师生返校排查情况登记表姓 名联系方式 （电话、QQ）身份证号假期居住地址14天内是否接触过疑似或确诊人员14天内自己及家人身体健康状况是否良好承诺 签名本人郑重承诺：上述信息是我本人或代他人填写，本人对信息内容真实性和完整性负责，无隐瞒情况。因信息填报不实导致相关后果的，本人愿承担相应责任。 承 诺 人 签 名： 学生家长（法定监护人）签名： 年 月 日 注：返校前身体如出现发热、咳嗽、胸闷、腹泻、乏力等症状者需在“返校前14天自己及家人身体健康状况是否良好”栏进行附加说明。
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