1、120142014中国心衰指南解读中国心衰指南解读 干部病房干部病房 罗凤燕罗凤燕心力衰竭2心力衰竭的定义心力衰竭的定义心脏结构或功能的异常心脏结构或功能的异常,导致心室充导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难和乏力合征，主要表现为呼吸困难和乏力（活动耐力的下降）、液体潴留（肺（活动耐力的下降）、液体潴留（肺淤血及外周水肿）淤血及外周水肿）心力衰竭3病因病因o 心肌受损心肌受损 缺血性心肌损害 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍o 心脏负荷过度心脏负荷过度容量负荷压力负荷 冠心病、心梗 病毒性心肌炎、原发性扩张型心肌病 糖尿病心肌病、甲亢或
2、甲减瓣膜关闭不全、室缺、房缺、动脉导管未闭、甲亢、贫血 瓣膜狭窄、高血压、肺动脉高压种类种类常见病常见病心力衰竭4诱因诱因o 感染感染o 劳累，激动劳累，激动o 心律失常心律失常o 血容量增加血容量增加o 电解质紊乱电解质紊乱 酸碱失衡酸碱失衡o 治疗不当治疗不当o 老龄老龄o 原有心脏病加原有心脏病加重，合并其他重，合并其他疾病疾病病原毒素直接损伤心肌；发热耗能加重心脏负荷耗能加重心脏负荷耗氧；舒缩协调紊乱前负荷增加；影响兴奋-收缩偶联洋地黄、阻滞剂、利尿剂等使用不当；输液过快老龄心肌细胞坏死、凋亡增多冠心病发生心梗，合并甲亢，肺梗等种类种类机制机制心力衰竭5心力衰竭的分类心力衰竭的分类-经
3、典的经典的o 按发生时间、速度、严重程度 急性心衰、慢性心衰（稳定性心衰）急性心衰、慢性心衰（稳定性心衰）o 按心脏收缩/舒张功能障碍状态 收缩功能障碍收缩功能障碍 舒张功能障碍舒张功能障碍o 按心功能不全的严重程度-NYHAo 按心功能障碍的发展过程-ACC/AHA心力衰竭6心力衰竭的分类心力衰竭的分类-2014-2014指南指南o与与LVLV射血分数相关射血分数相关-HF-REF:EFA2运动耐力降低舒张期奔马律意识模糊（尤其是老年人）呼吸及心率快、紫绀等心力衰竭22右心衰症状和体征-体循环淤血劳累性呼吸困难颈静脉充盈、肝颈静脉反流征阳性肝脏肿大P2A2基础心脏病体征三尖瓣关闭不全杂音心力
4、衰竭23慢性心衰的临床评估慢性心衰的临床评估o 临床状况评估-判断心脏病性状及程度（病史、症状、体征及辅助检查）-判断心衰程度（NYHA、6min步行试验）-判断液体潴留及程度（体重、水肿、肝脏、颈静脉）-其他生理功能评估（有创血流动力学、心脏不同步）o 心衰治疗评估-治疗效果评估（NYHA、6min步行试验、超声心动图、BNP、生活质量评估-QOL评分）-疾病进展评估（症状恶化-NYHA加重、药物剂量加大、增加新药物、因心衰或其他原因住院、死亡）-预后的评定（BNP、LVEF、NYHA、低钠、QRS增宽、肾功能不全、慢性低血压、静息心动过速等）24心力衰竭25慢性慢性HF-REFHF-REF
5、治疗治疗o 一般治疗-消除诱因、心电监测（血压、脉搏、指脉氧）、体重-调节生活方式（限钠、限水、营养、饮食、休息及适度运动）-心理及精神治疗、氧疗（适用于急性心衰患者，对慢性无指征）o 病因治疗（冠心病、高血压、糖尿病、瓣膜关闭不全、狭窄等）o 药物治疗o 非药物治疗（CRT、ICD、心脏移植）治疗目的：防止和延缓心衰的发生；缓解临床心衰患者症状，治疗目的：防止和延缓心衰的发生；缓解临床心衰患者症状，改善长期预后和降低死亡率改善长期预后和降低死亡率心力衰竭NYHA II-IVNYHA II-IV级慢性心衰明确适用药物级慢性心衰明确适用药物26心力衰竭2014年新指南修改o HF-REF、HF-
6、PEF提出o BNP或NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果o 推荐药物增加：伊伐布雷定（If抑制剂）o“金三角”：ACEI、受体阻滞剂、醛固酮受体抑制剂o ACEI和受体阻滞剂开始应用的时间-轻中度水肿，与利尿剂合用o 醛固酮受体抑制剂适用范围扩大、早期使用o 客观的介绍中药的治疗（但疗效仍不肯定，有待研究）o 适用人群扩大至级患者o 强调患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性27心力衰竭 慢性慢性HF-REFHF-REF药物治疗流程药物治疗流程28心力衰竭有争议、疗效不肯定的药物有争议、疗效不肯定的药物o 血管扩张剂-硝酸酯类、受体阻滞剂o 中药治疗o n一3多不饱和脂肪酸(n一
7、3 PUFA)o 能量代谢药物-曲美他嗪、左卡尼丁、辅酶Q10o 肾素抑制剂阿利吉仑o 他汀类药物o 钙通道阻滞剂o 抗凝和抗血小板聚集药o 噻唑烷二酮类、非甾体类抗炎药和环氧化酶-2抑制剂29心力衰竭慢性HF-REF非药物治疗30心力衰竭2014年新指南修改o HF-REF、HF-PEF提出o BNP或NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果o 推荐药物增加：伊伐布雷定（If抑制剂）o“金三角”：ACEI、受体阻滞剂、醛固酮受体抑制剂o ACEI和受体阻滞剂开始应用的时间-轻中度水肿，与利尿剂合用o 醛固酮受体抑制剂适用范围扩大、早期使用o 客观的介绍中药的治疗（但疗效仍不肯定，有待研
8、究）o 适用人群扩大至级患者o 强调患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性31心力衰竭 慢性HF-PEF诊断标准o 典型心衰症状和体征；o 心脏（主要是左室）不大，LVEF45%；有心脏结构性改变（如左室肥厚、左房增大）和/或舒张功能障碍；o 超声心动图检查无心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型(浸润性)心肌病等|o 其他考虑因素：符合流行病学特征老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、房颤；BNP/NTproBNP 轻中度升高，或至少在灰区值之间32心力衰竭慢性慢性HF-PEFHF-PEF治疗治疗主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗o 积极控制血压：130/80mmHg(类，A 级)，优选 受体阻滞剂、ACEI 或 ARBo 应用利尿剂：消除液体潴留和水肿（类，C 级）o 治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤心室率（类，C级）33心力衰竭老年慢性心衰特点老年慢性心衰特点o 病因：冠心病、高血压、肺心病、瓣膜退行变o 用量偏小o ACEI/ARB类药物及受体阻滞剂使用比例少-禁忌症多，老年人易血压偏低、肾功能障碍、高钾、心脏传导差，易发生病窦及房室传导阻滞34心力衰竭
