1、脑梗死护理常规脑梗死护理常规1主要内容主要内容第1页/共29页 定义和分类定义和分类第2页/共29页3.血流动力学改变：血流动力学改变：如高血压、低血压、心功能障碍、心律失常等。2.血液流变学异常及血液流变学异常及血液成分改变血液成分改变：血液粘滞性增高：如高脂血症、红细胞增多症等。凝血机制异常：如血小板减少性紫癜、DIC等。1.1.血管壁病变血管壁病变：以动脉粥样硬化所致的血管损坏最常见,其次为先天性血管病，外伤、穿刺导致的血管损伤等。脑脑 血血 栓栓 形形 成成第3页/共29页3.来源不明性来源不明性2.非心源性非心源性：指源于心脏以外的栓子随血流进入脑内造成脑栓塞，如主动脉弓或颈动脉粥样
2、硬化斑块脱落形成栓子，骨折或手术后的脂肪栓子等。1.1.心源性心源性：栓子在心内膜和瓣膜产生，脱落入脑后致病，常见于心房颤动、心脏瓣膜病、心肌梗死。脑脑 栓栓 塞塞第4页/共29页第5页/共29页第6页/共29页好好 发发 部部 位位脑底动脉环，即Willis环：由前交通动脉+双侧大脑前动脉+双侧颈内动脉末段+双侧后交通动脉+双侧大脑后动脉始段+椎基底动脉顶端连接而成。第7页/共29页第8页/共29页根据脑血管闭塞的部位和范围：根据脑血管闭塞的部位和范围：颈内动脉：颈内动脉：最多见，临床表现较复杂，常表现为：病变对侧肢体有不同程度的瘫痪及感觉障碍，优势半球损害可有运动性失语；眼动脉受累可出现同
3、侧单眼一过性失明，病变侧颈动脉搏动减弱或消失。临床表现（一）临床表现（一）第9页/共29页第10页/共29页临床表现（二）临床表现（二）大脑中动脉：大脑中动脉：较多见，主干闭塞出现对侧偏瘫，偏身感觉障碍、偏盲（即三偏）,在优势半球还有失语。第11页/共29页脑局部动脉脑局部动脉第12页/共29页临床表现（三）临床表现（三）椎基底动脉：椎基底动脉：常出现眩晕、眼球震颤、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉瘫等症状。基底动脉主干闭塞时出现四肢瘫、意识障碍、球麻痹，常迅速死亡。第13页/共29页第14页/共29页脑梗死临床分型可逆性缺血性神经功能缺失：症状和体征持续超过24h，但在1-3周内完全
4、恢复，不留后遗症。可能与未导致不可逆神经细胞损害，侧支循环迅速建立等有关。完全型：起病6h内病情达高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至昏迷多见于颈动脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞。进展性：局灶性脑缺血症状逐渐进展，可持续至6h至数日。症状随梗死部位不同而不同，可出现对侧偏瘫、失语等。严重者颅内压增高、昏迷、死亡。缓慢进展型：起病2周后症状仍逐渐发展。多与全身或局部因素所致的脑灌流减少有关。第15页/共29页第16页/共29页以脑血栓形成的治疗为例脑血栓形成按病程通常可分为急性期（1-2周）、恢复期（2周-6个月）、后遗症期（6个月以后）。在一般治疗基础上，酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿、降颅
5、压等措施。根据病因、发病机制、临床分型、发病时间等确定针对具体病例的治疗方案。第17页/共29页常用急性期治疗（1）早期溶栓：发病后6h内采用溶栓治疗使血管再通。常用重组组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶、链激酶。（2）调整血压：急性期血压应维持在发病前平时稍高的水平。除非血压过高（收缩压大于220mmhg），一般不使用降压药，以免血压过低导致脑血流量不足，加重脑梗死。若血压过低，应予补液，或使用适当的升压药物。（3）防治脑水肿：发病急骤或梗死范围大可引起脑水肿。脑水肿会进一步加剧脑组织缺血缺氧，甚至坏死。常用甘露醇、速尿等。第18页/共29页第19页/共29页恢复期治疗 第20页/共29页护理评估
6、病史病史身体评身体评估估起病情况病因和危险因素生活方式与饮食习惯心里-社会状况生命体征意识与精神状态头颈部检查四肢及躯干检查第21页/共29页吞咽困难 与意识障碍后延髓麻痹有关语言沟通障碍 与脑缺血导致语言功能障碍有关焦虑 与脑部病变导致偏瘫、失语或缺少社会支持有关躯体移动障碍 与脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关 有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关 有失用综合征的危险 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关第22页/共29页（3）观察有无失语。（4）观察有无肢体活动障碍或感觉缺失。一、观察要点二、护理措施（2）观察有无饮水呛咳、吞咽困难、咀嚼无力。（1）观察生命体征、意识、瞳孔
7、变化。（5）观察特殊用药反应：溶栓药物、抗凝剂、脱水剂等。（一）一般护理（二）用药护理（三）症状护理（四）心理护理第23页/共29页（1）休息与卧位：急性期绝对卧床休息，头位不宜过高。（2）安全护理：偏瘫者使用床档。行走不稳者有人扶走。感觉障碍禁用电热毯、热水袋。烦躁不安者正确使用约束带。（3）保持呼吸道通畅：长期卧床者定时翻身拍背，必要时口咽部滴药，吸痰。（4）饮食护理：进食低盐低脂，清淡易消化高蛋白食物，鼓励多饮水、多食富含粗纤维饮食，保持大便通畅，戒烟限酒。（5）生活护理：做好口腔护理，保持口腔清洁；加强皮肤护理，保持皮肤清洁，定时翻身，预防压疮；做好大小便护理。一 般 护 理第24页/
8、共29页用 药 护 理（1）使用溶栓抗凝药物，应严格把握剂量，监测出凝血时间、凝血酶原时间，观察有无皮肤及消化道出血倾向。如：黑便、牙龈出血、皮肤青紫瘀斑等。（2）使用血管扩张药物，如尼莫地平等钙通道阻滞剂时，应监测血压变化，控制输液速度（小于30滴/分），注意观察有无头部胀痛、颜面部发红、血压降低等，出现以上症状及时报告医生处理。（3）使用甘露醇时注意观察有否血尿及无尿等肾损害，以及有否水电解质紊乱。（4）若患者再次出现偏瘫或原有症状加重，应考虑是否并发颅内出血，立即报告医生处理。第25页/共29页 （1）偏瘫：置肢体于功能位，使用体位垫、气垫床、防旋鞋等。早期进行被动按摩，稳定后，应鼓励病
9、人做主动锻炼，并逐渐增加活动量。（2）失语：包括运动性失语、感觉性失语、混合性失语、命名性失语。应鼓励并加强语言功能的锻炼,从简单的发音诱导病人。（3）吞咽困难：鼓励能吞咽的患者进食。选择软饭、半流或糊状食物，避免辛辣粗糙、干硬食物，少量多餐，进食后保持坐立位30-60min，吞咽困难、不能进食者给予鼻饲。防止窒息：指导患者进餐时避免讲话，避免分散注意力，床旁被吸引装置，以防误吸。症 状 护 理第26页/共29页心 理 护 理 关心尊重患者，多于患者沟通，及时发现心理问题，进行针对性心理治疗，争取家庭及社会的支持。健 康 教 育（1）心理指导：耐心讲解脑梗死的发病因素、主要危险因素和危害，告知本病的早期症状和就诊时机，鼓励患者树立信心，坚持锻炼。（2）饮食指导（3）日常生活指导：改变不良的生活方式，适当活动 改变体位时宜缓慢，转头不宜过猛过急 注意保暖，防止感冒。（4）预防复发：遵医嘱正确服用药物。定期门诊检查，动态了解血糖、血压、血脂等变化。当出现头痛、头晕、肢体乏力、言语不清或进食呛咳、发热等，及时就诊。第27页/共29页第28页/共29页
