1、 护理文件 护理评估单的填写要求2016.8.17内容提要 1.护理评估及风险评估的概念 2.护理评估的内容 3.护理风险的识别 4.护理风险评估的方法 5.常用护理风险评估单及填写要求护理评估 护理评估是指护士通过自己的感官和借助机械、物理手段或辅助工具和传统的生物医学检查方法，心理测量等技术对病人进行细致观察与交流以及系统检查，找出机体正常或异常征象，以及心理、社会、家庭、文化环境精神等整体状况的一种护理评估方法.护理评估 护理评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程，是整个护理程序的基础。同时也是最为关键的步骤，如果估计不正确，将导致护理问题和计划的错误以及预期目标失败。护理评估
2、的主要内容 护理评估内容主要包括生理的、心理的、社会文化的、发展的及精神的诸方面的资料，从整体护理观点出发，全面考虑生命过程中这五大方面的资料，从而更好地确认病人的能力及限制，以帮助其达到最佳健康状况。护理风险评估 什么是护理风险？存在护理过程中的所有不确定的危险因素，均可直接或间接造成患者死亡或损害和伤残的一切不安全事件护理风险的识别 护理评估是护理风险评估的第一步，通过入院护理评估，找出护理风险所在，然后再进行针对性的风险评估，风险识别与评估的成果直接影响着整个风险管理流程的每一步，影响着最终的风险管理决策。全面、精确、符合临床实际的风险识别与评估成果，可以协助护理管理者全面、清楚地认识医
3、院所面临的各种风险，并依据风险的特性和严重程度采取相应的护理风险管理措施。护理风险的识别 反之，风险识别与评估中的错误、遗漏等会造成护理管理者对风险的认识失真，并导致相应的风险管理行为和体系出现偏差、遗漏，或者缺乏应有的针对性、有效性。如有糖尿病史的患者，如果漏评，会造成什么后果？护理风险评估方法（1）系统地观察；即通过使用视、听、嗅、味、触等感觉来取得病人的资料，观察是进行科学工作的基本方法，护士与病人的初次见面就是观察的开始。病人住院期间，护理人员的评估及实施措施后效果的评估都依赖于系统的、连续的、细致的观察。护理风险评估方法（2）交谈：交谈是一种特别的人际沟通方式，通过与病人或其家属、朋
4、友的交谈来获取护理问题所需要的资料信息。交谈可分为正式交谈和非正式交谈。正式交谈是指预先通知病人，有目的、有计划地交谈。例如入院后询问病史，就是按照预先确定的项目和内容收集资料。非正式交谈是指护士在日常的查房、治疗、护理过程中与病人之间的交谈，此时病人感到很自然、轻松，可能认为是一种闲聊，但是护士能从这样的交谈中收集到病人较为真实的资料。护理风险评估方法（3）护理体查：在掌握望、触、叩、听、嗅等体检技巧的基础上，运用这些体检技巧进行体格检查，以收集与护理有关的生理资料为主，而与病理生理学的诊断有关的体检应由医师去做。（4）查阅记录：包括病人的病历、各种护理记录以及有关文献等。护理风险评估工具
5、工具，原指工作时所需用的器具，后引申为为达到、完成或促进某一事物的手段。它的好处可以是机械性（有形的），也可以是智能性的（无形的）。大部分工具都是简单机械。护理风险评估工具 有形的：血压表、体温计、监护仪、叩诊锤等 护理人员的感官（视、触、扣、听、嗅）等 无形的：各类评估量表：Barthel指数（BI）生活自理能力评分、（Braden）压疮评分、疼痛评分、管道滑脱、跌倒坠床风险评分等。评估量表 无形的：量表是一种测量工具，它试图确定主观的、有时是抽象的概念的定量化测量的程序，对事物的特性变量可以用不同的规则分配数字，因此形成了不同测量水平的测量量表，又称为测量尺度。量表设计就是设计被访问者的主
6、观特性的度量标准。评估人员要求及重点范围 人员要求：执行评估工作的人员应具备在本院执业资质的注册护士。护理风险评估的重点范围：患者入院时评估、手术前后评估(围手术期评估）、住院期间每日的评估，出院前评估等。护理风险评估的内容 通过病史、临床表现、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查、心理社会量表评价等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，找出患者风险所在。护理评估常用的量表评估工具 1.压疮评分 2.跌倒坠床风险评分 3.管道脱落风险评分 4.生活自理能力评分 5.疼痛评分1.压疮风险评估压疮的概念 压疮（pressure sores），
7、又称压迫性溃疡（pressure ucler），俗称褥疮，是指不同程度的压力或剪切力造成皮肤及局部组织缺血、缺氧而形成的坏死和溃疡。也就是说，在没有压力或剪切力的情况下所造成的皮肤损害，不应该属于压疮的范畴。如胶布过敏所致的皮肤水泡，皮痒所致的抓伤，严重的循环障碍所致的非受压部位出现的水泡等。危危 险险 部部 位位8080的褥疮发生于的褥疮发生于骶尾部和足跟部骶尾部和足跟部压疮最新分期 目前压疮评定常采用美国压疮咨询委员会2007年分期标准进行分级：共分VI期：详见临床护理实践指南 1.可凝深部组织损伤 2.I期压疮 3.II期压疮 4.III期压疮 5.IV期压疮 6.不能分期压疮可凝深部组
8、织损伤 由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。I期压疮皮肤完整、发红，与周转皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨突处。II期压疮 部分皮肤缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。III期压疮 全层皮肤缺失，但肌肉，肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。期压疮 全层皮肤缺失伴有肌肉，肌腱，和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。不能分期压疮 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。伤口的真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定。但不要移除足跟处作为“皮肤天然保护层”的结痂。常用压疮评估表 临床护理实践指南（2011版）1.W
9、aterlow压疮危险因素评估表（2005）(沃特洛)2.Norton压疮危险因素评估表(诺顿)3.Braden压疮危险因素评估表(布雷登）Braden压疮评分表评分内容评估计分标准评分1分2分3分4分1.感 知完全受限极度受限轻度受限没有改变2.潮 湿持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿3.活动能力完全卧床局限于椅偶尔步行经常步行4.移动能力完全受限严重受限轻度受限不受限5.营 养重度营养摄入不足可能营养摄入不足营养摄入适当营养摄入良好6.摩擦力和剪切力已成为问题有潜在问题无明显问题15-18分低危、13-14分中危、10-12分高危、9分极高；12分时需上报并动态评估 应用Braden评分注意
10、事项 评分力求客观，准确。对高危人群及时告知患者及家属，对预防措施（丹棱中医医院高危压疮风险评估报告表）进行合理分工，随时对其进行指导检查，不正确的及时纠正。如果患者病情发生变化，随时进行评估，如病情平稳，根据要求按时进行评估。当病人转科时，应需要写交接记录：Braden评分结果和皮肤完好状态。Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。应用应用Braden评分效果评评分效果评价价 临床护士应用Braden评分是否及时 Braden评分结果是否符合患者的情况 Braden评分结果是否指导临床护士采取了恰当的预防措施及措施落实情况 Brad
11、en评分12分且符合难免压疮者有无及时上报护理部 发生压疮后有无及时上报并请会诊 患者及家属是否了解压疮预防相关知识 进行预防措施后有无压疮的发生患者及家属预防压疮知识的培训流程患者及家属预防压疮知识的培训流程指导翻身技巧，皮肤清洗技巧，营养知识由责任护士向其说明危险因素和预防措施有压疮发生危险的患者及家属为对象评价结果：是否重视、是否掌握各种技巧，是否配合指导减压床垫，垫圈的选择和使用 感知机体对压力所引起的不适感的反应能力1 完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。2 极其受限：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体
12、一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。3 极其受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。4 没有改变：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。潮湿 皮肤处于潮湿状态的程期1 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。2 非常潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。3 偶尔潮湿：每天大概需要额外的换一次床单。4 很少潮湿：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。活动能力 躯体活动的能力1 完全卧床：限制在床上2 局限于椅：行走能力严
13、重受限或没有行走能力。不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。3 偶尔步行：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。4 经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次。移动能力 改变或控制躯体位置的能力1 完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。（肌力0-1级）2 严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。（肌力2级）3 轻度受限：能独立经常轻微的改变躯体或四肢的位置。（3级）4 不受限：独立完成,经常性的自行体位改变。（4级以上）营养 平常的食物摄入模式（根据病
14、人日常每餐饮食量）1 重期营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或静脉输入大于5天。2 可能营养摄入不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。3 营养摄入适当：可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份蛋白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会吃掉。或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需。4 营养摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃4份或更多的肉类
15、和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。摩擦和剪切力1 存在问题：移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2 有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。3 无明显问题：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保持良好的位置。案例案例 患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮
16、助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食13量，大小便失禁，每日更换床单3次。1.感知能力 患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食13量，大小便失禁，每日更换床单3次。完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。严重受限：对疼痛有反应，但只能用呻呤，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损1/2体表面积。轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适
17、的能力受损。无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。2.潮湿程度 患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食13量，大小便失禁，每日更换床单3次。持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物，尿液等浸湿非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。3.活动能力 患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐
18、4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食13量，大小便失禁，每日更换床单3次。卧床：被限制在床上。坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重和或必须借助椅子或轮椅活动。偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间在床上或椅子上。经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。4.移动能力 患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食13量，大小便失禁，每日更换床单3次。完全受限：在没有人帮助的情况下
19、，病人完全不能改变身体或四肢的位置。非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。5.营养摄取能力 患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食13量，大小便失禁，每日更换床单3次。非常差：从未吃过完整的一餐;罕见每餐所吃食物1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食和或一直喝清流质或
20、静脉输液5天。可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质饮食或鼻饲饮食。充足：大多数时间所吃食物1/2所供食物；每日所吃蛋白质共达4人份；偶尔少吃一餐，但常常会加餐；在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求。丰富：每餐均能吃完或基本吃完；从不少吃一餐；每天通常吃4人份的肉类；不要求加餐。6.摩擦力和剪切力 患者男性，85岁，有脑中风，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食13量，大小便失禁，每日更换床单3次。存在问题：需要协助才能移
21、动病人；移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起会发生摩擦力；病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动；肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力。潜在问题：很费力地移动病人会增加摩擦；在移动病人期间，皮肤可能有某种程度上的滑动去抵抗床单，椅子，约束带或其他装置所产生的阻力；在床上或椅子上大部分时间能保持良好的体位，但偶尔有向下滑动。不存在问题：在床上或椅子里能够独立移动；移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体；在床上和椅子上的所有内都能保持良好的体位。评分说明评估由责任护士完成。评分9分为极高危，需每天评估。10-12分为高危，三日评估。13-14分为中度高危，每周评估一次。15-18分为低度高
22、危，2周评估一次。12分分别报护理部备案，护理部鉴定后科护士长定期进行跟踪指导。如已发生压疮，不管评分多少均要上报护理部。住院患者跌倒（坠床）危险因素评估 填写要求（1）患者入院或转入24小时内评估。（2）病情改变（意识、肢体活动改变）由责任护士或当班护士即刻评估记录。管道滑脱风险评估单导管护理质量评价标准结果评定及要求:记录方法：各类各条导管分别记分后再累计加分。记录频次：首次护理记录时应记录导管评分，遇转入、术后、病情发生变化由责任护士或当班护士即刻评估记录。生活自理能力评估 使用患者自理能力评估表 入院时评估一次，遇转入、病情发生变化时即刻评估记录。评分 60分，给予部分照顾补偿。疼痛评
23、估 被称为第五生命体征 疼痛评估：若病人无疼痛，在首次护理记录中直接表述患者疼痛评分为0分。若病人有疼痛，按数字分级法或脸谱法对病人疼痛进行评估分级，在首次护理记录中直接表述患者疼痛评分的分值。轻度疼痛（1-3分），中度疼痛（4-6分），重度疼痛（7-10分）。疼痛评估单疼痛评估：评估后记录：评分7分，每班评估记录1次（一天三次）评分3分6分，每天评估记录2次（白班、晚班）评分2分，每天评估记录1次 连续三天0分，停止评估及记录相关内容 护理技术操作知情同意书 患者约束管理评价标准结果评定及要求:记录频次：凡进行相关操作前由责任护士或当班护士完成告知并签字。护理风险的识别 护理评估是护理风险评
24、估的第一步，通过入院护理评估，找出护理风险所在，然后再进行针对性的风险评估，风险识别与评估的成果直接影响着整个风险管理流程的每一步，影响着最终的风险管理决策。全面、精确、符合临床实际的风险识别与评估成果，可以协助护理管理者全面、清楚地认识医院所面临的各种风险，并依据风险的特性和严重程度采取相应的护理风险管理措施。护理风险评估工具 工具，原指工作时所需用的器具，后引申为为达到、完成或促进某一事物的手段。它的好处可以是机械性（有形的），也可以是智能性的（无形的）。大部分工具都是简单机械。应用应用Braden评分效果评评分效果评价价 临床护士应用Braden评分是否及时 Braden评分结果是否符合
25、患者的情况 Braden评分结果是否指导临床护士采取了恰当的预防措施及措施落实情况 Braden评分12分且符合难免压疮者有无及时上报护理部 发生压疮后有无及时上报并请会诊 患者及家属是否了解压疮预防相关知识 进行预防措施后有无压疮的发生患者及家属预防压疮知识的培训流程患者及家属预防压疮知识的培训流程指导翻身技巧，皮肤清洗技巧，营养知识由责任护士向其说明危险因素和预防措施有压疮发生危险的患者及家属为对象评价结果：是否重视、是否掌握各种技巧，是否配合指导减压床垫，垫圈的选择和使用 潮湿 皮肤处于潮湿状态的程期1 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发
26、现患者的皮肤是湿的。2 非常潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。3 偶尔潮湿：每天大概需要额外的换一次床单。4 很少潮湿：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。活动能力 躯体活动的能力1 完全卧床：限制在床上2 局限于椅：行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。3 偶尔步行：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。4 经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次。住院患者跌倒（坠床）危险因素评估 疼痛评估：评估后记录：评分7分，每班评估记录1次（一天三次）评分3分6分，每天评估记录2次（白班、晚班）评分2分，每天评估记录1次 连续三天0分，停止评估及记录
