1、11 1、哮喘、重症哮喘的概念、哮喘、重症哮喘的概念2 2、病因及发病机制、病因及发病机制（难点）（难点）3 3、支气管哮喘的临床表现及治疗原则、支气管哮喘的临床表现及治疗原则4 4、重症哮喘的护理诊断及护理措施、重症哮喘的护理诊断及护理措施5 5、如何评价哮喘病人、如何评价哮喘病人（难点）（难点）2u由于哮喘和医生的束由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳手无策而死于维也纳贝多芬贝多芬1770-1827邓丽君邓丽君1953-1995u因哮喘病发猝死因哮喘病发猝死3u世界上世界上3 3亿哮喘病人，每年亿哮喘病人，每年1818万人死于哮喘。万人死于哮喘。u各国患病率各国患病率1%13%1%13%不
2、等，我国的患病率为不等，我国的患病率为1%4%1%4%，全国五大城市的资料显示全国五大城市的资料显示13141314岁儿童的哮喘患病岁儿童的哮喘患病率为率为3%5%3%5%。u儿童患病率高于青壮年，老年人群的患病率有增高儿童患病率高于青壮年，老年人群的患病率有增高的趋势，成人男女患病率大致相同。的趋势，成人男女患病率大致相同。u发达国家高于发展中国家，城市高于农村。发达国家高于发展中国家，城市高于农村。u约约40%40%的患者有家族史。的患者有家族史。45支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细
3、胞等）和细胞组分参淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。主要特征：主要特征：气道变应性炎症气道变应性炎症(allergic airway inflammation,AAI)气
4、道高反应性气道高反应性(airway hyper-reactivity,AHR)6 哮喘是一种多基因疾病，主要受哮喘是一种多基因疾病，主要受遗传遗传和和环境因环境因素素的双重影响。的双重影响。特异性或非特异性的吸入物特异性或非特异性的吸入物:动物毛屑、氨气等；动物毛屑、氨气等；感染因素：感染因素：药物因素：药物因素：食物因素：鱼、虾等；食物因素：鱼、虾等；其他：运动、气候变化等因素。其他：运动、气候变化等因素。7哮喘的发病机制尚未完全明了，多数认为哮喘的发病机制尚未完全明了，多数认为哮喘与哮喘与变态反应变态反应、气道炎症气道炎症、气道反应性气道反应性增高增高及及神经因素神经因素等相互作用有关。
5、等相互作用有关。目前认为哮喘的本质是目前认为哮喘的本质是，其重要，其重要特征是特征是。8nInflammationInflammation非特异性变应性炎症非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为嗜酸性粒细胞浸润为主主n吸入糖皮质激素为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗的抗炎治疗nInfectionInfection特异性炎症：特异性炎症：红，肿，痛，热红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主中性粒细胞浸润为主n抗生素为主的抗感染抗生素为主的抗感染治疗治疗此此“炎炎”非彼非彼“炎炎”9n可分为：可分为：速发型哮喘反应（速发型哮喘反应（IARIAR）迟发型哮喘反应（迟发型哮喘反应（LARLAR）双相型哮喘反应（
6、双相型哮喘反应（ORAORA）10增加炎症增加炎症细胞数量细胞数量上皮损伤上皮损伤支气管收缩支气管收缩黏膜水肿黏膜水肿气道分泌增多气道分泌增多气道狭窄气道狭窄气道高反应性气道高反应性降低气道可逆性降低气道可逆性细胞增殖细胞增殖增加细胞外增加细胞外基质基质1112n 先兆症状先兆症状干咳、打喷嚏、流涕、胸闷干咳、打喷嚏、流涕、胸闷n 典型症状典型症状反复发作性伴有哮鸣音的反复发作性伴有哮鸣音的呼气呼气 性性呼吸困难或发作性胸闷、咳嗽和喘鸣呼吸困难或发作性胸闷、咳嗽和喘鸣n 不典型症状不典型症状咳嗽，严重者端坐呼吸咳嗽，严重者端坐呼吸13n视视胸部呈过度充气状态胸部呈过度充气状态n触触触觉语颤减弱
7、或消失触觉语颤减弱或消失n叩叩呈过清音呈过清音n听听两肺满布哮鸣音，呼气音延长两肺满布哮鸣音，呼气音延长n严重者严重者哮鸣音可消失，常伴有心率增快、哮鸣音可消失，常伴有心率增快、奇脉、胸腹反常运动和紫绀等。奇脉、胸腹反常运动和紫绀等。14u急性发作期：急性发作期：轻度、中度、重度和危重。轻度、中度、重度和危重。u慢性持续期：慢性持续期：在哮喘非急性发作期，病人在哮喘非急性发作期，病人仍有不同程度的哮喘症状。仍有不同程度的哮喘症状。u缓解期：缓解期：系指经过治疗或未经治疗症状、系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前的水体征消失，肺功能恢复到急性发作前的水平，并维持平，并维持
8、4 4周以上。周以上。15分分 级级临床特点临床特点间间 歇歇（第一级）（第一级）症状每周症状每周1 1次，短期出现，夜间哮喘次，短期出现，夜间哮喘每月每月2 2次次FEV180%FEV180%，预计值或，预计值或PEF 80%PEF 80%个人最佳值。变异个人最佳值。变异率率20%20%。轻度持续轻度持续（第二级）（第二级）症状症状每周每周1 1次，但每天次，但每天1 1次，可能影响活动和睡次，可能影响活动和睡眠，夜间哮喘每月眠，夜间哮喘每月2 2次，次，FEV180%FEV180%，预计值或，预计值或PEF 80%PEF 80%个人最佳值。变异率个人最佳值。变异率2030%2030%。中度
9、持续中度持续（第三级（第三级）每日有症状，影响活动与睡眠，夜间哮喘每日有症状，影响活动与睡眠，夜间哮喘每周每周1 1次，次，FEV1FEV1占预计值为占预计值为696979%79%，变异率，变异率30%30%。严重持续严重持续（第四级）（第四级）每天有症状，频繁出现，经常出现夜间哮喘症状，每天有症状，频繁出现，经常出现夜间哮喘症状，体力活动受限，体力活动受限，FEV1FEV160%60%预计值，或预计值，或PEF PEF 60%60%个个人最佳值，变异率人最佳值，变异率30%30%16n血液检查血液检查 嗜酸粒细胞增多嗜酸粒细胞增多n痰液检查痰液检查见较多嗜酸粒细胞，感染时中见较多嗜酸粒细胞，
10、感染时中性粒细胞增多，还可见到嗜酸性粒细胞退性粒细胞增多，还可见到嗜酸性粒细胞退化形成的尖棱结晶、粘液栓和透明珠。病化形成的尖棱结晶、粘液栓和透明珠。病原菌检测。原菌检测。17n 呼吸功能检查呼吸功能检查 通气功能检测（有关通气功能检测（有关呼气流呼气流速速的全部指标的全部指标均下降均下降。FEVFEV1 1、FEVFEV1 1/FVC%/FVC%、PEFPEF）；支气管激发试验；支气管舒张试验；）；支气管激发试验；支气管舒张试验；PEFPEF及其变异率测定及其变异率测定n 动脉血气分析动脉血气分析与病情程度相关与病情程度相关n 胸部线检查胸部线检查n 特异性变应原的检测特异性变应原的检测 I
11、gEIgE，皮肤试验，皮肤试验1819目的：目的：控制症状，防止病情恶化，尽可能保持控制症状，防止病情恶化，尽可能保持肺功能正常，维持正常活动能力，避免治疗副肺功能正常，维持正常活动能力，避免治疗副作用，防止不可逆气流阻塞，避免死亡。作用，防止不可逆气流阻塞，避免死亡。n 脱离变应原脱离变应原 防治哮喘最有效的方法防治哮喘最有效的方法20n 药物治疗药物治疗-22肾上腺素受体激动剂：肾上腺素受体激动剂：沙丁醇、特布他林沙丁醇、特布他林等等-抗胆碱药物：抗胆碱药物：异丙托溴胺异丙托溴胺等等-茶碱类：茶碱类：氨茶碱氨茶碱等等-糖皮质激素：糖皮质激素：倍氯米松、莫米松倍氯米松、莫米松等，是当前最有等
12、，是当前最有效的药物效的药物-LTLT调节剂：调节剂：扎鲁司特扎鲁司特等等-其他药物：其他药物：色甘酸钠、尼多酸钠、酮替酚色甘酸钠、尼多酸钠、酮替酚等等21 升级治疗：升级治疗：用药的剂量、次数在哮喘用药的剂量、次数在哮喘发作时增加发作时增加 降级治疗：降级治疗：哮喘得到控制连续哮喘得到控制连续3 3个月个月后可减少用药剂量后可减少用药剂量2223 局部吸入用药直达肺部局部吸入用药直达肺部 量小、作用快、安全、疗效佳量小、作用快、安全、疗效佳 携带方便、无需特殊设备携带方便、无需特殊设备 储雾罐可增加气雾剂的疗效，储雾罐可增加气雾剂的疗效，适用于适用于55岁的小儿和不能正确岁的小儿和不能正确使
13、用的老年人使用的老年人提倡提倡吸入吸入疗法疗法2425 尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症，应综合治疗。发症，应综合治疗。）每日定时吸入糖皮质激素）每日定时吸入糖皮质激素）出现症状时吸入短效）出现症状时吸入短效2 2受体激动剂受体激动剂）效果不佳时可加用口服）效果不佳时可加用口服2 2受体激动剂控释片或受体激动剂控释片或小量茶碱控释片，或加用抗胆碱药如异丙托溴胺气小量茶碱控释片，或加用抗胆碱药如异丙托溴胺气雾剂吸入。雾剂吸入。26）每日吸入）每日吸入500500一一1000
14、gBDP;1000gBDP;）规则吸入）规则吸入2 2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效服长效2 2受体激动剂。受体激动剂。）加用口服）加用口服LTLT拮抗剂，若不能缓解，可持续雾化吸拮抗剂，若不能缓解，可持续雾化吸入入2 2受体激动剂受体激动剂 (或联合用抗胆碱药吸入或联合用抗胆碱药吸入)，或口，或口服糖皮质激素服糖皮质激素 (60mg/d)(1000ug/d1000ug/d。规律吸入或口服规律吸入或口服2 2受体激动剂、口服茶碱控释片，受体激动剂、口服茶碱控释片，或联用抗胆碱药，或加用或联用抗胆碱药，或加用LTLT拮抗剂。拮抗剂。若仍有症状，需规律口服泼
15、尼松或泼尼松龙，长期服若仍有症状，需规律口服泼尼松或泼尼松龙，长期服用者，尽可能将剂量维持于用者，尽可能将剂量维持于10mg/d10mg/d。n每每3636个月对病情进行一次评估，酌情调整治疗方案，个月对病情进行一次评估，酌情调整治疗方案，或升级或降级治疗。或升级或降级治疗。30 脱敏疗法脱敏疗法 (或称减敏疗法或称减敏疗法)：季节前免疫法：季节前免疫法：如注射卡介苗、转移因子、如注射卡介苗、转移因子、疫苗等。有一定辅助的疗效。疫苗等。有一定辅助的疗效。目前采用基因工程制备的人重组抗目前采用基因工程制备的人重组抗IgEIgE单克隆抗单克隆抗体治疗中重度变应性哮喘，已取得较好效果。体治疗中重度变
16、应性哮喘，已取得较好效果。31 但皆无效但皆无效 常年误服含有强的松等常年误服含有强的松等 激素的所谓祖传秘方激素的所谓祖传秘方3.3.误诊，漏诊误诊，漏诊4.4.缓解期治疗不能坚持缓解期治疗不能坚持 32评估疾病对病人日常生活和工作的影响评估疾病对病人日常生活和工作的影响程度。程度。有无变应原、污染空气、有无变应原、污染空气、过敏食物、药物接触史。有无受凉、气候变化、剧烈运动、过敏食物、药物接触史。有无受凉、气候变化、剧烈运动、妊娠等诱因。有无易激动、紧张、烦躁不安、焦虑等精神因妊娠等诱因。有无易激动、紧张、烦躁不安、焦虑等精神因素。有无家族史。素。有无家族史。有无不良心理反应，以及对治疗的
17、信心有无不良心理反应，以及对治疗的信心等。等。33评估病人的生命体征和精神状态；观察呼吸频评估病人的生命体征和精神状态；观察呼吸频率和脉率的情况。率和脉率的情况。观察口唇、面颊、耳廓等皮肤有无发绀；唇观察口唇、面颊、耳廓等皮肤有无发绀；唇舌是否干燥、皮肤弹性是否降低。舌是否干燥、皮肤弹性是否降低。观察有无辅助呼吸肌参与呼吸和三凹征出现。观察有无辅助呼吸肌参与呼吸和三凹征出现。听诊肺部有无哮鸣音、呼气音延长，有无胸腹反常运动。轻听诊肺部有无哮鸣音、呼气音延长，有无胸腹反常运动。轻度哮喘或非常严重哮喘发作时，可不出现哮鸣音。度哮喘或非常严重哮喘发作时，可不出现哮鸣音。34有无嗜酸性粒细胞有无嗜酸性
18、粒细胞、中性粒细胞、中性粒细胞。有无有无Pa0Pa02 2降低，降低，PaCOPaCO2 2是否增高，有无呼吸性是否增高，有无呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒。酸中毒、代谢性碱中毒。特异性特异性IgEIgE有无增高。有无增高。涂片有无嗜酸性粒细胞，痰培养有无致病菌。涂片有无嗜酸性粒细胞，痰培养有无致病菌。有无有无FEVFEV1 1、FEVFEV1 1/FVC/FVC、VCVC等下降，有无残气量、等下降，有无残气量、功能残气量、肺总量增加，有无残气功能残气量、肺总量增加，有无残气/肺总量比值增高。肺总量比值增高。有无肺透亮度增加。若出现肺纹理增多和炎性浸润有无肺透亮度增加。若出现肺纹理增多和炎性浸润阴
19、影，提示并发感染。注意观察有无气胸、纵隔气肿、肺不张等阴影，提示并发感染。注意观察有无气胸、纵隔气肿、肺不张等并发症的征象。并发症的征象。35 与支气管痉挛、气道炎症、粘液分泌增加、气道与支气管痉挛、气道炎症、粘液分泌增加、气道阻塞有关阻塞有关 与支气管痉挛、痰液粘稠、疲乏、咳痰无力有关与支气管痉挛、痰液粘稠、疲乏、咳痰无力有关 缺乏正确使用雾化吸入器的有关知识缺乏正确使用雾化吸入器的有关知识 3637保持环境的舒适、安静、整洁，保持环境的舒适、安静、整洁，避免接触过敏原。发作期绝对卧床，取坐位或半卧避免接触过敏原。发作期绝对卧床，取坐位或半卧位。位。多巡视病人，耐心解释病情和多巡视病人，耐心
20、解释病情和治疗措施，给予心理疏导和安慰，消除过度紧张状治疗措施，给予心理疏导和安慰，消除过度紧张状态。态。严密观察病情变化，保持呼吸道通严密观察病情变化，保持呼吸道通畅。畅。38鼻导管或面罩吸氧，氧浓度鼻导管或面罩吸氧，氧浓度4040。氧。氧气应温暖湿润。经药物治疗无效，则机械通气治疗。气应温暖湿润。经药物治疗无效，则机械通气治疗。给予营养丰富易消化的饮食，避免进食给予营养丰富易消化的饮食，避免进食有过敏或刺激性、油炸的食物。注意有过敏或刺激性、油炸的食物。注意补充水分补充水分。保持皮肤的清洁、干燥和舒保持皮肤的清洁、干燥和舒适。漱口，保持口腔清洁。适。漱口，保持口腔清洁。3922受体功能下调
21、、气道反应性增高，受体功能下调、气道反应性增高，不宜长期规律使用不宜长期规律使用胃肠道反应（恶心、呕吐）胃肠道反应（恶心、呕吐）循环系统症状（心率快、心律失常、循环系统症状（心率快、心律失常、BPBP下降）下降）兴奋中枢（烦躁、死亡）兴奋中枢（烦躁、死亡）浓度不宜过高，速度不宜过快，监测血茶碱浓度浓度不宜过高，速度不宜过快，监测血茶碱浓度 40口咽部念珠菌感染、声音嘶哑；胃肠口咽部念珠菌感染、声音嘶哑；胃肠道反应；肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松、消化道反应；肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松、消化性溃疡；反跳现象。性溃疡；反跳现象。用后漱口，饭后服用，递减药用后漱口，饭后服用，递减药物剂量，联合使
22、用小剂量物剂量，联合使用小剂量 色苷酸钠及尼多酸钠色苷酸钠及尼多酸钠 抗胆碱药抗胆碱药 酮替芬酮替芬 白三烯调节剂白三烯调节剂418 8、重症哮喘病人的护理、重症哮喘病人的护理:指哮喘发作严重，持续在指哮喘发作严重，持续在2424小时以上，小时以上，经一般的支气管舒张剂治疗无效者，临床上称为重症哮经一般的支气管舒张剂治疗无效者，临床上称为重症哮喘喘患者不能讲话，出现意识障碍，呼吸音、哮鸣音减患者不能讲话，出现意识障碍，呼吸音、哮鸣音减弱或消失，胸腹反常运动，奇脉，血压下降，严重脱水，弱或消失，胸腹反常运动，奇脉，血压下降，严重脱水，PaOPaO2 260mmHg6 mmHg 6 mmHg，有时
23、持续，有时持续1-21-2天。天。42 感染未控制；感染未控制；致敏原持续存在；致敏原持续存在；严重缺氧或二氧化碳储留及酸中毒；严重缺氧或二氧化碳储留及酸中毒；严重脱水，痰液粘稠，形成痰栓；严重脱水，痰液粘稠，形成痰栓；激素减量不正规；激素减量不正规；严重并发症：如肺不张、气胸、纵隔气肿、严重并发症：如肺不张、气胸、纵隔气肿、心肺功能衰竭等；心肺功能衰竭等；43（1 1）专人护理，持续监测患者的生命体征变化，防）专人护理，持续监测患者的生命体征变化，防止发生并发症。止发生并发症。（2 2）给予持续低流量吸氧，保持呼吸道的通畅。）给予持续低流量吸氧，保持呼吸道的通畅。（3 3）注意补充足够的水分
24、，防止痰液粘稠阻塞气道，）注意补充足够的水分，防止痰液粘稠阻塞气道，维持水电解质的平衡。维持水电解质的平衡。（4 4）做好基础护理，防止误吸等并发症的发生。）做好基础护理，防止误吸等并发症的发生。（5 5）做好抢救准备，遵医嘱按时用药。）做好抢救准备，遵医嘱按时用药。（6 6）严密观察病情变化，作好记录。）严密观察病情变化，作好记录。44观察病人咳嗽情况、痰液性状和量。观察病人咳嗽情况、痰液性状和量。哮喘急性发作时，病人常伴脱水、痰液黏稠，哮喘急性发作时，病人常伴脱水、痰液黏稠，形成痰栓阻塞小支气管加重呼吸困难。饮水形成痰栓阻塞小支气管加重呼吸困难。饮水250025003000ml/3000m
25、l/日，以补充丢失的水分，稀释痰液。重症者应静脉补液，纠日，以补充丢失的水分，稀释痰液。重症者应静脉补液，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。正水、电解质和酸碱平衡紊乱。痰液黏稠者可定时给予蒸汽或氧气雾化吸入。痰液黏稠者可定时给予蒸汽或氧气雾化吸入。指导病人进行有效咳嗽、协助叩背有利于痰液排出。无效者指导病人进行有效咳嗽、协助叩背有利于痰液排出。无效者可用负压吸引器吸痰。可用负压吸引器吸痰。45正确使用是吸入治疗成功的正确使用是吸入治疗成功的关键。介绍雾化吸入器具，关键。介绍雾化吸入器具，MDIMDI使用方法，对不易掌握使用方法，对不易掌握MDIMDI吸入方法的儿童或重症病人，可在吸入方法的儿童或重
26、症病人，可在MDIMDI上加储药罐上加储药罐(spacer)(spacer)。较常用的有蝶式吸入器、都保装置和准较常用的有蝶式吸入器、都保装置和准纳器。纳器。-蝶式吸入器蝶式吸入器-都保装置都保装置-准纳器准纳器46 增加对哮喘认识，提高依从性。不能根增加对哮喘认识，提高依从性。不能根治、但能良好控制。治、但能良好控制。避免接触诱因；缓解期加强锻炼，以增避免接触诱因；缓解期加强锻炼，以增强体质。强体质。识别先兆表现和病情加重征象，会紧急识别先兆表现和病情加重征象，会紧急自我处理方法。做好哮喘日记，如果自我处理方法。做好哮喘日记，如果PEFR50PEFR50，为危险区，为危险区，说明哮喘严重，需
27、要立即到医院就诊。说明哮喘严重，需要立即到医院就诊。了解所用药物，正确的药物吸入技术。了解所用药物，正确的药物吸入技术。精神心理因素在哮喘中起重要作用，培精神心理因素在哮喘中起重要作用，培养良好的情绪和战胜疾病的信心是哮喘治疗和护理的重要内养良好的情绪和战胜疾病的信心是哮喘治疗和护理的重要内容。容。47p支气管哮喘是一种以气道变应性炎症（支气管哮喘是一种以气道变应性炎症（AAIAAI），），和气道高反应性和气道高反应性(AHR)(AHR)为特征的气道慢性非特异为特征的气道慢性非特异性炎症性疾病。以嗜酸性细胞、肥大细胞、性炎症性疾病。以嗜酸性细胞、肥大细胞、T T淋淋巴细胞、中性粒细胞和血小板等
28、反应为主的这种巴细胞、中性粒细胞和血小板等反应为主的这种炎症，引起可逆性支气管平滑肌痉挛、粘膜水肿、炎症，引起可逆性支气管平滑肌痉挛、粘膜水肿、粘液分泌增多等病理变化。粘液分泌增多等病理变化。48p临床表现主要为反复发作性呼气性呼吸困难，即临床表现主要为反复发作性呼气性呼吸困难，即喘息，可伴有或仅表现有咳嗽、胸闷症状，双肺喘息，可伴有或仅表现有咳嗽、胸闷症状，双肺常满布哮鸣音，呼吸音延长。常满布哮鸣音，呼吸音延长。p治疗哮喘的药物：糖皮质激素是目前最有效的气治疗哮喘的药物：糖皮质激素是目前最有效的气道抗炎药，道抗炎药，2-2-激动剂是最有效的支气管扩张剂，激动剂是最有效的支气管扩张剂，二者最佳的给药方式是吸入给药。二者最佳的给药方式是吸入给药。491 1、重症哮喘的定义、重症哮喘的定义2 2、哮喘有何临床表现、哮喘有何临床表现3 3、描述重症哮喘的临床表现与护理措施、描述重症哮喘的临床表现与护理措施4 4、简述哮喘的治疗原则、简述哮喘的治疗原则50
