1、三级医院评审细则中医学信息管理部分及相关章节内容刘乃丰6-5-1-1 管理组织6-5-1-1 建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构各项指标符合要求：C查阅文件1、有院级信息化领导机构，有明确的职责并定期召开会议任何一项指标未达到，不得“C”2、依据医院规模，设置信息管理专职机构和人员符合“C”，并：B查阅资料1、院信息化领导机构定期召开多部门的信息化建设专题会议，每年至少1次，有记录3分，不符合不得分2、建立信息使用与信息管理部门沟通协调机制2分，不符合不得分符合“B”，并：A查阅资料（有支持材料），现场调查1、不断完善信息使用和管理工作，运行良好，各部门对信息工作满意5分
2、，不符合不得分6-5-1-1 准备内容l关于成立中大医院信息化建设领导小组的通知l人事令l关于调整医院信息化建设领导和工作小组的通知l信息系统管理与使用沟通协调机制l关于成立东南大学附属中大医院院务委员会的通知l奖牌（数字化医院试点示范单位）l信息化建设分委员会（试行）l奖状（中大医院在南京市医院信息化工作中表现突出，评为先进集体）l信息化建设分委员会（电子病历试点工作领导小组）会议纪要若干l荣誉证书（中大医院被评为2010年度医院信息化创新医疗服务模式十佳医院）l信息化建设领导小组会议纪要l奖状（电子病历在临床的应用 一等奖）l信息化规章制度修订等会议纪要（笔记本）l日常工作中临床科室对信息
3、系统的需求更新记录l关于同意附属医院增设机构的通知 院人（1995）119号l关于成立附院信息管理科等科室的报告 宁铁医附（1995）人字77号l关于信息科更改名称的通知 宁铁医附（1999）人字148号6-5-1-2 规划6-5-1-2 制定信息化建设中长期规划和年度工作计划各项指标符合要求：C查阅文件1、有医院信息化建设中长期规划和年度工作计划任何一项指标未达到，不得“C”2、信息化建设规划与医院中长期规划一致符合“C”，并：B查阅文件1、规划内容应包括实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算等5分，不符合不得分符合“B”，并：A查阅文件（有追踪内涵和支持材料）1、年度目标明确，量化可行，有
4、追踪机制5分，不符合不得分6-5-1-2 准备内容东南大学附属中大医院信息化建设五年规划（2011-2015）关于下达2011年信息设备、软件购置、维护项目计划的通知 中大（2011）行字50号信息中心2010年工作计划2011年信息设备计划东南大学附属中大医院2011信息化建设工作计划2012年信息设备计划东南大学附属中大医院2012信息化建设工作计划信息中心2010年度工作总结东南大学附属中大医院“十二五”发展规划纲要信息中心2011年度工作总结2010年信息设备计划信息中心2012年度工作总结6-5-1-3 规章制度6-5-1-3 有保障信息系统建设管理的规章制度各项指标符合要求：C查阅
5、文件（了解发布形式与知晓、落实程度）1、建立医院信息系统相关制度任何一项指标未达到，不得“C”2、多部门共同参与制定保障医院信息系统建设、管理和信息资源共享的相关制度3、医院相关规章制度与信息化工作要求相适应符合“C”，并：B查阅文件（修订及更改执行的材料）1、根据医院管理需要和信息化建设发展要求及时修订相应的规章制度5分，不符合不得分符合“B”，并：A查阅文件（证明效果的具体案例）1、有效执行，效果良好5分，不符合不得分6-5-1-3 准备内容 信息化工作手册 会议记录 医院规章制度手册各类规章制度修订记录举实例说明按照规章制度执行6-5-2-1 管理信息系统6-5-2-1 管理信息系统应用
6、满足医院管理需求各项指标符合要求：C现场查看1、有医院管理信息系统（HMIS）和医院资源管理信息系统（HRP）以及相关子系统(如办公信息管理、患者咨询服务、自助服务等)为医院管理提供全面支撑，满足医院管理需求任何一项指标未达到，不得“C”符合“C”，并：B现场查看与查阅文件1、信息系统能准确收集、整理医院管理数据和医疗质量控制资料，及时自动生成各项相关的统计报表5分，不符合不得分符合“B”，并：A现场查看（自动生成决策方案）1、有决策支持系统（DSS）5分，不符合不得分6-5-2-2 临床信息系统6-5-2-2 临床信息系统应用满足医疗工作需求各项指标符合要求：C 现场查看1、有临床信息系统（
7、CIS），建立基于电子病历（EMR）的医院信息平台任何一项指标未达到，不得“C”2、平台主要包括医嘱处理系统、医生工作站系统、实验室系统、影像系统、药物咨询、抗生素监测、处方点评分析及感染管理、病人床边系统、输血管理、急诊信息网络支持系统等系统3、平台支持医院医护人员的临床活动，丰富和积累临床医学知识，并提供临床咨询、辅助诊疗、辅助临床决策，以提高医疗质量和工作效率符合“C”，并：B 现场查看1、规范临床文档内容表达，支持临床文档架构（CDA）1分，不符合不得分2、有门诊预约挂号系统2分，无系统不得分3、有临床路径管理系统或单病种质量管理系统2分，无系统不得分符合“B”，并：A查阅文件，现场查
8、看1、信息系统符合基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案有关要求，符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范1分，不符合不得分2、支持过程（环节）质量控制现场查看2分，不支持不得分3、支持病历资料协同传输现场查看（实现协同传输）2分，不支持不得分6-5-2 准备内容 材料准备：各类系统典型界面截图打印 现场准备：加强完善各类信息系统，加强信息系统的应用广度和深度6-5-3-1 交互共享6-5-3-1 根据国家相关规定，实现信息互联互通交互共享各项指标符合要求：C现场查看1、医院信息系统符合国家相关标准和规范，具备信息集成与交互共享功能任何一项指标未达到，不得“C”2、具备院内各部门、各科室的信
9、息共享3、具备与基本医疗保障系统、卫生行政部门等系统的信息交换符合“C”，并：B现场查看（具体案例）1、持续改进信息共享与交互质量 1分，不符合不得分2、与新农合系统实时信息交互4分，不符合不得分符合“B”，并：A现场查看1、实现区域医疗信息共享和交换(电子数据上报、医疗机构间的临床数据共享)5分，不符合不得分6-5-4-1 网络环境6-5-4-1 网络环境满足信息化需要各项指标符合要求：C查阅资料（网络拓扑图），现场查看1、建有结构合理的计算机网络，主干交换速率1000兆任何一项指标未达到，不得“C”2、核心层交换机、汇聚层交换机具有冗余机制符合“C”，并：B现场查看1、信息系统网络站点计算
10、机40台/100床位5分，不符合不得分符合“B”，并：A查阅文件，现场查看（有网管软件）1、有远程数据通信接口2分，不符合不得分2、支持远程数据交换和远程数据访问2分，不符合不得分3、网络设备实现远程管理1分，不符合不得分6-5-4-1 准备内容网络拓扑图 全院电脑清单交换机功能描述6-5-5-1 网站、远程6-5-5-1 建有符合规范的网站远程业务各项指标符合要求：C现场查看1、建有医院网站任何一项指标未达到，不得“C”2、医院网站符合省医院网站建设规范3、网站能提供公示信息的发布符合“C”，并：B现场查看1、有远程教育5分，不符合不得分符合“B”，并：A现场查看1、有远程会诊5分，不符合不
11、得分6-5-6-1 信息安全6-5-6-1 加强信息系统的安全保障和患者隐私保护各项指标符合要求：C查阅文件（对照等保制度，有灾备方案，病毒库升级记录），现场查看（远程备份等）1、实施国家信息安全等级保护制度，有落实的具体措施任何一项指标未达到，不得“C”2、有信息系统安全措施和应急处理预案3、信息系统运行稳定、安全，具有防灾备份系统，应用系统后台主机设备容灾机制完善，具有数据系统灾难快速恢复机制，实现远程备份，实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施，具有网络版防病毒系统，病毒库定期升级4、实行信息系统操作权限分级管理，信息安全采用身份认证、权限控制(包括数据库和运用系统)、病人数据使用控制、
12、保障网络信息安全和保护病人隐私符合“C”，并：B查阅文件（有资料支持记录、分析、预警、整改及结果整个过程），现场查看1、有安全监管记录，定期分析，及时处理安全预警，持续改进安全保障系统3分，不符合不得分2、有信息安全应急演练查阅文件（演练方案、演练总结）2分，没有记录不得分符合“B”，并：A查阅文件（对照等保二级标准）1、信息系统安全保护等级不低于第二级5分，不符合不得分6-5-6-1 准备内容 等级保护相关资料 各类安全管理制度 各类应急预案 各类日常运维日志6-5-6-2 运维管理6-5-6-2 加强信息系统运行维护各项指标符合要求：C查阅文件，现场查看1、有信息网络运行、设备管理和维护、
13、技术文档管理记录任何一项指标未达到，不得“C”2、有信息系统变更、发布、配置管理制度及相关记录3、有信息系统软件更新、增补记录4、有信息值班、交接班制度，有完整的日常运维记录和值班记录，及时处置安全隐患符合“C”，并：B 查阅文件1、有信息系统运行事件(如系统瘫痪)相关的应急预案并组织演练，各部门各科室有相应的应急措施，保障全院运营，尤其是医疗工作在系统恢复之前不受影响3分，不符合不得分2、有根据演练总结开展持续改进的方案和措施2分，不符合不得分符合“B”，并：A查看记录（有资料支持记录、分析、预警、整改及结果整个过程）1、有完善的监控制度与监控记录，及时处理预警事件，定期进行信息系统运行维护
14、评价和改进方案，并组织落实5分，不符合不得分6-5-6-2 准备内容工作日志、巡检日志2011年医院信息系统需求及变更记录2012年医院信息系统需求及变更记录2011-2013年信息系统软件更新增补记录信息中心日常工作日志中心机房日常工作日志信息中心值班记录、交接班记录各系统应急预案、10-13年应急方案演练10-13年应急方案演练总结10-13年应急方案演练整改结果环控系统截图、网管软件截图、制度、信息系统安全分析汇总、会议记录6-5-7-1 经费保障6-5-7-1 信息化建设有经费保障各项指标符合要求：C 查阅文件1、根据医院规模和信息化建设需求，有信息化建设及运行维护的年度预算不达标不得
15、“C”符合“C”，并：B查阅文件（有支持材料）1、信息建设年度预算执行良好5分，不符合不得分符合“B”，并：A查阅文件（有支持材料）1、加强信息建设经费审计与监管，保障投入效益5分，不符合不得分6-5-7-2 人员配置6-5-7-2 专职信息技术人员配置合理并接受专业技术培训各项指标符合要求：C查阅文件1、专职信息技术人员配置能满足医院信息管理需要任何一项指标未达到，不得“C”2、岗位设置合理，岗位职责、技术等级明确，形成技术梯队3、有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核的相关制度符合“C”，并：B查阅文件（培训记录、证书等）1、专职技术人员每年专业技术培训时间不低于20学时5分，
16、不符合不得分符合“B”，并：A查阅文件1、对专职技术人员加强监管，有工作日志、考核记录和完整的个人技术档案5分，不符合不得分6-5-8-1 图书馆6-5-8-1 图书馆（室）基本设置和藏书数量能满足临床科研教学需求，实施支持网上预约催还 续借和馆际互借，能提供网络版医学文献数据库检索服务各项指标符合要求：C现场查看1、有医学图书馆（室）工作制度和医学信息服务制度任何一项指标未达到，不得“C”2、藏书数量符合要求(包括电子图书)不低于3000册百名卫技人员；或建有医院电子阅览室，具有医学期刊（全文）等数据库3、提供网络版医学文献数据库检索服务(中文、外文)符合“C”，并：B现场查看1、有网上图书
17、预约、催还、续借和馆际互借；或具有知识库查询检索功能5分，不符合不得分符合“B”，并：A现场查看1、开展定题检索、课题查新、信息编译和分析研究以及最新文献报道等信息服务工作，满足临床、教学、科研、管理和员工的需求5分，不符合不得分1-2-3-1A3、有信息化支持临床路径管理、单病种管理2-1-1-1C1、推进预约诊疗。医院至少开展四种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式，各种预约形式实现信息整合 2、门诊实行分时段预约诊疗服务，就医者可按需选择相应时段的预约号。可实时按专科、专家等条件查询预约率 3、出院复诊患者实行中长期预约2-1-1-1B1、专家门诊、专科门诊、普通门诊、出
18、院复诊均开展预约诊疗服务。所有普通门诊号源和专家门诊号源全部开放预约，专家门诊预约就诊率达85%以上，出院病人复诊预约率达到100%2-1-1-1A1、有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整三级评审中其他涉及信息的内容2-1-2-1C3、有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息2-1-2-1B1、有信息化预约管理平台，至少开展一种以上预约诊疗实时支付服务，降低爽约率，如手机支付、银联卡支付、第三方支付等支付形式2-1-3-1B2、信息系统支持病历资料协同传输2-2-1-1B2、有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服
19、务。规范窗口服务，挂号、取药等候时间一般不超过15分钟2-3-2-1A1、有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接 2、急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息 3、院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率三级评审中其他涉及信息的内容3-1-1-1C1、对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施3-1-1-1B1、对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等3-1-1-1A1、对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门(急诊、新生儿、I
20、CU、产房、手术室)使用条码管理3-1-4-1A1、使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份3-2-3-1B2、信息系统能自动识别、提示危急值，检查(验)科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示3-6-2-1B1、信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示3-6-2-1A1、网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效三级评审中其他涉及信息的内容4-2-4-2A 2、有信息化的医疗风险监控与预警系统4-2-7-1C 1、有医疗质量控制、安全管理信息数据库，为质量管理提供依据4-2-7-1B 1、数据库除
21、一般常规数据外，至少应包括下列有关数据：合理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等4-2-7-1A 1、数据库能满足医学统计与质量管理需要 2、能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计4-3-2-1A 3、采用信息化管理手段进行医疗技术管理4-3-5-1A 3、采用信息化手段进行科学授权三级评审中其他涉及信息的内容4-4-3-1C1、有临床路径与单病种质量管理信息平台 2、对临床路径与单病种质量管理实时监测4-4-6-1A1、单病种指标信息能从医院信息系统
22、中自动提取4-5-2-3A2、医院信息系统支持抗菌药物管理4-5-7-3B1、有住院病历质量监控与评价的信息化系统4-5-7-4C1、有缩短平均住院日的具体措施 (1)有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施(如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等)(2)有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施4-8-2-1A1、有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接4-9-1-1C2、信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递 B2、信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能三级评审中其他涉及信息的内容三级评审中
23、其他涉及信息的内容4-10-4-1B2、传染病网络信息管理符合相关规定，明确疫情查询、使用权限，未经授权不得发布传染病信息4-15-2-2A1、医院有药品质量监测网络(平台)4-15-2-10C1、有完善的药品管理计算机软件系统，并与医院整体信息系统联网运行且符合电子病历基本规范(试行)的相关规定，对药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理 2、有信息系统联网的处方用药技术支持软件有完善药品查询系统，方便有关人员查询、适时获取正确的药品信息 3、药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实行药品定额和数量化管理，包括药品账目和统计、处方点评分析统计等4-15-2-10B1、有适宜的
24、合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新4-15-2-10A1、通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理三级评审中其他涉及信息的内容三级评审中其他涉及信息的内容4-16-7-7C1、建立实验室信息管理系统，与医院信息系统联网 2、标本使用条形码管理 3、实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理4-16-7-7B1、有电子叫号系统 2、提供自助取化验报告单系统4-16-7-7A1、实验室数据至少保留3年以上在线查询资料4-17-6-2A1、信息系统支持病理科医师方便调取申请病理检查患者的相关病历资料4-18-1-1B3、有完善的PACS系统4-18-1-1A1
25、、各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理 2、PACS系统运行良好，图像清晰，方便医生工作站调阅，至少具备3年在线查询，3年以上离线存储功能4-18-3-1C3、有提供影像报告时限要求；每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时，急诊报告精确到“分”4-18-3-1B2、PACs系统能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持三级评审中其他涉及信息的内容三级评审中其他涉及信息的内容4-19-4-2C1、有输血管理信息系统；有血液库存管理制度，包括血液预订、接收核对、入库、贮存、出库及库存预警等内容：（1）血液的出入库记录完整率为100%；（2）血液有效期内使用率为100
26、%；（3）用血的发血单、输血记录单格式和书写规范、信息记录完整4-19-4-2B1、信息管理系统必须涵盖血液出入库及配发血的全过程4-19-4-2A1、信息管理系统包括全部输血人员信息、输血管理全过程（包括血液预订、医生申请及不良反应上报等）以及质量与安全管理等功能 3、建立区域内医院间的输血信息互联共享4-19-4-3A1、信息管理系统包括全部输血人员信息、职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效4-20-3-2A2、医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果4-20-3-3A1、有信息化
27、的医院感染暴发预警系统4-20-5-2A1、多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得4-20-6-1A1、有信息化管理措施，提高管理效率和成效三级评审中其他涉及信息的内容三级评审中其他涉及信息的内容4-20-7-3A1、消毒供应中心物流管理实行全程信息化管理4-22-2-1A1、医院建有血透监测信息系统，开展血液透析质量监测 2、通过信息系统加强追踪和分析相关数据，促进质量持续改进4-27-2-2C2、为急诊留观患者建立留观病历 4、建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能4-27-5-1A3、有信息系统支持疾病分类与手术操作分类4-27-5-2C1、有出院病案信息的查询
28、系统 3、病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息4-27-5-2B1、查询系统资料完整、功能完善 2、根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息 3、根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息 4、能提供3年内的完整病历首页信息4-27-5-2A1、能提供5年内完整病案首页信息三级评审中其他涉及信息的内容三级评审中其他涉及信息的内容4-27-7 推进电子病历，电子病历符合电子病历基本规范（试行）5-3-10-1C1、有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责有临床路径与单病种质量管理信息平台三级评审中其他涉及信息的内容三级评审中其他涉及信息的内容谢 谢
