红色笔在体温符号外划出“”。如系肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点标识脉搏。脉搏短绌时，当脉率与心率不一致时，心率以红“”表示，脉率以红“”表示，并分别连线，两曲线之间用红斜线填满。当脉率与心率一致后，则不划心率，继续绘制脉率曲线。（3）呼吸：用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录。第一次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画。（四）特殊项目栏（四）特殊
7、项目栏特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高、等需观察和记录的内容，用蓝（黑）墨水笔填写。1、血压 记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，此后根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。记录方式：收缩压/舒张压（如，130/80）。单位：毫米汞柱（mmHg）。2、入量 记录频次：根据医嘱记录入量。应当将前1日24小时总入量记录在相应日期栏内，每24小时填写1次。单位：毫升（ml）包括进食量、饮水量、鼻饲量、输液量和输血量等3、出量 记录频次：根据医嘱记录出量。应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每24小时填写1次。单位：毫升（ml）包括大便量（稀便）、尿量、
8、痰量、呕吐量、引流量及其他排出物的总量4、大便 记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每 24小时填写1次。特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次，0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次，4/2E表示灌肠2次后排便4次，“”表示大便失禁。单位：次/日。5、体重 记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后根据患者病情及医嘱测量并记录。特殊情况：如因病重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。单位：公斤（kg）。6、身高 记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。如体重
9、栏填写“卧床”，可不填写身高。单位：厘米（cm）。7、空格栏 可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，应由执业医师书写。护士须及时、准确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管护师沟通，确认无误后再执行。（一）医嘱内容医嘱单内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、用法等）、各种检查、治疗、术前准备、医师签名、护士签名、核对者签名等。医嘱单医嘱单（二）医嘱种类1、长期医嘱 有效时间在24小时以上的医嘱，医师注明停止时间后失效。2、临时医嘱 有效时间在24小时以内，一般仅执行1次。即刻执行医嘱在15分钟内执行。3、备
10、用医嘱 分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种：长期备用医嘱，有效时间在24时小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。临时备用医嘱，医嘱开出12小时内有效，必要时用，过期尚未执行则失效。（三）医嘱处理原则医嘱处理原则：先急后缓。先执行后转录。即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱，最后转录到医嘱记录单上。1、长期医嘱单内容包括患者姓名、住院号（病案 号)、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停 止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护 士签名。2、医师下达长期医嘱后，护士将医嘱内容分别记 录在相应治疗单上，并在长期医嘱单上签名。3、医师下达停止医嘱，护士应在相应治疗单上注 销，并在长期医嘱单停止栏内签名
11、。长期医嘱单4、临时医嘱被取消或写错需要更改时，由医师用 红笔注写“取消”二字，并用红笔签名。5、重整、手术、转科、分娩后的医嘱应在原长期 医嘱下面划一条红线，在医嘱栏内用红笔写明 “术后医嘱”或“转入医嘱”6、重整医嘱由医师转抄并签名，护士核对后签名。1、临时医嘱单内容包括患者姓名、住院病历号（病 案号）、页码、医嘱日期和时间、医嘱内容、医 师签名、执行时间、执行护士签名。2、每项临时医嘱执行后，由执行护士注明执行时间 并签名。临时备用医嘱如超过12小时未执行，应 在该医嘱后用红笔注明“未用”二字。执行药物 过敏试验后，过敏试验结果用红笔注明。临时医嘱单3、对非护士操作的临时医嘱（气管切开、
12、腰穿、腹 穿、胸穿等），护士不必在执行栏内签名，由操 作者签名。4、严格执行医嘱查对制度。医嘱需班班查对，每周 进行总查对。护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者，大中手术后的患者，病情发生变化需要监护的患者等，在住院期间护理过程的客观记录。护理记录单护理记录单书写内容书写内容危重患者病情发生变化，需要监护的患者大中手术后或采用全麻、硬膜外麻醉的小手术患者1、记录对象（1）楣栏内容：科别、病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号（或病案号）、入院日期、诊断。（2）项目内容：记录日期和时间、生命体征、出入液量、基础护理、病情观察、护理措施及效果、护士签名等。1、护理文书应在本医疗机构注册的执
13、业护士书写并签名。2、护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，并且使用医学术语，体现中医辩证施护内容，文字工整清晰、表达准确、标点符号正确。3、护理记录应当使用蓝黑笔书写。4、各项眉栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象。书写原则书写原则 书写要求书写要求1、入院患者需建立护理记录单2、护理记录包括：日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果。3、病情观察、护理措施及措施均应简明扼要、重点突出、护理措施要体现时效性和个体性，并突出中医特色。一般护理记录要求（1）首次护理记录由责任护士或值班护士在本班次内完成。主要记录入科时间，主诉，主要症状及体征，心理状态、给予的主要治疗
14、和护理措施、专科护理指导、健康宣教等。有舌苔脉象描述及中医辨证施护内容。（2）病程记录应客观的反映护理工作的连续性，并记录患者在住院期间的治疗、护理、病情变化、护理措施及效果等；内容要体现中医护理内容（一般护理、病情观察、给药护理、饮食护理、情志护理、临证施护、健康教育）4、根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录：（1）特级护理患者：按照相关要求每小时至少记录一次。（2）一级护理患者：除写首次记录和出院小结之外，病情稳定者每周至少记录一次。患者病情发生变化和需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。记录内容原则只记录病情观察、专科护理措施、健康指导等。（3）二级护理、三级
15、护理患者：书写首次记录和出院小结。患者病情发生变化和/或需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。5、根据医嘱记录出入量，并进行小结、总结，将总结量记录与体温单的相应栏内。6、夜班除上述各项要求外，还应记录患者在夜间睡眠情况。7、出院记录应记录患者出院时的病情、出院诊断、出院指导等。1、医嘱开具“病重”“危重”者，均需护理计划，且护理措施落实到位。2、凡医嘱开具“病重”“危重”者，护士应严密观察患者的病情变化、治疗、护理及效果等，并根据专科护理特点做好相关记录，体现时效性，做什么记什么（每班至少记录一次），病情发生变化时随时记录。3、抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。特殊记录要求4、转科患者有“转出记录”和“转入记录”。5、死亡护理记录必须准确记录患者死亡具体时间，精确到分钟，并与医疗记录保持一致。
